1、腹內(nèi)疝的病因診斷及預(yù)防         【關(guān)鍵詞】  腹內(nèi)疝的病因診斷及預(yù)防   腹內(nèi)疝，指腸管由原來(lái)位置通過(guò)正常或異常的孔道進(jìn)入另一腔隙，腹內(nèi)疝引起腸梗阻并不多見(jiàn)，約占腸梗阻的2%1。國(guó)內(nèi)近期文獻(xiàn)資料報(bào)道為1.87%7.47%24。文獻(xiàn)報(bào)道5嵌頓疝致腸梗阻病例中，腹內(nèi)疝所致者為5.17%。腹內(nèi)疝造成急性腸梗阻的術(shù)前診斷困難，且易造成嚴(yán)重后果，因此值得引起重視。   1  病因分類   腹內(nèi)疝并不多見(jiàn)，可分為先天性和后天性，發(fā)病率約占所

2、有腸梗阻的1%2%1，6，劉紹彬7等報(bào)告達(dá)4.1%。   1.1  先天性腹內(nèi)疝  一般具有典型的疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物等典型結(jié)構(gòu)。如先天性發(fā)育不良所致的小腸系膜裂孔、胃結(jié)腸系膜裂孔、闊韌帶裂孔、橫結(jié)腸系膜裂孔、閉孔裂孔等，均為先天性腹內(nèi)疝的發(fā)生基礎(chǔ)8。   1.2  后天性腹內(nèi)疝    2  臨床表現(xiàn)及診斷   腹內(nèi)疝的臨床表現(xiàn)不典型。任何腹內(nèi)疝都先引起單純性腸梗阻，進(jìn)一步發(fā)展引起絞窄性腸梗阻。腹痛為突發(fā)性，逐漸加重伴惡心、嘔吐、腹脹及便秘，腸鳴音亢進(jìn)，腹部局限性隆

3、起，觸及壓痛性包塊。出現(xiàn)腸絞窄，腸壞死，可有腹膜炎體征，腸鳴音消失，嘔吐血性液體及腹腔穿刺為血性液體，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。腹部X-Ray平片可見(jiàn)典型腸梗阻氣液平面，故往往先診斷為腸梗阻，術(shù)前明確為腹內(nèi)疝源性腸梗阻較為困難。近來(lái)有資料表明B超在腹內(nèi)疝所致腸梗阻的聲像圖表現(xiàn)以局限性或彌漫性腸管擴(kuò)張，局限性或彌漫性腹腔積液，梗阻部位腸管壁增厚，腸管返折擠壓為特征，腹內(nèi)疝的診斷優(yōu)于X-Ray3。腹部CT顯示小腸有團(tuán)簇狀或移位等改變也提示腹內(nèi)疝的可能10。然而，本病的診治關(guān)鍵在于是否能在腸壞死發(fā)生前做出診斷。對(duì)具有上述典型臨床表現(xiàn)起病的病人，尤其是腹痛劇烈難以忍受者，應(yīng)高度警惕本病。 &#

4、160; 3  誤診原因分析   腹內(nèi)疝主要表現(xiàn)為典型的急性腸梗阻，但無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診或擬診率078.3%,平均為27%2，4，11。文獻(xiàn)中有誤診為重癥胰腺炎、上消化道穿孔、急性闌尾炎、盆腔炎、胃痙攣、泌尿系結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)、腸道腫瘤的報(bào)道2，9。此外部分病例合并有其他病變，如合并腹股溝疝嵌頓者12。腹內(nèi)疝容易誤診或術(shù)前不易確診的原因有以下幾個(gè)方面：(1) 本病臨床并不多見(jiàn)，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病警惕性不夠。(2) 本病無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，臨床作出急性腸梗阻的診斷容易，但腹內(nèi)疝的診斷無(wú)可靠依據(jù)。(3) 影像檢查無(wú)特征性表現(xiàn)。(4)&#

5、160;臨床作出腸梗阻的診斷后，若無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，往往予以保守治療，在觀察過(guò)程中對(duì)病情的變化觀察不夠細(xì)致，對(duì)患者體征變化或病情不緩解的原因未做仔細(xì)分析。鑒于此，腹內(nèi)疝的診治重點(diǎn)在于盡可能早地在腸壞死之前作出腸絞窄的診斷，有關(guān)絞窄性腸梗阻的診斷方法，文獻(xiàn)報(bào)道資料較多13。    4  減少誤診或增加擬診率   4.1  臨床資料的分析  劇烈的持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重在本病中多見(jiàn)，查體壓痛相對(duì)比較局限，固定，若觸及有壓痛及腹部包塊更有助于診斷，此外，腹部平片、B超、腹部CT均有助于診斷。   4.2&

6、#160; 病情變化的細(xì)致觀察  在保守治療病情觀察過(guò)程中，對(duì)患者病情的變化，癥狀、體征的出現(xiàn)與消失，應(yīng)作細(xì)致的分析，醫(yī)務(wù)人員的任何延誤都有可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果。   4.3  臨床工作者應(yīng)對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)  在急腹癥診治過(guò)程中能想到此病的存在。   4.4  許多文獻(xiàn)資料4,9，11中有提到  在腸絞窄、腸壞死病例中，腹腔穿刺可有血性腹水，陽(yáng)性率比較高，有助于診斷。            5 

7、; 治療方法   腹內(nèi)疝所引發(fā)的腸梗阻，一般為閉襻性腸梗阻，處理不及時(shí)極易發(fā)生腸管絞窄壞死，術(shù)前很少確診。早期診斷、早期手術(shù)是獲得治愈的關(guān)鍵14。術(shù)前準(zhǔn)備包括胃腸減壓和補(bǔ)充液體。手術(shù)方法視情況而定：（1） 先將疝入的腸管復(fù)位，可單純牽拉復(fù)位，必要時(shí)將疝環(huán)或裂孔予以擴(kuò)大，或?qū)⑶额D的腸襻先作穿刺抽吸減壓，以利復(fù)位。（2）如嵌頓的腸管已壞死則予以切除。（3） 消除引起疝的解剖因素，以防復(fù)發(fā)。消除各種病理性腔隙，洗凈腹腔炎性液體、膿液，清除壞死物質(zhì)，防止腹腔其他臟器和切口污染15。6  預(yù)防   先天性（典型疝）腹內(nèi)疝無(wú)法預(yù)防，但手術(shù)造成的非典型疝有部分是可以預(yù)防，如胃大部切除畢II式吻合，膽腸R