1、附件3：2017年德江縣民族中醫院運行病歷質量檢查標準科室： 患者姓名： 床號： 住院號： 管床醫生： 質控者： 日期： 項 目檢 查 要 點分值檢查標準1、病歷基本內容（20）1.1入院記錄131.1.1、入院記錄由經治醫師在患者入院24小時內完成；否決未及時完成為否決病歷1.1.2、患者十一項個人信息書寫完整、正確；11、書寫不完整,每項扣0.5分;2、書寫不正確，每項扣0.5分1.1.3、主訴：是患者入院的主要癥狀（體征），持續時間或本次入院目的1描述不正確扣1分1.1.4、現病史必須與主訴相符，能反映本次疾病起始演變、診療過程及目前情況（能反映主要疾病的特點），包括發病情況、主要癥狀特

2、點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病以來診治經過及結果、發病以來一般情況；有可供鑒別診斷的陰性和陽性體征； 入院癥見記錄主要癥狀體征及飲食、二便、精神，不必要記錄舌脈象41、 未與主訴一致扣1分；2、 描述不準確，未反應疾病特點扣1分；3、 無可供鑒別的體征扣1分；4、 入院癥見描述過于累贅扣1分1.1.5、既往史內容齊全（傳染病史、預防接種史、藥食物過敏史、手術外傷史、輸血史等），描述的格式要正確、內容要齊全； 對既往疾病要描述其診治、用藥及其轉歸11、 描寫不準確、齊全扣0.5分；2、 既往疾病描述內容不準確、齊全扣0.5分1.1.6、個人史、婚育史，女性的月經史，家族史齊全；描述的格式要正

3、確、內容要齊全。中醫望聞切診內容準確，望診為四診之一,是醫生運用自己的視覺對患者的精神、面色、形體、動態以及舌象、排泄物等進行觀察的一種診斷方法；11、描寫不準確扣0.5分2、內容不齊全扣0.5分/項；1.1.7、體格檢查項目書寫規范，無缺陷； 重要系統體格檢查無遺漏11、 書寫不規范扣0.5分；2、 遺漏重要系統體格檢查扣0.5分1.1.8、手術病歷有專科情況； 專科情況描述準確、齊全11、無專科情況扣1分2、專科情況描述不準確、齊全扣0.5分1.1.9、有實驗室及器械檢查欄目，內容記錄準確；11、 無實驗室及器械檢查欄目，扣1分；2、 內容不準確，扣0.5分1.1.10初步診斷疾病名稱規范

4、，主次排列有序，主要診斷符合ICD編碼基本原則；初步診斷包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷正確，要求規范、準確、完整，第一診斷必須與主訴一致。 11、 疾病名稱不規范扣0.5分；2、主次排列紊亂扣0.5分；3、中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷不正確扣0.5分；4、第一診斷未與主訴一致扣0.5分。 1.1.11有入院記錄書寫醫師簽名；上級醫師應在72小時內完成修改及簽名；11、 未及時簽名扣0.5分；2、 上級醫師未及時完成修改及簽名扣0.5分1.2首次病程記錄71.2.1、首次病程記錄有主管或值班醫師在患者入院后8小時內完成； 上級醫師應在72小時內完成修改及簽名；否決未

5、及時完成為否決病歷1.2.2首次病程記錄中病史特點要充分、簡明扼要1記錄無相關內容扣1分1.2.3首次病程記錄中辨病辯證依據、西醫診斷依據、中西醫鑒別診斷記錄要全面、重點突出、依據充分;西醫診斷依據主要有主訴、陽性體征及陽性輔助檢查結果和與疾病有關的既往史即可31、 辨病辨證不對扣0.5分；2、 西醫診斷依據不充分扣0.5分；3、 中西醫鑒別診斷無扣1分1.2.4首次病程記錄中初步診斷規范、準確、完整，中醫診斷包括疾病診斷與癥候診斷，西醫診斷應按疾病主次依次書寫11、 中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷不正確扣0.5分；2、西醫診斷主次排列紊亂扣0.5分；1.2.5首次病程記錄中診療計劃與醫囑要一

