1、心梗三項檢查意義2010年10月25日 閱讀次數(shù)：674肌鈣蛋白 T （Troponin T,TnT）心肌來源的肌鈣蛋白 T（cTnT分子量39.7KD）是心肌損傷特異的、靈敏的標(biāo)志。較cTnl有統(tǒng)一的cutoff值；無交叉反應(yīng)。1、診斷急性心肌梗死（AMI）特異性98%，在AMI發(fā)病后3-4小時，血清cTnT含量升高，并 可持續(xù)14天之久。2、 用于當(dāng)懷疑心肌細胞損傷的患者。例如：急性冠脈綜合征（發(fā)現(xiàn)或者排除急性心肌梗塞和亞急性心肌梗塞，用來評估梗塞的嚴重程度，通過發(fā)現(xiàn)微小面積心梗來對不穩(wěn)定心絞痛進行危險程度分級）。在心肌的感染中（例如心肌炎）以及由機械，電和化學(xué)原因誘導(dǎo)的心肌損傷（冠 狀動

2、脈支架成型術(shù)PTCA等，心臟手術(shù)，心臟移植，心臟換瓣，心肌毒素，等原因均可以造成TNT升高。cTNT在心肌損傷2-8小時釋放入血。cTNT有2小時-14天的診斷窗口。3、 檢測血清cTnT對心肌缺血性損傷，如：AMI和心肌炎的診斷，以及監(jiān)測不穩(wěn)定性心絞痛的病程和危險性評價均有重要意義。在30%腎功能衰竭的病人血清中，cTnT可升高。臨床資料表明：該類病人患繼發(fā)性心血管病發(fā)癥的危險性升高。4、靈敏度較低，結(jié)合 Myo和CK- MB對早期胸痛病人的評估起決定性作用。5、還可作為溶栓治療后再灌注成功和否的靈敏特異指標(biāo)。正常參考值：0.01-0.03 n g/ml肌紅蛋白（Myoglobin ）肌紅蛋

3、白是一種細胞漿蛋白質(zhì)，存在于心臟和骨骼的橫紋肌中，具有轉(zhuǎn)運氧氣和儲存氧氣 的功能，分子量 17.8KD,由于分子量較小，當(dāng)肌細胞受損時，肌紅蛋白很快被釋放進入血液 循環(huán)中。1、檢測及紅蛋白是診斷急性心肌梗死，早期再度梗死以及觀察溶栓治療后成功再灌注的重要指標(biāo)。急性心梗后最早（1 -2h）出現(xiàn)升高，梗死發(fā)生后 4-12小時，肌紅蛋白的血濃度達 到最高值。24小時后恢復(fù)到正常值水平成“多峰”現(xiàn)象，靈敏度優(yōu)于CK- MB。2、靈敏度高，最早排除 AMI ;陰性預(yù)測率為99%。3、多種肌病（如急性肌損傷、肌營養(yǎng)不良、肌萎縮、多發(fā)性肌炎等）升高。4、急慢性腎功能極度衰竭、嚴重充血性心力衰竭、長期休克等會

4、升高。正常參考值男性28-72ng/ml女性25-58ng/ml肌酸磷酸激酶一 MB同工酶（CK-MB）檢測血清CK-MB質(zhì)量是診斷心肌缺血性損傷的重要指標(biāo)，如：急性心肌梗死、心肌炎等。癥狀發(fā)生3-8小時就可在血中測到，并可根據(jù)病情維持可測水平至較長一段時間。其他一些臨床情況，如橫紋肌溶解和中風(fēng)，CK-MB也可以升高就實驗室診斷而言，檢測CK-MB、TNT和肌紅蛋白就能夠?qū)σ陨霞膊∽麒b別診斷。CK-MB檢測的靈敏度取決于標(biāo)本采集的時間，因此，系列動態(tài)檢測具有實際意義。測定質(zhì)量和測定活性方法相比，其優(yōu)點是靈敏度和特異性高，不受體液中其他物質(zhì)的影響，特別是抑制劑和激活劑的影響，當(dāng)血液中有酶抑制劑存

