1、醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述單純性下肢單純性下肢(xizh)靜脈曲張靜脈曲張大頭大頭(dtu)(dtu)醫生醫生編輯整理第一頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述英文名稱英文名稱simplex varicose veins of lower extremity第二頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述別名別名(bimng)lower extremity varicose veins第三頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述類別類別(libi)普通外科/脈管疾病(jbng)/靜脈疾病/下肢靜脈瓣關閉不全第四頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述ICD號號I83第

2、五頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述概述概述(i sh) 單純性下肢靜脈曲張(simplex varicose veins of lower extremity)即下肢淺靜脈瓣膜關閉不全，其病變范圍包括大隱(d yn)靜脈、小隱靜脈及其分支。病變的淺靜脈表現為伸長、擴張和蜿蜒屈曲，多發生于持久從事站立工作和體力勞動的人群。第六頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述流行病學流行病學(li xn bn xu) 目前(mqin)沒有相關內容描述。第七頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述病因病因(bngyn) 先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結構不良是發病的主要原因。重體力勞動

3、、長時間站立和各種原因引起的腹腔壓力增高等，均可使瓣膜承受過度的靜脈壓力，在瓣膜結構不良的情況下，可導致瓣膜關閉不全，產生血液反流。由于淺靜脈管壁肌層薄且周圍缺少結締組織(zzh)，血液反流可引起靜脈增長增粗，出現靜脈曲張。由于下肢靜脈壓的增高，在足靴區可出現大量毛細血管增生和通透性增加，產生色素沉著和脂質硬化。由于大量纖維蛋白原的堆積，阻礙了毛細血管與周圍組織(zzh)間的交換，可導致皮膚和皮下組織(zzh)的營養性改變。第八頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述發病發病(f bng)機制機制 靜脈曲張的主要血流動力學變化發生在小腿肌肉的收縮期，由于保護血液單向流動的靜脈瓣膜遭到破壞

4、，深靜脈血液逆流入淺靜脈系統、在肌肉收縮期形成的深靜脈壓力高達2026.7kPa，由于淺靜脈周圍缺乏肌肉筋膜的支持，而僅為皮下的疏松結締組織包繞，再加上靜脈壁本身薄弱，因此導致靜脈的增長、變粗，出現靜脈曲張。 Barnandl和Browse的研究(ynji)表明，在下肢靜脈曲張的色素沉著區和脂質硬化區，有大量的毛細血管增生。第九頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述發病發病(f bng)機制機制并且由于毛細血管內皮細胞間孔徑的增大，導致滲透活性的粒子，尤其是纖維蛋白原的大量漏出，而此時靜脈的纖維蛋白溶解能力下降，于是大量的纖維蛋白在毛細管周圍堆積成鞘，阻礙了毛細血管與其周圍正常組織間氧

5、氣與養分的交換，于是在皮膚和皮下組織出現(chxin)了營養性變化。第十頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述臨床表現臨床表現 1.臨床癥狀 發病初期，因靜脈外膜感受刺激，病人多有酸脹不適和疼痛的感覺，其疼痛的性質多為鈍痛，同時有肢體沉重感，容易(rngy)疲勞乏力。病人多在久立或午后感覺加重，而在平臥、肢體抬高或穿彈力襪時，則明顯減輕，有時可伴有小腿肌肉痙攣現象。部分病人則無明顯不適。病變后期則以靜脈曲張和其引起的并發癥為主。受損的靜脈隆起、擴張、迂曲，尤以小腿大隱靜脈行程區域為重。病程較長者，在小腿，特別是踝部皮膚常出現營養性改變，包括皮膚萎縮，脫屑，瘙癢，色素沉著，皮膚和皮下組織

