1、二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則核心條款職能分工及支撐材料第一章醫院功能任務1.1.2主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。1.1.2.1(1)CJ職能分工支撐材料主要承擔常見 病、多發病、 部分疑難病的 診療工作。可 提供24小時急 診診療服務（）。（醫務科負 責）1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設 備、技術梯隊與處置能力。院辦 醫務科 人力資源部1、相關設備名單、人員名 單（醫療、護理），醫院醫療機構診療許可 證、醫院年度診療 病種統計表、醫院設備清 單、醫院專業技術人員花 名冊和職稱結構統

2、計表 2、現場查看（急診科、預 防、保健、康復獨立設 置，科室設置文件）。 3、重癥醫學床位及占總床 位的比例（醫受件）。4、醫院提供24小時服務 的制度或規定、相關科室 排班表。5、科室設置情況（醫院執 業證副本）2.急診部門獨立設置，承擔本區域急危重癥的診療。急診科3.預防、保健、康復獨立設置。醫務科4.根據病源，與二級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥醫學床位數可占醫院總床位的 2%醫務科5.醫學影像可提供24小時急診診療服務。放射科、 B超室、 心電圖B符合“C”，并1、重癥醫學收治患者標準 （收入、轉出標準）及重 癥醫學收治患者疾病嚴重 程度評估表及統計表1.重癥醫學

3、床位占醫院總床位的3%醫務科2.且符合重癥評估標準的患者A 30%醫務科3.醫學影像（含CK超聲）可提供24小時急診診療服務。放射科、B 超室AJ符合，并同B1.重癥醫學科床位占醫院總床位A 5%醫務科、ICU2.且符合重癥評估標準的患者A 40%醫務科、ICU四、應急管理評審標準評審要點職能分工支撐材料1.4.3.2 (2)LCJ編制各類應急 預案。（）（醫務科負 責）1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不 同突發公共事件的標準操作程序。醫務科1、C1災害脆弱性分析資 料、相關專項應急頂呆和 應急流程；各專項應急預 案和操作流程，有流程 圖。2、醫院總應急預案，部門 應急預

4、案及其流程圖，C2 應對各類突發事件的總體 預案和部門應急措施（含 各部門的分工、職責）。3、節假日及夜間應急預案 （含應急人員名單、應急物資清單、應急聯系電話 等）2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在 應急狀態卜各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反 應行動的程序。二甲辦、各 職能科室3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資 源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。總務科、各 職能科室【B】符合"C ,并醫院應急預案手冊編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類 人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。二甲辦AJ符合"

5、B',并分析演練不足方面，及時 修訂預不，體現改進定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。二甲辦六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）評審標準評審要點職能分工支撐材料1.6.4根據政府才任制與醫院年度二旨令，接受城市二級醫院對口支援的醫院，達到一級醫院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責 :作計劃，有實施方案，專人負責。1.6.4.1(3)LCJCl資料：醫院院長目標責 任狀、醫院年度工作計劃 及受援實施方案，其中包 括“達標工作”的安排； C2、C3:對口支援工作方 案及相關工作記錄、總結 等。政府指令的受 援的二級醫 院，應講“達 標工作”任

6、務 作為院長目標 責任制與醫院 年度工作計 劃，有實施方 案，專人負 責。 （）（醫務科負 責）1、受援的一級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責 任制與醫院年度工作計劃，有實施具體的方案。院辦2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。人力資源部3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。相關職能部門【B】符合"C ,并1、年度醫療信息統計報表 及年度對比分析報告（常 見病、多發病、疑難、危 重病和急診急救病種、例 數）2:反映急診服務能力的資 料（輻射范圍、醫護人員 資質、排班情況）。用當年案例證實在以下一方面能有提升：醫務科（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重

7、 癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定 提升。醫務科（2）開展24小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣 域內醫療急救服務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有 一定提升。醫務科AJ符合" B',并A1資料：受援工作總結及 實現預定目標的相關案 例。A綴料：年度醫療信息統 計報表及年度對比分析報 告，重點查看嚴重外傷、 急性心肌梗死、急性腦卒1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。醫務科2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與 其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取