5、在，或因基因缺陷，合成了無活性的酶蛋白時，可以測出滅活的酶蛋白量，有利于疾病診斷和科學(xué)研究。因而肌酸激酶同工酶MB （ CKMB）質(zhì)量測定較活性測定對疾病的診斷價值高。正常參考值肌酸激酶同功酶男性:<4.94ng/ml（CK MB）女性：<2.88ng/mlB-型尿鈉肽（B-type natriuretic peptide,NT-ProBNP）1. NTproBNP和臨床診斷（1）診斷心力衰竭（HF）由于心衰患者的癥狀和體征較多且缺乏特異性，不同患者的臨床表現(xiàn)存在個體差異且和年齡、心功能受損程度、病因、病程密切相關(guān)，所以臨床上難以采用單一的方法確診心衰。血 漿中的NTproBNP水

6、平和左心室射血分數(shù)（LVEF和心輸出量呈負相關(guān)關(guān)系，可以間接反映 患者的心功能水平。在沒有心力衰竭表現(xiàn)和左心室功能衰竭的患者中，NTproBNP水平最低；在確診左心室功能衰竭但沒有出現(xiàn)急劇惡化的患者中，NTproBNP水平中等程度增高；在心力衰竭處于失代償期的患者中，NTproBNP水平最高。因此，結(jié)合患者臨床癥狀，參照CHF的Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，NTproBNP在CHF實驗室診斷中具有較好的使用價值。但在心力 衰竭晚期患者中，有時可出現(xiàn)NTproBNP低值的逆向現(xiàn)象，這可能是心室釋放NTproBNP衰竭所致。（2）鑒別診斷呼吸困難依據(jù)NTproBNP水平升高來鑒別心力衰竭和其他原因

7、引起的呼吸困難，比用左心室射血分數(shù)（LVEF）診斷更具精確性（P<0.001）。選用ROC曲線進行評價，BNP以100ng/L為診斷界限 的靈敏度是90%,特異性為8090%,鑒別準(zhǔn)確率為83%。選擇多個研究參數(shù)對 1586位呼吸 困難患者進行實驗，證實了 BNP/NTproBNP在鑒別診斷心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難中 的臨床價值。（3）診斷其他疾病在原發(fā)性高血壓患者中，血漿NTproBNP水平也明顯升高，且較ANP水平的變化出現(xiàn)得 早，升高幅度大，和心肌肥厚的程度呈正相關(guān)。因此，血漿BNP/ NTproBNP水平的升高可作為高血壓性心肌肥厚一項早期診斷指標(biāo)。2. NTproBNP和

8、治療效果的觀察評價（1）BNP/NTproBNP和藥物療效的觀察 在治療心衰、高血壓、腎衰和糖尿病等過程中，通過檢測NTproBNP可以監(jiān)測、評價藥物療效，為臨床醫(yī)師的治療提供信息。例如，用ACE抑制劑和3 -受體阻斷劑進行治療的患者中可能會出現(xiàn)心衰傾向，通過檢測NTproBNP可以提示臨床調(diào)整藥物劑量。例如，在用ACE抑制劑治療左心室肥厚的高血壓患者時，血漿中高濃度的 NT-proBNP下降水平和室壁厚度的降低呈正相關(guān)，可以反映治療期間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。 在使用細胞毒性藥物治療的患者中，例如使用柔紅霉素（DNR）治療急性白血病，藥物對心肌的毒性作用和藥物劑量正相關(guān)。因此，

9、通過檢測NTproBNP,臨床上可以控制藥物劑量，選擇最小毒性有效劑量進行治療。（2）NTproBNP和心衰治療效果的評價在治療有效的患者中，NTproBNP水平開始下降；在治療無效或是心功能進行性衰退的患者中，NTproBNP水平?jīng)]有下降，甚至繼續(xù)升高。例如，在用 ACE抑制劑治療左心室肥厚 的高血壓患者時，血漿中高濃度的NTproBNP下降水平和室壁厚度的降低呈正相關(guān)，可以反映治療期間左室肥厚程度的變化，判斷治療是否有效。3. NTproBNP和心血管疾病的預(yù)后評估（1）對慢性心力衰竭（CHF）的預(yù)后評價在CHF患者中，不依賴年齡，NYHA分級，原心功能損傷，左心室射血分數(shù)（ LVEF等相

