1、唐河劉崗醫院臨床科室醫療質量考核內容及評分標準 （試行）醫療質量是我院醫療服務的核心和整體工作的生命線，醫療質量管理辦法已于 20162016 年 1111 月正式實施，我院將持續推進醫療技術管理和質量控制的科學化、規范化和制度化。各科室主任要加強在醫療管理、行政管理、質量管理、經濟管理、醫德醫風建設等方面的科室內部管理；嚴格按照臨床診療技術規范、標準和操作規程開展醫療服務，實現全員、全程、全方位的質量控制和安全管理；注意對基礎質量、環節質量、終末質量的管理，要對整個醫療活動的全過程進行監督、指導、檢查和自我評價，杜絕醫療差錯和事故的發生，把“一切以病人為中心”落實在醫療服務的每個環節，為患者

2、提供全方位的優質服務說明：1 1、本標準為每月行政大查房的檢查內容和評分標準，自 20172017 年元月 1 1 日起執行，年終匯總；2 2、每月行政大查房可根據我院具體按工作情況作出調整和側重；3 3、望各科參考以上內容，做好日常管理工作，嚴格執行醫療質量管理十六項核心制度和各種技術操作規范，并做好相關文字記錄。4 4、各科室主任及時將醫療質量管理過程中發現的問題和建議上報醫務科，以便不斷修正考核內容和評分標準，改進工作?？?核評 分項 上醫 療質 量組織理10分考核內容考核檢查辦法扣分理由|核心制度1、首診負責制2、三級醫師查房制度3、疑難危 重 病例 討 論制度4、急危重病人搶救制度1

3、、各科室有主任、護士長、各級醫師組成的“質控小組”，有工作職責、工作計劃和工作記錄；每月一次醫療質量自查 （病歷質量、 醫療規章制度、 醫療安全） ；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。1、提問質控小組成員 2 人：介紹質量自查情況，查質控記錄。無組織不得分，未開展工作扣 2 分，無記錄扣或不齊全扣1 分。2、規章制度、崗位職責、診療技術操2、科室有完善的規章制度、術操作規范、指南。崗位職責、診療技作規范、指南缺一項扣及時更新扣 1 分。1 分，指南不1、按規定收治科室病人按規定收治科室病人，無推諉病人情況無推諉病人情況。2、履行首診職責。有推諉病人有推諉病人 1 例扣例扣 5 分。檢

4、查發現未分。檢查發現未履行首診職責 1 次扣 2 分各級醫師按規定查房；對新入院患者2 日內（重、 ?；颊?24 小時內） 必須有一次上級醫師查房，審查新入院及危重患者的診療計劃；病?；颊呙刻旄鶕∏樽兓S時記錄、病重患者至少每天記錄一次，對病情穩定的患者至少天記一次病程記錄；疑難、危重患者必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院 8 小時內完成，病人入院后 24 小時內完成入院記錄；主治醫師首次查房記錄在患者入院 48 小時完成，（副）主任醫師查房每周有 1 次記錄。抽查 5 份住院病歷。詢問在院患者人，未按時限完成查房一次扣入院 48 小時內無主治醫師查房記錄，每

5、份扣 1 分；主治醫師每周查房少于次，副主任醫師每周查房少于5分，1 次的,發現 1 次扣 1 分。上級醫師無簽字一處扣 1 分，未按時完成入院記錄或首次病程記錄一份扣 3 分；查房病程記錄不確切或不規范一處扣1 分。普通患者入院 1 周、危重患者入院 3 天內不能確診或療效不確切、非計劃再手術病例、住院時間超過 30 天的病例，應及時組織討論作為大查房重點弁有記錄，討論記錄應符合規范。1、可是制定有急危重病人搶救標準和流程；科室內搶救藥品、物品、設備齊全，弁在工作2、狀態；狀態；3、醫護人員熟悉搶救流程、醫護人員熟悉搶救流程、術；4、可是有急危重搶救記錄查入院 10 天內病例或危重病例查疑難

6、病例討論記錄本，發現做到扣2 分，記錄不及時每例扣3 份，1 例未1 分,記錄不規范每例扣 2 分。查非計劃再手術病例、住院時間超過 30 天的病例有無上報、討論、登記、記錄，缺一項扣 1 分?，F場查看搶救藥品、物品、設備，一項不合格扣一分；提問醫護人員或演熟練搶救技不搶救技術，不熟練口重搶救記錄扣一分2 分；尤急危5、分級 51、分級護理符合標準，住院病人一覽表上分級護理制分護理標識醒目、規范；2、護理級別與醫囑單一度致；查看 2 位病人、抽查 2 份病歷，一處不符合要求扣 0.5 分；現場查看病人及護理記錄，一處不符合要求扣 2 分6、死亡病例討論制度7、術前討論制度（外科）8、查對制度9

7、、會診制度住院患者死亡后 1 周內舉行討論， 由科主任或副主任以上職稱的醫師主持；討論內容規范。對手術要有術前討論意見， 術前要有術者查房記錄，擇期手術術前有麻醉師查看患者的意見記錄，完成術前小結， 完成常規的術前準備及必要的輔助檢查；手術患者必須有安全核查表和風險評估表。術后首次病程記錄在術后立即完成，術者（或一助）24 小時內規范完成手術記錄、有簽名、有記錄時間，術前各種知情同意書內容完善、簽名符合規定1、有患者身份識別要求和流程；輸液等必須嚴格執行“四查八對”； 明住院號、床號、姓名、藥名、劑量;注射、輸液、標本采集等查對無誤2、急診搶救在 5 分鐘內到位，急會診在查科內死亡病例病歷，死