8、 得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。醫務科、護 理部、急診 科中等病種、例數、死亡率 等統計指標。三、急診綠色通道管理評審標準評審要點職能分工支撐材料2.3.4.2 (4)LCJ對急性創傷、 農藥中毒、急 診分娩、急性 心肌梗死、急 性腦卒中、急 性顱腦損傷、 高危妊娠孕產 婦等重點病種 的急診服務流 程與服務時限 有明文規定， 能落實到位。（） （醫務科負 責）1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急 性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重 點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，并且在技術、 設施方面提供支持。醫務科C1:急性創傷、農藥中 毒、急診分

9、娩、急性心肌 梗死、急性腦卒中、急性 顱腦損傷、高危妊娠孕產 婦與局危新生兒等重點病 種的急診服務流程與服務 時限規定。C2:急救綠色通道實施萬 案，急診服務體系中相關 部門（包括急診科、各專 業科室、各醫技檢查科 室、藥劑科以及掛號與收 費等）崗位說明書； C3各相關科室培訓材料。2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫 技檢查科室、藥械科以及掛號與收費等）責任明確，各司其 職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治。醫務科、急診 科、急救站及 相關科室3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。急診科、急救 站及相關科室【B】符合"C ,并1、在C制度中體現

10、；2、培訓記錄；3、監管記錄。B1詳見第七章質量指標與 服務時限；B2關鍵質量；指標與服務 時限培訓與教育B3醫務科督查記錄，持續 改進措施與記錄。1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服 務。醫務科2.有培訓與教育，措施落實到位。醫務科3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措 施。醫務科AJ符合" B',并120開通后救治病人情況 （急救站、急診科工作日 志、病人交接登記本）。危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。醫務科、急救站六、保障患者合法權益評審標準評審要點職能分工支撐材料2.6.1醫院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托人充分

11、了解其權利。2.6.1.1LCJ患者及其近親 屬、授權委托 人對病情、診 斷、醫療措施 和醫療風險等 具有知情選擇 的權禾。醫院 有相關制度保 證醫務人員履 行告知義務。（）（醫務 科負責）1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫務科、護理 部1、保障患者合法權益的相 關制度；2、各科對制度有學習記 錄，查病歷：各種談話記 錄、告知書、治療力某選 擇同意書、檢查手術同意 書等；3、現場提問知曉率。2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診 斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方 案。各臨床醫技科 室3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。各臨床醫技科 室【B】符合

12、"C ,并Bl查看知情風險告知執行 情況（病歷中體現告知內 容）；B2醫務科督查表，定期分 析、評價、總結；整改通 知、質量反饋單。1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理 解并在病歷中體現。醫務科2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進 措施。醫務科、護理 部AJ符合" B',并整改措施用于持續改進的 工作記錄（PDCA持續改進后成效。醫務科七、投訴管理評審標準評審要點職能分工支撐材料2.7.1貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或t旨定專門部門統一接受、處理患者和醫 務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.

13、1.1(6)LCJ貫徹落實醫 院投訴管理辦 法（試行），實行 “首訴負責 制”，設立或 指定專門部門 統一接受、處 理患者和醫務 人員投訴，及 時處理并答復 投訴人。（） （醫 務科負總責）1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴 電話等。院辦、醫療 部1、院長接待日制度，投訴 管理辦法，設立院長接待 室、意見箱，公開投訴電 話。2、醫院授權義件、投訴記 錄本。3 .C3資料：醫療安全教育 培訓及相關法律法規培訓 和考試資料、獎懲辦法與 記求；4 .C4、C5資料：醫院投訴 管理辦法（有處理時限要 求）、處理流程、投訴的 調查與處理資料。2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投