6、硬結，甚至濕疹和潰瘍形成，有時可并發出血及血栓性靜脈炎。第十一頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述臨床表現臨床表現值得指出的是單純性淺靜脈曲張多不伴有水腫，即使存在也僅位于踝部、足背部，比較輕微。如合并有嚴重的下肢(xizh)水腫，則應想到其他原因，如原發性深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血栓形形形成等。 2.體檢 (1)叩擊試驗： 在肥胖患者，尤其是膝部以上的大隱靜脈主干，由于有較厚的皮下脂肪覆蓋，靜脈曲張情況往往不易被肉眼看到。此時，可沿大隱靜脈的行程作靜脈叩擊試驗以確定診斷。檢查時，醫生用右手叩擊膝部以下明顯曲張的靜脈，同時以左手輕輕觸壓腹股溝的大隱靜脈入口部，其沖擊感可傳導至左手時

7、，即表示膝以上的大隱靜脈主干已發生曲張。第十二頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述臨床表現臨床表現 (2)靜脈瓣膜功能試驗(改良勃托試驗，Brodie-Trendelenburg試驗)： 患者仰臥，抬高下肢，使曲張靜脈內血液排空(pi kn)，將止血帶纏縛于腹股溝下方，壓迫大隱靜脈，并以拇指于腘窩處壓迫小隱靜脈近端，然后囑病人站立，觀察淺靜脈的充盈程度和速度(圖1)并進行如下檢查： 如放開止血帶(不放松拇指)時，靜脈頓時充盈，則表示大隱靜脈瓣關閉不全；如只放松拇指(不放開止血帶)，靜脈頓時充盈，則表示有小隱靜脈瓣膜失效。如果兩者均不放松，而排空的靜脈半分鐘內頓時充盈，則表示有深組和淺

8、組靜脈間的交通靜脈瓣膜關閉不全。第十三頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述臨床表現臨床表現 (4)深靜脈通暢試驗(Perthes試驗，又稱踢腿試驗)： 囑患者取立位，用止血帶在腹股溝下方壓迫靜脈，曲張的靜脈充盈后，病人迅速用力伸展膝部20次，如充盈的曲張靜脈迅速消失或明顯減輕，且無下肢墜脹感時，即表示深層靜脈通暢且交通支靜脈完好，為陰性。反之，曲張靜脈有所增加和下肢墜脹不適，即為深層靜脈栓塞(shuns)的表現，為陽性。另外，也可作裹腿試驗，先抬高下肢，排空靜脈血后，用繃帶加壓包裹小腿，囑患者自由行走23h，若脹痛感減輕，則說明深層靜脈通暢。第十四頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜

9、脈曲張概述并發癥并發癥 1.血栓性靜脈炎 曲張靜脈內血流緩慢，易形成血栓并發非感染性炎癥。有時也可因足部細菌入侵造成感染性炎癥。病人腿部出現紅腫、發熱，靜脈呈條索狀，觸之疼痛。應囑病人臥床休息，抬高患肢，活動時加壓治療，并應用青霉素、頭孢菌素等抗感染治療。局部可濕敷75%乙醇或50%硫酸鎂。待炎癥控制后，行手術治療。 2.潰瘍(kuyng) 踝上足靴區為靜脈壓較高的部位且有恒定的穿通靜脈，皮膚營養狀況差，一旦破潰會引起難愈性潰瘍(kuyng)，常并發感染。第十五頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述并發癥并發癥治療包括臥床休息，抬高患肢，活動時加壓治療，抗感染治療等。由于靜脈曲張性潰瘍

10、很難自愈，因此一旦感染控制且潰瘍面肉芽組織新鮮時，應適時手術，必要時可行潰瘍植皮術。 3.出血 曲張靜脈管壁較薄，輕微外傷可致破裂出血且較難自行停止(tngzh)。應抬高患肢并用彈力繃帶加壓包扎，必要時可予縫扎止血，以后再作手術治療。第十六頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 目前沒有相關(xinggun)內容描述。第十七頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述診斷診斷(zhndun) 下肢(xizh)淺靜脈曲張具有明顯的形態特征，診斷并不困難，通過叩擊試驗、靜脈瓣膜功能試驗、交通靜脈瓣膜功能試驗等可全面了解病情，為確定治療方案提供依據。第十八

