1、綿陽開元醫院2018年內科醫療質量與安全管理工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。全科醫護人員要加強學習，深刻領會醫療事故處理條例精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育， 提高全員質量管理意識， 牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。二、強化風險管理，提高風險意識。要逐步強化科室的風險管理，通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心， 促進科室采取有效措施加強管理， 防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，在保障病人安全的同時加強自我

2、保護。三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室質量與安全管理的監督作用。完善科室質量與安全管理小組體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，做到有效持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與科室發展相適應和配套。組織要定期召開科室醫療質量安全管理會議，將質量與安全納入會議主要議程。四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診負責制、三級查房制度、疑難

3、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在科室管理的核心。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。加強醫護人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。六、重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄， 有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依

4、據。同時醫學模式的改變， 對醫療文件的書寫內容提出了新的要求， 加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的簽訂實際上是雙向性的， 一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險， 做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險， 但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒， 正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權，保密患

5、者隱私權。八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。科室應加強對開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。九、進一步加強科室醫療質量控制與管理措施醫療質量管理是科室管理的核心，為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫療技術水平，管理水平，不斷發展。1、加強科室醫療質量管理控制。（ 1）管理制度：在醫院醫療質量與安全管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性

6、檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每季度至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、 存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（ 2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、 技術項目等制定有針對性的防范、 處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，

7、發現問題及時處理并加以改進。2、環節質量實時檢查控制管理辦法。環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下；（一）控制方式（ 1）、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。（ 2）、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。（ 3）、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。（二）檢查手段（ 1）、病歷檢查 : 每月組織質控小組， 對全科運行病歷書寫情況進行督導、 檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。（ 2）、邏輯功能檢

8、查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。3、實施全程醫療質量管理與持續改進（ 1）、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理； 認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度； 切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。（ 2）、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。切

9、實加強醫療技術規范管理。完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。 嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、 設備與設施， 實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。 新開展的醫療技術， 必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。十、明確科室醫療質量與安全主要工作指標，努力完成1 、病床使用率 92%2 、平均住院日 14 天3 、進院三

10、日確診率 90%4 、進出院診斷符合率95%5 、住院危重病人搶救成功率85%6 、三基考核合格率 100%（75/100 分）7 、手術前后診斷符合率 90%8 、臨床與病理診斷符合率 90%9 、門診病歷書寫合格率 90%（90/100 分分以上）10 、甲級病案率 90%，無丙級病歷11 、醫療設備、儀器完好率 100%12 、急救儀器、藥物完好率 100%13 、抗菌素使用范圍 <40%，DDD<40%,抗菌素限制使用率 <50%十一、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，按照醫院制定的考評標準，每個月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。每個月檢查重點安排以下：1 月份：醫患溝通制度落實情況檢查。2 月份：查對制度，及醫囑執行情況檢查。3 月份：對住院 >30 天的患者，做大查房重點，核對有沒有評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節及措施進行核對，落實各項改進措施。4 月份：三級查房制度落實情況檢查。5 月份：特殊檢查、特殊治療的合理性，申報及實施流程，6 月份：疑難病歷、死亡病歷討論制度落實情況的檢查。7 月份：病程記錄方面：包括病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵： 重點檢查鑒別診斷、 診療計劃的內容。8 月份：“危急值”