14、訴，并有登記記 錄。醫務科3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相 關法律法規培訓和考試，有獎罰措施。醫務科4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。醫務科5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。醫務科【B】符合"C ,并1、首訴負責制（院科兩 級）投訴協調處置機制， 可并入投訴管理制度； 2、B2現場查看：投訴接 付至水自次像設施。3、督導檢查記錄：投訴管 理部門定期對投訴案件的 分類及統計分析和總結， 制定的的改進措施和相關 部門的改進清單。1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明 確，有完善的投訴協調處置機制。醫務科2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴

15、接待室。醫務科3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，后改進 措施。醫務科AJ符合" B',并Al、2資料：每季召開投 訴事件的討論會的記錄、 投訴案件數量同比下降、 患者滿意度提升的 PDCAS 例。1.每季召卅-次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任 均應參加通報會。醫務科2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。醫務科第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點職能分工支撐材料3.1.2在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患 者實施正確的操作。3.1.2.1LCJ在診療活動

16、中，嚴格執行 “查對制 度”，至少同 時使用姓名、 年齡兩項等工 程核對患者身 份，確保對正 確的患者實施 正確的操作。（） （護理部負 責）1.有標本米集、給藥、輸血或血制品、米集供臨床檢驗及病理 標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制 度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托 人陳述患者姓名。護理部Cl資料：患者身份確認制 度、查對制度，查對程 序；有培訓1、學習資料。C2現場查看：相關人員對 患者身份確認制度、核對 程序的執行情況；C3:醫護人員對上述制度 和流程的知曉情況；（各 科室有培訓，現場提問能 知曉。）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年

17、齡、出生 年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別 的唯一依據）。護理部 臨床各科室3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。臨床各科室【B】符合"C ,并在查對制度中體現，現場 查看。有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地,步都必 須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。護理部AJ符合" B',并A1科室內部有質量控制記 錄本、對存在問題有記 錄、分析、改進措施； A2職能部門督查記錄、總 結、改進防范措施、相關 部門的改進PDCA1.各科室對本科執行查對制度有監管。護理部2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進 措施。護

18、理部二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤評審標準評審要點職能分工支撐材料3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1(8)LCJ有手術安全核 查與手術風險 評估制度與流 程。（）（質控科負 責）1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫務科1、手術安全核查與手 術風險評估制度與流程（流程圖）；2、手術安全核查表與 手術風險評估表（手 術風險評估首先要在術 前討論，術前小結等病 歷中體現，然后切開皮 膚前再評估并填寫風險 評估表）3、手術院感風險評估 表。2.實施“二步安全核查”，并正確記錄：醫務科1 各手術科室 2、3、4（1）第一步：麻醉

19、實施前：二方按手術安全核查表依次核對患者身 份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部 位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建 立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內 植入物、影像學資料等內容。（2）第二步：手術開始前：二方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品 準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：二方共同核查患者身份（姓名、性 別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物， 確認手術標本，檢查皮膚完

20、整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向 等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。院感科、各 手術科至4.手術安全核查工程填寫完整。質控科、手術科室【B】符合"C ,并1、手術室外核查制度（或在 C 中體現）2、手術室外手術 /操作 核查表，病歷資料，現 場查看。1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的 內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病 人。質控科、各 臨床科室2.手術核查手術風險評估執行率A 95%質控科AJ符合" B',并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，后改進措 施。質控科A資料：職能部門對手術 安全核

21、查與手術風險評估 的督查記錄，總結、反 饋、改進措施、效果的 PDCA四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求評審標準評審要點職能分工支撐材料3.4.2醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。3.4.2.1LCJ醫護人員在臨 床診療活動中 應嚴格遵循手 衛生相關要 求。（）（院感科負 責）1.對員工提供手衛生培訓。院感科C1手衛生培訓計劃、培訓 資料、考核資料、評價資 料；C2洗手、衛生手消毒、外 科手消毒操作規程、各科 室在洗手區域張貼有手衛 生的宣教、圖示；C3手術科室等重點科室醫 務人員外科洗手止確率考 核資料；2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程 等）