6、致，體現檢查項目的目的、非常規處置（如心電監護、留置胃管、面罩吸氧等）、中醫治法、具體方藥名稱、西藥診療功效、具體調護及注意事項等。21、 診療計劃與醫囑不一致，扣0.5分/項；2、無中醫特色診療扣1分2、三級查房（24）2.1一級查房記錄152.1.1、按規定書寫病程記錄（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情穩定至少1次/3天，入院與手術后應連續三天1次/天）；病情危重不能缺病程記錄、病情平穩不能缺2次及2次以上病程記錄否決1、 病情危重缺病程記錄為否決病歷；2、 病情平穩缺1次扣0.5分；3、 缺2次及2次以上為否決病歷2.1.2、患者病情演變情況原因分析，處理措施及效果；應反映四診

7、情況及治法、方藥變化及其變化21、 病情演變未作原因分析，處理措施及效果，扣0.5分；2、 未反映四診情況及治法、方藥變化及其變化扣0.5分2.1.3、重要的實驗室及器械檢查結果及臨床意義；前后對比變化及其分析等。1重要的實驗室及器械檢查結果未做記錄及分析處理扣1分2.1.4、上級醫師查房意見與實施措施；11、 上級醫師查房為首次的復制與粘貼扣1分；2、 無中醫辨病辨證依據扣0.5分；3、 無方解扣0.5分2.1.5、醫囑更改及理由；1未記錄醫囑更改及理由扣1分2.1.7、使用二/三線抗菌藥品的指征/理由/依據，有記錄（依據：抗菌藥物使用原則）；使用精麻藥品要作記錄及分析31、 使用二/三線抗

8、菌藥品無充分理由扣1分；2、 未做記錄扣1分；3、 使用精麻藥品未做記錄及分析扣1分2.1.8、使用細胞毒化、靜脈內高營養的指征，有記錄；11、 無指征使用扣0.5分；2、 未做記錄扣0.5分2.1.9、專科特殊用藥的指征，有記錄；11、無指征使用扣0.5分；2、未做記錄扣0.5分2.1.10、記錄會診目的，會診醫師意見及執行情況；11、 有他科情況未作會診扣0.5分；2、 未書寫會診記錄扣0.5分；3、 未執行會診意見扣0.5分；4、 會診記錄書寫潦草不能辨認扣0.5分2.1.11、有創診療操作（如各類穿刺）當天應有記錄11、 無記錄扣0.5分；2、 書寫有缺陷扣0.5分2.1.12、輸血或

9、使用血制品應記錄輸血指征；11、 無明顯輸血指征扣0.5分；2、 未書寫輸血記錄扣0.5分；3、 輸血記錄書寫有缺陷扣0.5分；4、 無輸血后評價扣0.5分2.1.13向患者及近親屬告知診療方面的重要事項，如診療（手術）方案變更，藥物可產生不良反應等；11、 未作相關記錄扣0.5分2、 記錄不完善扣0.5分2.2二級查房記錄52.2.1、上級醫師首次查房時間：主治醫師應在患者入院后48小時內完成；如危重搶救病人應在24小時內完成； 否決未及時書寫為否決病歷2.2.2、首次查房記錄應對病歷記錄內容進行補充及完善（診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等）,有中醫內容及方解；21、 為首次的復制和粘貼

10、扣0.5分；2、 無實質指導作用扣0.5分；3、 無中醫內容及方解扣0.5分；4、 中醫辨病辨證分析與首次相同扣2分2.2.3、病危患者主治醫師查房記錄不少于1次/天；1少1次扣0.5分2.2.4、查房記錄應包括：（1）患者病情演變情況；（2） 原因分析；（3） 診療方案/處理措施，查房內容能體現補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析、診療意見及注意事項等；（4） 有查房醫師簽名；2每缺一項扣0.5分2.3三級查房記錄42.3.1、科主任或副主任以上醫師查房記錄在患者入院后72小時內完成；否決未及時書寫為否決病歷2.3.2、查房記錄應有對病情和理法方藥的分析及診療的意見；21