10、關(guān)因素，高水平NTproBNP和心血管疾病引起的死亡率上升密切相關(guān)。在多因素分析中，使用 NTproBNP水平對死亡率進行預(yù)測要比使用NYHA分級更為準(zhǔn)確。在對慢性心衰的門診患者研究中發(fā)現(xiàn)，使用血漿 NTproBNP水平預(yù)測死亡率或判斷進行心臟移植手術(shù)的必要性比選用 心肺實驗檢測 02峰值有效的多。在 CHF患者中，NTproBNP水平升高和患者的突然死亡率 獨立相關(guān)。NTproBNP水平變化除了和死亡率有關(guān)外，也可以用于預(yù)測CHF患者再次入院的可能和評價急診室治療CHF的效果，相比之下一些傳統(tǒng)的危險因素卻沒有同樣的預(yù)后評價作用。在由 心舒張功能障礙導(dǎo)致的 CHF患者中，依據(jù)NTproBNP水

11、平同樣能夠提供預(yù)后信息。進一步實 驗顯示，在一些持續(xù)高水平NTproBNP的CHF患者中，即使采取了有效治療，獲得預(yù)期治療效果的可能性依然很小。（2）對其它心血管疾病的預(yù)后評價：NTproBNP水平在其他心血管疾病的預(yù)后評價中也具有一定價值。例如，在急性心肌損傷后，NTproBNP升高表明患者處于左心室重構(gòu)或左心室衰竭甚至死亡的危險中。而且，依據(jù)NTproBNP水平評價預(yù)后不受年齡、心衰病史和左心室射血分數(shù)等因素影響。甚至在不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌壞死和心衰患者中,NTproBNP水平變化也和死亡危險系數(shù)正相關(guān)。同樣，由右心室功能障礙引起的疾病中，如肺心病、肺源性高血壓（PPH），NTpro

12、BNP也能提供類似的預(yù)后信息。 進一步研究表明，無論患者是否表現(xiàn)出心血管疾病相關(guān)癥狀，死亡率的上升和NTproBNP水平升高正相關(guān)。這表明NTproBNP檢測在普通人群心血管危險因素的分級中也可發(fā)揮作用。4. NTproBNP的其他臨床使用（1）NTproBNP和急性冠狀動脈綜合癥（ACS的危險分級冠狀動脈粥樣硬化是心肌梗死（Ml）的主要病理機制之一。在 ST段沒有抬高的 ACS患者中，建議使用NTproBNP來進行危險分級。在ACS患者中，心肌細胞會受到缺氧、 心肌缺血、 左心室透壁壓升高和血管擴張等因素刺激，誘導(dǎo)NTproBNP大量合成分泌，血漿中NTproBNP水平明顯升高，一般認為這是

13、由以下兩種機制引起的： NTproBNP水平升高是急性或者陳舊性心肌壞死所致左心室功能障礙的結(jié)果。 BNP/NTproBNP水平和ACS的危險系數(shù)正相關(guān)，可以預(yù)測左心室損傷所致的死亡率和發(fā)生心 力衰竭的可能性。 NTproBNP水平升高是心肌細胞局部缺血導(dǎo)致心肌細胞牽拉的結(jié)果。NTproBNP水平和心肌缺血的范圍正相關(guān)。而且，NTproBNP水平升高程度和繼發(fā) Ml和心律不齊的可能性密切相關(guān)。Ml時，血漿中NTproBNP水平迅速升高，甚至可超過正常水平的 60倍。心肌壞死和局部張力的變化可能是 促進NTproBNP合成和釋放增加的主要原因。一般在梗死后20h，血漿中的NTproBNP水平達到