22、的宣教、圖示。院感科3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率 100%院感科、手 術科室【B】符合“C ,并1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改 進措施。院感科B1、2職能部門督查表， 定期分析、評價、總結的 PDCA制定的改進防范措 施、下達的整改通知、整 改反饋函、抽查手衛生依 從性監測，洗手止確率 90%。2.洗手止確率A 90%院感科、AJ符合" B',并A同B,且抽查醫務人員洗 手正確率方95%。不斷提高洗手正確率，洗手正確率A 95%院感科六、臨床“危急值”報告制度評審標準評審要點職能分工支撐材料3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1(

23、10)LCJ嚴格執行“危 急值”報告制 度與流程。（）（質控科負 責）1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”工程及內容，能夠 有效識別和確認“危急值”。醫務科、各 醫技科室1、危急值報告制度與流 程，院、科培訓資料。C2醫技部門危急值工程表 （檢驗、BS、放射、心電 圖、病理、內窺鏡室）， 醫護人員接狀“危急值” 后的識別、處置流程； C3醫、護、技人員對Cl、 2的知曉和執行情況（含科 室人員培培訓記錄、危急 值登記本），“危急值” 接獲后的處置記錄體現在 病歷中。2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信 息、危急值內容、和才艮告者的信息，按流程復核確認無誤后， 及時向經治或

24、值班醫師報告，并做好記錄。質控科、各 臨床科室3.醫師接獲危急值才跆后應及時追蹤、處置并記錄。質控科【B】符合"C ,并信息系統能自動識別、提 示“危急值”。信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及 時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。網絡信息科AJ符合" B',并“危急值”報告、處置實 現網絡監控，確保及時 性。有網絡監控功能，保障危急值跆、處置及時、有效。網絡信息科九、妥善處理醫療安全（不良）事件評審標準評審要點職能分工支撐材料3.9.1有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流 程，并讓醫務人員充分知曉。3.

25、9.1.1(11)CJ有主動報告醫 療安全（不 良）事件的制 度與工作流1.有醫療安全（不良）事件的才給制度與流程，多種途經便于 醫務人員報告。醫務科、護理 部C1不良事件報告制度與報 告流程C2教育和培訓記錄（含通 知、簽到、課件）C3不良事件上報登記記錄2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。醫務科、護理 部程。（）（醫務科、護 理部負總責）3.每白張開放床位年報告A 10件。醫務科、護理 部【B】符合"C ,并1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件， 采取防范措施。醫務科、護理 部B1、2、3在醫療安全（不 良）事件報告管理制度與 流程中體現，明確醫療安

26、全（不良）事件上報的歸 口部門，有收集、核查、 登記、分析、上報資料， 并制定整改和防范措施（PDCA。B4訪談：抽查醫護人員不 良事件報告制度的知曉情 況并評估。2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。醫務科、護理 部3.每白張開放床位年報告A 15件。醫務科、護理 部4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率A 95%醫務科、護理 部AJ符合" B',并1 、 信息平臺； 2、不良事件上報登記； 3、相關部門督導改進記 錄。1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。網絡信息科2.每白張開放床位年報告A 20件。醫務科、護理 部3.改進安全（不良）事件報告

27、系統的敏感性，有效降低漏報 率。醫務科、護理 部3.9.2有激勵措施，鼓勵醫務人員通過“醫療安全（不良）事件報告系統”開展網上報告工作。3.9.2.1(12)CJ有激勵措施鼓 勵醫務人員參 加“醫療安全（不良）事件 報告系統”網 上自愿報告活 動。（）1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行 非懲罰制度。醫務科、護 理部1、見醫療安全（不良）事 件報告管理制度，不良事 件告在醫院的歸口管理 及上報情況；2、重大醫療過失行為和醫 療事故報告制度。2.嚴格執行衛生部醫療質量安全事件報告暫行規定的規 定。醫務科B符合“C ,并非懲罰制度的落實情況及 院內網絡直報系統。激勵措施有效使用

