1、附件1:江西省新農合定點醫療機構直補服務協議書（樣本）甲方:縣（市、區）農醫中心（局）乙方:醫院為進一步方便參合農民獲得補償，讓參合農民得到更多 的實惠，促進新農合制度健康持續發展。根據江西省新型 農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行） （或贛州市 市級新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法 （試行）（以 下簡稱管理辦法 ），經甲、乙雙方協定，簽訂本協議。第一條 甲方的權利和義務1、甲方及時向乙方通報新農合各項管理規定。2、甲方以多種有效方式告知參合農民乙方為本縣（市、 區）直補定點醫療機構、在乙方住院享受直補服務、補償標 準、直補應攜帶的材料以及乙方對參合農民所能提供的優惠 政策。3、甲方向

2、前來辦理轉診的參合農民介紹乙方的醫療服 務資源情況，引導和鼓勵參合農民選擇乙方就診，但不得違 背參合農民意愿強行指定就診（或轉診）醫療機構。4、根據管理辦法的規定，對乙方的醫療服務行為 進行監督，并將有關情況向乙方主管的衛生行政部門反映； 對乙方違反管理辦法的行為做出限期整改要求，直至解 除本協議。5、甲方及時審核乙方寄送的參合農民補償資料和相關 報表 , 在一個月內付清乙方墊付的合理補償款。6、甲方定期與乙方進行溝通，主動了解和聽取乙方對 新農合醫療服務管理工作的意見，采納乙方合理建議。7、甲方不得以任何名義或形式吸收乙方為其會員或其 它團體成員， 不得收取任何形式的會費、 管理費或要求贊助

3、。第二條 乙方的權利和義務1、建立和健全由院領導負責的新農合管理機構，制定直補工作實施方案、工作程序和制度，安排不少于2 人的直補專職工作人員（財務和醫務人員） ，配備參合農民報賬所 需的計算機、復印機等設備，逐步實現醫院管理系統與省新 農合網絡管理系統聯接，在辦理出院手續窗口附近設立有明 顯標識的直補窗口。對全院職工進行新農合基本政策的培 訓，掌握新農合的直補程序、補償標準等規定，主動向參合 農民宣傳。2、設臵新農合宣傳欄與公示欄，宣傳新農合管理規定， 公布醫療服務項目、收費標準。公布投訴、舉報電話號碼， 及時調查處理參合農民反映的問題。3、在參合農民入、住院期間，按照新農合管理有關規 定，

4、核對參合住院者新農合證、身份證、戶口本、轉診證明 等，對其參合身份進行確認與登記。4、實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開” ，嚴 格按照入出院標準，依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床 應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理用藥，合 理收費。嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、 處方書寫的真實性、規范性，出院帶藥嚴格執行處方管理 辦法的規定。嚴格執行檢驗、醫學影像檢查結果互認的規 定。5、嚴格執行基本用藥目錄和統籌基金不予支付和支付 部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍的規定，將目錄外 用藥比例控制在 15%以內，凡需使用超出基本用藥目錄范圍 的藥品，或擬選用自費的診療項目和

5、醫療服務設施，應履行向患者告知義務，征得患者或家屬同意并簽字后方可施行。6、出院時應為其提供詳實的住院發票、醫療費用清單 和出院小結等有關材料，收集、整理和填寫相關報賬資料和 報表。7、除參加商業保險以及直補補償材料不齊全外，對甲 方所在地的出院參合農民進行直補，補償金額準確地記錄在 新農合證上。免費向參合農民提供補償所需的相關材料 和參合農民住院費用補償結算清單 。8、定點醫療機構在每月頭 4 個工作日，將上月住院參 合農民補償材料直接寄送相關縣級新農合經辦機構審核，同 時向同級新農合經辦機構報寄月報表等。9、積極配合與支持同級新農合經辦機構組織的核查、 督查，提供各種原始醫療文書及相關資料

6、。10、要求甲方及時撥付上月合理墊付的補償款。第三條 違約責任1、乙方違反新農合規定而發生的不合理費用，甲方不 予支付，由乙方承擔。不合理費用主要包括：（ 1）乙方違反臨床診療技術規范 、抗菌藥物臨床 應用指導手冊和處方管理辦法等，以大處方、濫用藥、 亂檢查等形式，提供過度醫療服務而發生的醫療費用；（2）乙方違反醫療服務價格項目規范及相應的收 費標準，以私立項目收費、分解項目收費、超標準收費等形 式，違反醫療服務價格政策而發生的醫療費用；（3）乙方已經墊付的、不符合新農合補償政策規定的 醫療費用；（4）乙方其他違規的醫療費用。2、乙方未履行告知義務，使用目錄外藥品和診療項目 而發生的相關自付費

7、用，參合農民有權拒付。3、甲方查實乙方虛報費用或乙方工作人員串通參合農民騙取新農合基金的，除追回基金外，甲方有權單方面中止 協議，并報告、建議或提請相關部門追究有關責任人責任。第四條 爭議處理 本協議執行過程中如發生爭議，雙方協商解決。協商達 不成一致的，雙方均可以提出書面復核申請，由負責審定乙 方定點資格的衛生行政主管部門根據核實的情況和專家會 審意見裁定。第五條 有效期限及其它1、本協議有效期自XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日止（1年）。協議執行期間，國家法律、法規有調 整的，雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方 可終止協議；協議執行期間，乙方的服務地點、服務條件、 服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。2、 甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30 日 通知對方。 協議期滿前 2 個月內， 甲乙雙方可以續簽本協議。3、本協議未盡事宜，雙方可以換文形式