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第四屆北京青少年創客國際交流展示活動“初心承百年，少年創未來”獻禮建黨百年作品征集活動申報表作品名稱所在區所在學校或輔導機構申報者一姓 名教育ID照片年 級學生民族學生身份證聯系方式家長姓名與申報者關系聯系方式申報者二姓 名教育ID照片年 級學生民族學生身份證聯系方式家長姓名與申報者關系聯系方式申報者三姓 名教育ID照片年 級學生民族學生身份證聯系方式家長姓名與申報者關系聯系方式輔導教師一姓 名聯系方式所在單位輔導教師二姓 名聯系方式所在單位作品簡介（300字以內）申報人確認事宜申報人同意無償提供作品及申報資料給主辦單位在公開場合展示或由主辦單位編入獲獎作品匯編。同時，申報人亦享有公開發表自己作品的權力。申報人聲明申報項目是從2021年7月1日往前推不超過兩年時間內完成的原創作品，不存在抄襲、作弊等問題。（請打印后簽名）申報人簽名： 監護人簽名：年 月 日 年 月 日輔導教師意見輔導教師簽字：年 月 日

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