1、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)臨床應(yīng)用意義、適應(yīng)癥和禁忌癥：【適應(yīng)證】1 1.各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)。2 2.體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù) 3 3.需行低溫和控制性降壓的手術(shù)。4 4.嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)。5 5.需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y量的病人。6 6.需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者。7 7.呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。8 8.不能行無創(chuàng)測壓者。【禁忌證】1 1 局部感染。2 2.凝血功能障礙。3 3.動(dòng)脈近端梗阻，AllenAllen 試驗(yàn)陽性。4.4.雷諾現(xiàn)象 5 5.脈管炎社會效益、經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測：1 1、能快速檢測動(dòng)脈血壓的波動(dòng)情況，為更好地管理病人提供有利條件。2.2.

2、在一定程度上提高了醫(yī)療質(zhì)量。診療常規(guī)及操作規(guī)范：【動(dòng)脈置管部位】1 1.模動(dòng)脈：為首選途徑，因動(dòng)脈位置淺表并相對固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做 AllenAllen 試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈循環(huán)是否良好，是否會因模動(dòng)脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響收購不的血液灌注。（AllenAllen 試驗(yàn)：觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常5-75-7 秒,平士33 秒，8-158-15 秒為可疑，1515 秒系血供不足，一般7 7 秒為 AllenAllen 試驗(yàn)陽性，不宜選用模動(dòng)脈穿刺）如果在術(shù)中可以利用血氧飽和度探頭： 具體操作方法： 將探頭血氧飽和度置于大拇指，同時(shí)按壓尺動(dòng)脈和模動(dòng)脈， 直到血

3、氧飽和度波形為直線或無規(guī)律波形， 放開模動(dòng)脈，看波形恢復(fù)是否同前 2 2.肱動(dòng)脈常在肘窩部穿刺， 肱動(dòng)脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱， 內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動(dòng)脈與遠(yuǎn)端的尺模動(dòng)脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動(dòng)脈的阻塞會影響前臂和手部的血供 3 3.腋動(dòng)脈離主動(dòng)脈近， 側(cè)支循環(huán)豐富， 穿刺和置管都較容易，適用于較長時(shí)間置管，但導(dǎo)管固定較困難，易發(fā)生曲折。4 4.足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低 5 5.股動(dòng)脈遇其他動(dòng)脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優(yōu)越性，但護(hù)理較困難，置管時(shí)間較長易發(fā)生感染。模動(dòng)脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側(cè)向上，腕下墊紗布卷，四指

4、固定使腕部呈背曲抬高3030-45-45,在模骨莖突內(nèi)側(cè)觸及模動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，選其遠(yuǎn)端 0.5cm0.5cm 處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，以 2020 或 2222 號套管針與皮膚成 3030 角，向模動(dòng)脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后將針芯退出。如果針已穿透動(dòng)脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)。穿刺成功后連接換能器，備用新技術(shù)新項(xiàng)目預(yù)見的風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急處理預(yù)案：1.1.動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇的動(dòng)脈穿刺路徑不同，各種血管并發(fā)癥的種類及發(fā)生概率不盡相同，主要的血管并發(fā)癥包括出血、斑腫、感染、假性動(dòng)脈瘤、

5、動(dòng)靜脈痿、動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈閉塞等。（1 1）出血與血腫原因：反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈周圍小動(dòng)脈分支或毛細(xì)血管叢損傷，引起局部滲血；穿刺點(diǎn)過高導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難；穿透血管后壁，血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹膜后皿腫；拔出動(dòng)脈鞘管后壓迫止皿不當(dāng)、壓迫時(shí)間過短或患者過早下床活動(dòng)；肝素用量過大。預(yù)防：嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺，爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)、多次穿刺；嚴(yán)格掌握肝素用量；正確的壓迫止血方法；叮囑患者及家屬臥床期間避免大幅度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，避免過早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。處理:穿刺局部出皿，應(yīng)立即給予壓迫止血，并盡可能將皮下淤血擠出。穩(wěn)定后可考慮

6、局部理療，促進(jìn)血腫吸收；監(jiān)測患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況繪予補(bǔ)液、輸血、升壓藥物;必要時(shí)借助超聲檢查判斷出血部位，是否有活動(dòng)出血。若出血加重，考慮外科手術(shù)或介入處理。（2 2）感染：穿刺點(diǎn)皮膚的感染會引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會導(dǎo)致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎。患者會出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征。預(yù)防：嚴(yán)格的皮膚消毒及無菌措施，包括衣服、帽子、舀罩等。處理：輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流，訝服或靜脈使用抗生素。出現(xiàn)菌血癥時(shí)應(yīng)根據(jù)盅培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)外科手術(shù)治療。（3 3）血管損傷。動(dòng)脈瘤血管破裂假性動(dòng)脈瘤：血腫在動(dòng)脈穿刺處與動(dòng)脈腔相通，收縮期血液嘲管腔流入血腫腔內(nèi)，舒張

7、期血液自血腫腔流入動(dòng)脈腔內(nèi)。穿刺部位可以觸及搏動(dòng)性腫塊，聽診以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。A.A.原因：穿刺不當(dāng)；壓迫止血不當(dāng)；動(dòng)脈鞘過大。B.B.預(yù)防：準(zhǔn)確、規(guī)范的動(dòng)脈穿刺；正確的止皿方法。C.C.處理：超聲多普勒指導(dǎo)下，用手壓迫動(dòng)脈破口（瘤頸部），若超聲提示無血液流動(dòng)信號，加壓包扎 242448h;48h;瘤腔內(nèi)注射凝血酶等促凝物質(zhì)；外科手術(shù)治療。動(dòng)靜脈痿：由于穿刺時(shí)同時(shí)穿透動(dòng)、靜脈,在動(dòng)、靜脈之間形成交通。多在穿刺后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，穿刺部位聽診可以聞及連續(xù)性血管雜音，血管多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈間有相交通的通道。A.A.原因：穿刺點(diǎn)過低，動(dòng)、靜脈同時(shí)被穿透；動(dòng)脈鞘時(shí)，鞘芯穿透

8、動(dòng)靜脈管壁。B.B.預(yù)防：準(zhǔn)確、規(guī)范的股動(dòng)脈穿刺。C.C.處理：損傷較小的動(dòng)靜脈痿，可在超聲指導(dǎo)下壓迫，效果不確定；損傷大的動(dòng)靜脈痿須外科手術(shù)治療。血管閉塞：多發(fā)生于經(jīng)模動(dòng)脈及肱動(dòng)脈穿刺置管，動(dòng)脈損傷后遠(yuǎn)端血管閉合。穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，超聲多普勒檢查可以確診。A.A.原因：穿刺血管過于細(xì)小；術(shù)后加壓包扎過緊或時(shí)間過長。B.B.處理：部分患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠(yuǎn)端肢體可以通過其他血管供血。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血情況，須外科手術(shù)治療.血栓和栓塞：A.A.原因：穿刺困難、操作時(shí)間過長或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會導(dǎo)致穿刺針內(nèi)表面形成血栓，血栓脫落后會隨血流到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈；鞘管的過程中，由于操作方法不當(dāng)、動(dòng)作過于粗暴，或動(dòng)脈本身存在著嚴(yán)重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞；臥床時(shí)間過長，或加壓包扎過緊、時(shí)間過長，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。B.B.預(yù)防：術(shù)前對穿刺血管認(rèn)真、仔細(xì)的檢查與評價(jià)；穿刺前肝素鹽水認(rèn)真沖洗穿刺針、導(dǎo)絲及鞘管；穿刺方法正確、規(guī)范，手法輕柔