28、醫院內醫療安全（不良）事件直報系統。網絡信息（醫務科負 責）科、醫務科AJ符合" B',并網絡系統支持醫院內醫療安全（不良）事件直報系統與衛生部“醫療安全 （不良）事件報告系統”建立網絡對接。網絡信息科第四章醫療質量安全管理與持續改進二、醫療技術管理評審標準評審要點職能分工支撐材料4.3.5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力 評價與“再授權”機制。4.3.5.1(13)CJ對實施手術、 麻醉、介入、 腔鏡診療等有 創技術操作的 衛生技術人員 的授權制度。（） （醫 務科負責）1.有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等

29、有創技術操作的衛生 技術人員實行授權的管理制度與審批程序。醫務科、人 力資源部C1高風險診療操作的資格 許可授權制度、審批程 序。C2需要授權許可的高風險 診療技術工程的目錄、文 件。2.有需要授權許可的高風險診療技術工程的目錄。醫務科B符合“C”，并Bl高風險技術操作的監管 情況、定期更新授權工 程。B2培訓記錄本。1.職能部門履行監管職責，根據監管情況，定期更新授權工 程。醫務科、各 臨床科室2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中二例違反相關規定的行為。AJ符合，并醫療技術人員職責授權名 單、定期更新人員名單， 授權依據。有醫療技術工程操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。

30、醫務科、人 力資源部六、手術治療管理與持續改進4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4.6.2.2 (14)LCJ根據臨床診 斷、病情評估 的結果與術前 討論，制訂手 術治療計劃或 方案。（）（醫務科負 責）1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。各手術科至Cl、2、3:抽查手術患者病 歷,查閱手術治療計劃，包 括術前診斷、擬施行的手術 名稱、可能出現的問題與對 策、術前討論、術前準備等 記錄是否規范，是否符合圍 手術期醫療管理規定。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術 名稱、

31、可能出現的問題與對策等。各手術科至3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。各手術科至r Bi符合“c”，并職能部門對圍手術期病例質量 監管記錄，分析、反饋及整改 措施，相關部門的改進記錄。職能部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。；醫務科AJ符合" B',并提高患者病情評估與術前 討論執行率的PDCAt例。手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。醫務科4.6.8科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作 規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、

32、原因分 析、反饋、改進、控制體系。4.6.8.3(15)LCJ有“非計劃再 次手術”的監 測、原因分 析、反饋、整 改和控制體 系。（）（質控科負 責）1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。醫務科Cl非計劃再次手術管理制 度、流程；C2非計劃的上報流程、監 測指標；C3手術分級管埋制度再授 權中體現“非計劃再次手 術”；C4培訓記錄。2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要 指標。醫務科3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授 權的重要依據。醫務科4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。醫務科、護 理部1 B符合“C”，并非計劃再次手術監測記職能部門對“非計劃再

33、次手術”有監測、原因分析、反饋、整 改。質控科錄、分析、整改通知、臨 床科室整改措施及整改情 況反饋。AJ符合" B',并非計劃再次手術監測指標呈 下降趨勢且持續改進后成效 的PDCAt例。有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。質控科4.8.2有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”， 定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。4.8.2.1 (16)LCJ有重癥醫學科 工作制度、崗 位職責和技術 規范、操作規 程。重癥監護 患者入住、出 科符合指征， 實行“危重程 度評分”。（） （ICU

34、負責，醫務科監管）1.有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操 作規程。ICU、醫務科1、ICU規章制度、崗位職 責、和技術規范 2、有ICU收住院患者的范 圍、轉入和轉出標準及轉 出流程（流程圖） 3、重癥醫學科的患者疾病 嚴重程度評估表、病歷資 料。4、藥品及醫用耗材管理使 用范圍與流程 5、業務培訓記錄；6、現場提問。2.有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流 程。3.對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。5.有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。6.工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。B符合“C