14、高峰。此后，血漿中的NTproBNP以兩種方式發(fā)生變化：單時相方式，升高的NTproBNP 逐漸恢復(fù)至正常水平；雙時相方式。梗死后5d,血漿中的NTproBNP水平形成第2次高峰。 左心室功能異常可能是形成第2次峰值的原因。因此，通過改善心功能，如減少前后負荷和舒張冠脈血管以及增加冠脈血流量就有可能縮小梗死面積，降低心肌的損傷程度。 越來越多的文獻支持在心肌梗死（MI ）后，測定血漿中 NTproBNP水平。這不僅可識別有無左心室收 縮功能不全，而且在判斷左室重構(gòu)和死亡危險方面可能優(yōu)于心動超聲（ECG診斷。因此，檢測NTproBNP水平可做為早期 MI和心肌缺血損傷后心功能障礙的一項實驗室檢測

15、指標(biāo)。（2）評價心功能的客觀指標(biāo)：評價慢性心力衰竭（CHF）患者的心功能狀態(tài)具有重要的臨床意義，因為心功能狀態(tài)直接影 響患者的生活質(zhì)量；而改善心功能則是心力衰竭治療的重要目標(biāo)之一。歐洲心臟病協(xié)會（ESC推薦使用NTproBNP檢測，結(jié)合心電圖、負荷實驗、X線檢查、ECG和放射性核素顯像等檢查結(jié)果，能提高根據(jù)紐約心臟病學(xué)會（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)判定心功能分級的客觀性。（3）評價心舒張功能損傷：和心舒張功能損傷相關(guān)的疾病中NTproBNP水平會持續(xù)上升，例如大動脈狹窄、肥厚性心肌炎、限制性心肌病等。排除心收縮功能對NTproBNP水平的影響，建立合適的模型發(fā)現(xiàn)：在左心室功能受保護的患者中，NTproBN

16、P水平變化和心舒張功能障礙多普勒指數(shù)相關(guān)，在心舒張功能損傷的人群中，NTproBNP會上升，尤其是在形成限制性充盈模式的病例中NTproBNP水平最高。（4）NTproBNP和健康篩查：由于NTproBNP的水平存在明顯個體差異，而且受到多種因素的影響，所以難以確立單一的 參考范圍，限制了它在健康篩查中的使用。但是通過調(diào)整篩查目的和篩查高危人群，選擇特定閾值，仍可達到預(yù)期效果。例如，盡管在健康年輕人群中通過檢測NTproBNP篩查心衰病人不具備足夠的陽性預(yù)期值，但是也有文獻報道在心血管因素高危人群中檢測NTproBNP篩查心衰仍有一定價值。在對高年齡組的危險人群篩查中，當(dāng)BNP閾值設(shè)為50ng

17、/L時，診斷心衰的靈敏度達到 96%正常參考值：*單位：pg/mlPack insert< 50歲50 - 65 歲男女男女n1381888458254均值*28.552.957.6 69.9中位值*20.041.435.570.497.5%百分點*88153227334cTnl, Myo和mCK-MB的單獨評價項目增高時間恢復(fù)正常時間臨床關(guān)聯(lián)性缺點Myo1-2h24h1、 AMI早期診斷指標(biāo)1、心梗發(fā)生較慢時。可有陰性結(jié)果2、可監(jiān)測再梗，3、可評價溶栓是否再灌注。2、 缺乏特異性。mCK-MB 3-8h48-72h對診斷心梗有較強特異性。特異性仍嫌不足。cTnT 2-8h14day1、是目前診斷 AMI最特異的指標(biāo) 早期AMI，沒有Myo敏感2、可用于心梗發(fā)生較慢患者的診斷。Myo，CK-MB和cTnT三項指標(biāo)檢測結(jié)果的臨床分析類別MyomCK-MBcTnl推存的臨床意義1增咼增咼增咼診斷急性心梗（AMI）2增咼正常增咼診斷急性心梗（AMI）3增咼正常正常早期AMI可能，骨骼肌損傷4增咼增咼正常過去12小時內(nèi)心肌細胞有壞死5正常增咼增咼過去12小時內(nèi)心肌細胞有壞死6正常正常增咼過去12-26小時可能有AMI7正常增咼正常心肌或骨骼肌損傷，可能有 AMI8正常正常正常排除急性心梗（AMI）幾點說明：1 Mb在胸痛發(fā)生后1-2小時內(nèi)，即可升高到有診斷