8、亡病例討論記錄本，發現 1 例未討論不得分查手術病歷 5 份，無術前討論記錄每例扣 2 分，無術者查房記錄每例扣 1分，無術前小結每例扣手術無審批每例扣 1 程記錄不及時完成每例扣記錄不及時完成每例扣1 分，高風險分；術后首次病1 分，手術1 分，術者未及時簽名每例扣 1 分；輸血、麻醉、手術同意書無患者/家屬簽字每例扣 5分，無醫師簽字每例扣 2 分，未完成常規的術前準備或缺必要的輔助檢查,10、新技術準入制度11、手術分級卜制度發藥、注射、3 瓶簽上注4、發藥、10 分鐘內到位，平會診在 24 小時內到位；會診醫師具備資質，緊急會診可由值班醫師先行現場處理，會診醫師填寫會診意見規范，會診意

9、見的執行情況應由主管醫師在病程記錄中如實反映。一擬開展新技術、新項目應具有科學性、先進性、安全性、創新性、效益性；每年初擬開展新技術、新項目的科室，負責人認真填寫醫療新技術臨床應用申請表后報醫務科，由醫務科上報醫院領導班子或院委會審核；臨床科室務必嚴格遵守診療技術操作規范和診療指南及適應癥，根據患者病情、可選擇的治療方案、患者經濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療。第二、三、四級手術在住院部進行的必須做到：完成在院病歷的各項記錄；術前手術和麻醉知-情同意及簽字；三級醫師查房；科主任查房；術前討論；完善各項基本檢查和相關的特殊檢查；主刀須具備副主任醫師以上職稱弁符合相應的醫療技術

10、范圍，主治醫師主刀須在上級醫師直接指導下開展手術。術后按規定完成各項醫療記錄扣 5 分?，F場檢查，未做到一項扣1 分；提問相關科室醫務人員對查對制度和內容的知曉程度，回答不全扣 1 分查看會診單；現場模擬呼叫或根據投訴意見，一次不到位扣 1 分，發現一人不及時扣 1 分；會診意見未在病程記錄中如實反映扣 1 分。不按規定擅自開展新技術的扣不執行手術分級管理制度的扣12、醫患溝通制度5分1、履行住院、病情、檢查、診斷、治療、費用等的知情告知義務，在病程及相應告知書有記錄；2、各種知情同意書書寫規范，醫師及患者或家屬有書面記錄及簽名；3、醫患溝通記錄規范，記錄完整，簽字齊全1、未履行告知義務，檢查

11、發現次扣5 分；2、未簽署知情同意書扣 5 分，填寫不規范一處扣 2 分，3、無醫患溝通記錄扣 5 分，/、齊全、不完整扣 1分13、轉2當主管醫生發現患者有其他專業的疾病并需專不按照規定流程擅自轉院或未填寫相科轉院制度分科治療時可轉科治療；如需轉院診治，由科主任提出，報請醫務科批準；主管醫生轉院前準備好出院小結；轉院應征求患者及家屬意見弁簽字，向其交待注意事項、安排好患者交通；轉院時聯系救護車運送患者，必要時科室安排人員陪同護送；轉診患者應填寫雙向轉診單關記錄的扣 1 分14、臨3學習、執行輸血管理制度，符合輸血適應未按要求執行扣 2 分；無輸血同思書床用血分癥；執行輸血分級申請及審批；履行

12、輸血知情扣 2 分，填寫不規范一處扣 1 分，中管理制同意制度，輸血同意書書寫規范，申清單規范請單不規范扣 1 分，病程無記錄扣 3度填寫；輸血前各項檢查完整，輸血前評估、效果評價等記錄按規定書寫，病程有記錄。分。15、交3交接班記錄本書寫規范；值班醫師按要求對新早交班無上級醫師參加扣 1 分；交班接班制分入院、手術、危重和夜間有處置或病情變化的記錄簡單無內容扣 1 分；無主管醫師度病人進行交班，危重病人床頭交班。對危急值進行交班危重病人交班記錄及記錄項目填寫不全各扣 1 分。未對危急值進行交班 1例扣 0.5 分16、病歷書寫按照唐河劉崗醫院病歷質量考評細則執行每月定期通報，分值另列j出院5出院病人做好登記、隨訪預約、按照出院一周、隨機抽查 5 份出院歸檔病歷查看隨訪隨訪分二周、一個月、三個月、半年各電話隨訪一次；記錄，隨訪未進行的扣 5 分，隨訪漏制度出院病歷 48 小時歸檔病案科次嚴重扣 2 分，記錄不齊全扣 1 分；抽查電話隨訪存在弄虛作假扣 5 分臨床2建立臨床危急值才防制度及流程，做到準確、查看科室危急值登記本，無登記本扣 2危急值報告分及時上報、分析和治療效果追蹤分；漏登記、無分析無追蹤，每項扣 1 分。醫療2建立主動才氏告醫療不良事件制度及流程，要求檢查登記本，本月有醫療