11、、為首次的復制和粘貼扣0.5分；2、無實質指導作用扣0.5分；3、無中醫內容扣0.5分2.3.3、對所采取的重要診療措施及效果的評價；1未記錄扣0.5分2.3.4、對重要醫囑更改及理由；1未記錄扣0.5分3、圍手術（含介入）期管理（16）3.1術前小結83.1.1、每例手術前應有術前小結、上級醫師查房記錄、病情評估表，術前小結包括：否決無相關記錄為否決病歷 A.對病情有重點簡述(癥狀、體征、輔助診斷信息),包括全身情況/重要臟器功能的評估；0.5缺項扣0.5分 B.術前診斷；0.5缺項扣0.5分D.手術適應癥/指征； 0.5缺項扣0.5分F.擬實施手術名稱/麻醉； 麻醉方式與麻醉記錄單上的麻醉

12、方式一致0.51、缺項扣0.5分；2、麻醉方式與麻醉記錄單上的麻醉方式不一致扣0.5分H.常規手術應于術前24小時完成知情同意書的簽字工作; 0.5缺項扣0.5分I. 有手術者簽字; 0.5缺項扣0.5分J.大型及高危手術與新手術等應有科主任查房記錄與簽字; 0.5缺項扣0.5分K.在手術醫囑下達之當日(急診為手術實施前)完成;否決未完成為否決病歷3.1.2、2級以上手術有術前討論記錄有手術者參加的術前討論，包括：否決未完成為否決病歷A.由副主任以上醫師或科主任主持下的討論; 0.5缺項扣0.5分B.術前診斷; C.全身情況/重要臟器功能的評估; 0.5缺項扣0.5分D.手術適應癥/指征; 0

13、.5缺項扣0.5分E.對可能出現的并發癥及意外情況的對策; 0.5缺項扣0.5分F.擬實施手術名稱/麻醉; 0.5缺項扣0.5分G. 在手術醫囑下達前完成;0.5缺項扣0.5分3.2術后(8)3.2.1、手術記錄：手術者應在術后24小時內完成；在個別情況時可由一助書寫，但需有手術者簽名認可；包括：否決未完成為否決病歷 A.手術前的診斷；0.5缺項扣0.5分B.手術過程, 術中所見及處理情況；0.5 缺項扣0.5分C.手術醫師及助手姓名；0.5 缺項扣0.5分E.標本去向, 引流管設置, 出血量, 器械與紗布清點情況等；0.5缺項扣0.5分F.手術中病人的生理狀態及對麻醉效果評價；0.5缺項扣0

14、.5分3.2.2、術后首次病程記錄應在手術后及時完成，包括：否決未完成為否決病歷 A.手術時間、術后診斷、麻醉方式、手術方式、術中出血情況；0.51、 缺項扣0.5分；2、 麻醉方式與麻醉記錄單上的麻醉方式不一致扣0.5分B.術后處理措施; 0.5 缺項扣0.5分；C.術后情況以及術后應當特別注意觀察的事項等; 0.5缺項扣0.5分3.2.3、麻醉后隨訪應有記錄；否決未完成為否決病歷3.2.4出院前有圍手術期安全評價指標單否決未完成為否決病歷4、知情 同意（11）4.1、特殊檢查、特殊治療前須簽署知情同意書，知情同意書須有患者或家屬及醫師簽名，在醫囑下達后完成；入院知情告知書；病危患者應有病情

15、告知書。否決未完成為否決病歷A.手術; 2未簽訂手術知情同意書扣2分B.麻醉; 2未簽訂麻醉知情同意書扣2分D.有創診療操作; 1未簽訂知情同意書扣1分E.呼吸機、血液凈化; 1未簽訂知情同意書扣1分F.自費藥品及器材; 輸血或使用血制品; 1未簽訂知情同意書扣1分G.轉院; 1未簽訂知情同意書扣1分H. 高額醫技術檢查; 1未簽訂知情同意書扣1分I.各類腔鏡檢查; 1未簽訂知情同意書扣1分5、其他記錄95.1、轉出科醫師在患者轉出科前書寫完成；1未完成扣1分 5.2、轉入記錄于轉入后24小時內完成；1未完成扣1分 5.3、階段小結每月書寫一次 1未完成扣1分5.4、已輸血病例中應有輸血前常規