35、,并B1醫療質量控制記錄本。B2醫務科督查表、整改通 知，科室整改措施及改進 反饋單。B3科室定期質量評價，質 量指標變化曲線。1.重癥監護患者入住、出科符合指征A 80%ICU、醫務科2.符合“危重程度評分”的重癥標準達 20%3.科室內有定期質量評價。AJ符合" B',并1、轉入轉出患者與標準的 符合率月統計表（含分1.重癥監護患者入住、出科符合指征A 90%ICU、醫務科2.符合“危重程度評分”的重癥標準達 30%析、評價、改進措施）； 科室醫療質量與安全月統 計表；疾病嚴重程度評估 統計表；2、職能部門監管記錄。3.職能部門履行監管職責。4.8.4嚴格執行導管相關血流

36、感染預防與控制技術指南（試行）、導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南 （試行）等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。4.8.4.1(17)CJ有醫院感染管 理相關規定， 對呼吸機相關 性肺炎、導管 所致血行性感 染、留置導尿 管所致泌尿系 感染有預防與 監控方案、質 量控制指標， 并能切實執 行。 （）（ICU負責，院 感科監管）1.醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。ICU、院感科C1有手衛生設施、七步洗 手圖、遵循手衛生規范； C2遵循危重病房消毒劑管 件的相關規定及院感檢測 記錄本；C3醫療廢物管

37、理的相關規 定、廢物交接登記本；C4有預防呼吸機相關肺 炎、耳管相關性血行感 染，留置導尿管相關性感 染等相關制度及措施；C5醫院抗菌藥物臨床應用 管理辦法及科室醫療質量 與安全月監測表，抗菌藥 物臨床使用相關規定、病 歷資料、專項檢查記錄。2.有消毒劑管理的相關規定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。ICU、院感科3.有醫療廢物管理相關規定及措施。ICU、院感科4.有預防呼吸機相關性肺炎、導管相關性血行感染、留置導尿 管相關性感染等相關制度及措施。ICU、院感科5.落實抗菌藥物臨床使用相關規定。ICU、醫務科、藥劑科B符合“C”，并科室自查記錄：對抗菌藥 物使用情況、醫院感染管 理定期分析、

38、評價及整改 措施及記錄。1.科室有對抗菌藥物使用情況、醫院感染管理定期分析、評價 及整改措施。ICU、院感科AJ符合，并Al相關職能科室督查表、 質量改進清單、整改通 知，科室整改措施及改進1.職能部門履行監管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。ICU、院感科2.通過運用監控指標比較與分析的結果，體現醫院感染控制的 改進成效。ICU、院感科清單。A2 ICU有對抗菌藥物使用 情況、醫院感染管理定期 分析、評價及整改措施及 記錄。十四、藥事和藥物使用管理與持續改進評審標準評審要點職能分工支撐材料4.14.5醫師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監督機制。4.14.

39、5.1 (18)LCJ抗菌藥物臨床 應用管理責任 制。()(醫務科、藥 劑科負責)1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：醫療部Cl醫院抗菌藥物臨床應用 管理辦法；抗菌藥物臨床 應用各管理小組：人員組 成、職責分工；全院及各 科室抗菌藥物質控指標； C2科室核心管理制度中明 確科室負責人為本科抗菌 藥物臨床應用管理第一責 任人；科室質量與安全管 理指標設定、控制、考 核。(1)將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重 要內容納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門 在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。(3)根據各臨床科室不同專業特點，設定抗

40、菌藥物應用控制 指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：各臨床科室(1)將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容， 并納入醫師能力評價。(2)設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。【B】符合“C”，并B1抗菌藥物臨床應用管理 工作制度和監督管理機 制；B2抗菌藥物臨床合理應用 責任狀。1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機 制。醫務科、藥劑 科12.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。醫療部、藥劑科AJ符合，并參與抗菌藥物臨床應用和 細菌耐藥監測網報告數 據，報送信息登記，可追 溯性機制。1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥

41、物臨床應用 和細菌耐藥監測的信息。醫療部、藥劑 科2.上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5.7(19)LCJ嚴格醫師抗菌 藥物處方權限 和藥師抗菌藥 物調劑資格管 理。（）（醫務科、藥 劑科負責）1.醫師抗菌藥物處方權限制度與程序。醫務科 藥劑科C1C2處方權管理制度，醫 囑管理制度，抗菌藥物臨 床應用管理辦法、抗菌藥 物分級管理制度；C3培訓1、考核資料。2.藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3.醫師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”，并B1抗菌藥物臨床應用培 訓、考核資料；B2抗菌藥物分線使用與分 級管理醫師處方權授權文 件；B3抗菌藥物分線使用與分 級管理約師處方

42、調配權授 權義件。1.醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理 培訓、考核工作有記錄。醫務科 藥劑科2.醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權 落實到每名醫師。3.藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每 名藥師。AJ符合，并監管部門檢查病歷及處方 等資料的監管記錄。隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單保持fA 95%醫務科、藥劑 科十六、病埋管理與持續改進評審標準評審要點職能分工支撐材料4.16.4及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.1LCJ(20)病理診斷應按 照相應的規 范，有復查制 度、科內會診 制度。（）（病理科負

43、責，醫務科監 管）1.有規范病理診斷的相關制度與流程。病理科C1病理診斷規范制度與流 程C2、3病理醫師閱片審 查、核對制度與流程C5上級醫師會診制度及記 錄C6病理報告遲發制度C6病理報告遲發登記表， 原因說明C7疑難病例制度復核及資 料C8病理臨床聯系溝通制度C9科內疑難病例會診制 度，會診記錄C10常規病理報告診斷準 確率統計表（質控分析評 價）。2.病理醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。病理科3.閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系 送檢醫師。病埋科4.閱片時必須全面，不要遺漏病笠。病理科5.有上級醫師會診制度，并有相應記錄。病理科16.因特殊原因遲發報告，

44、應向臨床醫師說明遲發的原因。病理科7.疑難病例，應由上級醫師復核，并簽署全名。病理科8.病埋醫師負責對出具的病埋診斷才艮告解釋說明。病理科9.有科內疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。病理科10.常規診斷報告準確率A 95%病理科【B】符合“C”，并B1每月對月中瘤標本的冰凍 和石蠟診斷準確率統計并 分析（質控分析評價）； B2常規報告診斷準確率統 計并分析（質控分析評 價）；B3主管部門監管資料。1.有完整資料證實上述制度得到有效執行。病理科.常規診斷報告準確率A 97%病理科3.主管職能部門對相關制度落實有監管，重點是腫瘤手術標本 的冰凍與石蠟診斷質量。質控科AJ符合，并Al常規報告診

45、斷準確統計 分析（質控分析評價）； A2監管結果分析改進資料 待兀舍。j.常規診斷報告準確率A 99%病理科2.根據監管結果分析，持續改進病埋診斷質量。病理科、質控 科十八、輸血管理與持續改進評審標準評審要點職能分工支撐材料4.18.5開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT （輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.1 (21)CJ有血液貯存質 量監測規范與 信息反饋的制 度。()(檢驗科負 責，醫務科、 院感科監管)1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。檢驗科Cl資料：血液貯存質量監 測與信息反饋的制度、血 液出入庫核

46、對領發登記制 度、登記記錄；C2資料：計算機管理設 施、血液存放環境分類存 放及標識，貯血冰箱溫度 監測記錄，定期消毒記 錄，定期細菌監測報告 單；C3資料：輸血器械“三 證”(企業法人營業執 照、醫療器材生產許可 證、醫療器材注冊證)查 驗記錄；C4、C5:醫療廢物管理制 度，血庫醫療廢物登記 本、血袋及一次性輸血耗 材集中回收登記，血袋保 存，銷毀管理制度及記 錄；一次性耗材無害化處 理記錄。(1)有計算機管理設施用于血液管理。(2)有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料 保存完整(電子文檔有安全備份)。2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。檢驗科(1)不同血型的全血、成分血

47、分型分層存放或在不同冰箱存 放，標識明顯。(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。一檢驗科4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。檢驗科5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。檢驗科【B】符合“C”，并自查記錄：輸血安全自查 記錄，發現存在問題能分 析評價，落實整改措施。科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時 整改。檢驗科AJ符合，并職能部門定期針對輸血制職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷 追蹤評價，后改

48、進成效。醫務科 院感科度和流程落實情況的督查 記錄、對問題與缺陷的調 查，整改措施，相關科室 改進清單或案例反映改進 成效。4.18.5.2 (22)CJ對血庫領出血 液進行檢查核 對。()(檢驗科、醫 務科、護理部 負責)按照規定的流程檢查從血庫領出血壓，做到準確無誤。檢驗科、護 理部C1輸血前檢查和核對制 度，輸血安全管理制度， 輸血查對制度，領血、發 血管理制度，臨床輸血過 程的質量管理監控流程； C2發血及領血登記記錄。(1)按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過 交叉配血實驗的血袋，并確認受血者是否正確。(2)血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，以及供血者 和受血者的血

49、型無誤。(3)血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否 有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核 對。檢驗科【B】符合“C”，并輸血安全自查記錄，存在 問題的分析評價及整改措 施。輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在 問題及時整改。檢驗科AJ符合，并職能部門定期針對輸血制 度和流程落實情況的督查 記錄、對問題與缺陷的整 改措施，相關科室改進清 單或案例反映改進成效的 PDCAt 例。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷 追蹤評價，后改進成效。醫務科4.18.5.5(23)CJ有輸血不良反

50、 應及其處理預 案，記錄及 時、規范。()(檢驗科、醫 務科、護理部 負責)1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。檢驗科1、輸血不良反應應急預案及流程：培訓記錄、流程； 見 預 案 ； 輸血不良反應報告記 錄、病歷資料； 見預案及病歷資料； 輸血不良反應識別及處 理流程，血庫調查輸血不 良反應工作記錄； 加做相關實驗標準及要 求；病歷資料 ； 見；現場查看 ； 職能部門會同血庫評價反 饋t己錄。2、不良反應調查記錄：輸 血不良反應記錄登記本。C3:識別輸血不良反應的 標準和應急措施； C4:相關人員本崗位履職 要求。(1)監測輸血的醫務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反 應癥狀。(2

51、)有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。(3)發生疑似輸血反應時醫務人員肩章可循，并應立即向輸 血科和患者的主管醫師才艮告。(4) 一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時(不包括風疹和 循環超負荷)，立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨 床及時處理患者的規范。(5)輸血科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定 是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：1)患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配 血的血。2)查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄 錯。3)肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。 如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4)用受血者發生輸血

52、反應后的標本做直接抗人球蛋白實驗。(6)實驗室應制定加做其他相關實驗的要求，以及做相關實 驗的標準。(7)輸血科主任負責1軍釋上述實驗結果并永久記錄到受血者 的臨床病歷中。(8)當輸血反應調查結果顯不存在血液成分管理不當等系統 問題時，輸血科主任應積極參與解決。(9)輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為 100%2.輸血科（血庫）應根據既定流程調查發生不良反應，有記 錄。檢驗科3.由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反 應的標準和應急措施的再培訓與教育。檢驗科4.相關人員知曉本崗位的

53、履職要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整 改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。檢驗科科室針對落實輸血相關制度 和流程的自查記錄，存在問 題的分析評價及整改措施。 職能部門開展輸血制度、流 程、預案的培訓、考核記錄AJ符合，并職能部門定期針對輸血制 度和流程落實情況的督查 記錄、對問題與缺陷的整 改措施，相關科室的改進 清單。職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷 追蹤評價，后改進成效。醫務科第十九節、醫院感染管理與持續改進評審標準評審要點職能分工支撐材料4.19.3按照醫院感染監測規范，監測重點環節、重點人群與高危險因素，米用監控指標管理，控制并降低醫院感 染風險。4.19.3.2 (24)CJ1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃， 并落實。院感科Cl有針對重點環節、重 點人群匕高危險因素管理 的定期（每月或季度）目 標監測計劃和落實的資 料；2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并 制定針對性的控制措施。院感科有重點環節、 重