16、檢查報告單；否決無檢查報告單為否決病歷5.5、輸血或使用血液制品當天病程記錄中應有記錄，內容包括輸血指征及有無輸血反應；有輸血后評價。2未書寫輸血記錄扣1分；未記錄輸血指征扣0.5分；未記錄有無輸血反應扣0.5分；未記錄輸血后評價扣1分5.6、輸血治療病例應有患者簽署意見并簽名的輸血同意書；否決未簽訂知情同意書否決5.7、搶救記錄應及時完成，需補記的內容應在搶救結束后6小時內完成；2未按時限完成扣2分5.8、搶救醫囑與搶救記錄應保持一致；否決不一致為否決病歷5.10、搶救記錄對采取搶救措施的具體內容、病情變化情況、實施時間及診療后的反應，包括藥物的具體用法、用量、給藥途徑、用藥時間、參加搶救人

17、員姓名及職稱進行記錄；2每缺1項扣0.5分6.1、病歷應用黑色打印，字體、段落一致。0.5字體、段落不一致扣0.5分6.2、修改時應注明修改日期并簽名；0.5未注明修改日期并簽名扣0.5分6.3、各種記錄應當有書寫醫師的親筆簽名并字跡清楚，同一醫師簽名不得出現幾種筆跡。1非親筆簽名扣1分6.4、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全，患者一般信息記錄準確無誤；0.5填寫不準確扣0.5分/處6.5、各類記錄均標有時間（年、月、日、時、分）；0.5未標注扣0.5分/處6.6、病歷書寫不應存在明顯的粘貼、復制；否決存在明顯的粘貼、復制為否決病歷病歷應及時打印（危重、重大手術病人病歷隨時打印，普通病人病歷滿頁后

18、打印）1未及時打印扣1分嚴格按照運行病歷排序，不得凌亂；0.5排序凌亂扣1分不得偽造病歷資料丙級偽造病歷資料為否決病歷病歷中不能出現錯別字0.5錯別字0.5分/字7、病歷記錄的一致性（10）7.1、醫療記錄與護理記錄內容一致；否決不一致為否決病歷7.2、醫囑所開具的診療措施與病程記錄內容相一致；2.5與病程記錄內容不一致扣1分/處7.3、醫囑所開具的輔助檢查項目應與檢查報告單結果相一致；2.5與檢查報告單結果不一致扣1分/處7.4、病歷中轉抄的實驗室及器械檢查結果應與原報告單內容相一致；2.5與原報告單內容不一致扣1分/處7.5、病歷內容應客觀準確，不得自相矛盾；2.5有自相矛盾的地方扣1分/

19、處8、醫囑單及相關內容（3）8.1、每項醫囑應有明確的開具、或執行、或停止時間；1非正規開具、執行、或停止時間扣1分8.2、醫囑內容應當清楚、完整、規范，不允許有非醫囑內容；1非正規內容扣1分8.3、每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名；0.5未簽名扣0.5分9、輔助檢查報告單（2）9.1、實驗室及器械檢查報告單回報當日應張貼在病歷中；0.5未按時限張貼扣0.5分9.2、實驗室及器械檢查報告單粘貼整齊規范；0.5不規范扣0.5分10、麻醉文書書寫10.1要求：1、及時：麻醉術前小結要按時完成記錄； 麻醉中管理在麻醉中完成； 麻醉小結應在麻醉結束24小時內完成； 麻醉后應隨訪72小時，每次隨訪須立即記錄2、準確：記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側樣板，切勿自設“符號”。 3、完整：每一項目必須有內容或“/”、“未查”，不能有空格，4、一致