11、頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 原發性下肢淺靜脈曲張與下列疾病相鑒別。 1.原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全 原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全均繼發有下肢淺靜脈曲張，但其臨床表現比較重，患者久站時出現脹破性疼痛和明顯腫脹，作下肢淺靜脈測壓時，站立活動后壓力下降率減少，一般在30%以內，最可靠的鑒別檢查方法是下肢靜脈造影檢查。 2.下肢深靜脈血栓形形形形成后遺綜合征 下肢淺靜脈曲張多屬該綜合征的一種代償性癥狀表現。病程早期，患者出現肢體均勻一致性腫脹，疼痛伴有發熱，檢查可見股三角區及腓腸肌有明顯壓痛，向背側用力彎曲時即感腓腸肌處疼痛(Homans氏征陽性)，

12、此時下肢深靜脈被血栓阻塞，形成回流障礙，Perthes試驗呈陽性改變，病程后期，血栓機化后再通，靜脈瓣膜遭破壞，演變成倒流性病變，患者表現為下肢淺靜脈曲張，下肢水腫，站立時下肢皮膚發紅或發紺，并有肢體沉重發脹或酸痛(suntng)感及營養性變化，可繼發患肢淋巴水腫，此時與原發性深靜脈瓣膜功能不全難于鑒別，深靜脈造影則有助于明確診斷。第十九頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 3.動靜脈瘺 多發生在外傷尤其是貫通傷以后，偶爾亦有先天者。在動靜脈瘺部位可捫及震顫及聽到連續性血管雜音，其近端肢體增粗發熱，多毛易出汗，遠端肢體則發涼并可出現水腫。抬高肢體時，下肢

13、曲張靜脈內血液不易排空，靜脈壓明顯增高，穿刺靜脈時為鮮紅色氧合血。 4.靜脈畸形骨肥大綜合征(Klippel-Trnaunay綜合征) 本病因先天性動靜脈溝通或先天性靜脈畸形(深靜脈受壓，高度狹窄或閉塞)引起。靜脈曲張較廣泛，不限于大隱或小隱靜脈的主干，往往在大腿外側，后側也有明顯靜脈曲張，患肢常鉸健側增粗增長(zngzhng)，尚有大片的紅褐色血管痣樣變化，有人稱為“葡萄酒斑”。第二十頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷根據(gnj)以上三聯征，鑒別較易。第二十一頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述治療治療(zhlio) 單純性下肢靜脈曲張的

14、治療可分為保守治療、手術治療和硬化劑治療。 1.保守治療 對于大部分病人保守治療效果不滿意，僅適用于早期輕度靜脈曲張、妊娠期婦女及難以耐受手術的病人；而對于下肢靜脈性潰瘍者，則有一定(ydng)療效。 (1)一般 病人適當臥床休息，避免久站，休息時抬高患肢： 坐位時足高于膝，臥位時足高于心臟。 (2)加壓 在行走或站立時采用加壓治療可降低下肢淺靜脈高壓，同時可增加皮下組織間隙的張力以對抗毛細血管的高通透性，減輕下肢酸脹和水腫。第二十二頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述治療治療(zhlio)通常根據病變范圍選用合適的彈力襪。彈力襪的壓力一般為45.33kPa(3040mmHg)，壓力

15、梯度自下而上遞減。在無彈力襪的情況下可采用彈力繃帶，但纏綁壓力較難掌握。應注意(zh y)的是，在同時伴有下肢缺血表現時，禁忌使用。 (3)藥物 藥物治療僅適用于減輕癥狀及促進潰瘍愈合，對瓣膜功能及靜脈曲張無作用。藥物種類較多，有降低毛細血管通透性藥物如七葉皂苷；改善血液流變學藥物如己酮可可堿；改善微循環藥物如前列腺素E1等，但總體來說，療效并不理想。第二十三頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述治療治療(zhlio) 2.手術治療 對于下肢淺靜脈(jngmi)和穿通靜脈(jngmi)瓣膜功能不全且深靜脈(jngmi)通暢者，可行手術治療。手術應采取微創手段剝脫曲張靜脈(jngmi)并

16、消除引起下肢淺靜脈(jngmi)高壓的原因股靜脈或穿通靜脈血液反流。根據病人情況，有多種術式供選擇： 大隱靜脈高位結扎曲張靜脈剝脫；大隱靜脈高位結扎曲張靜脈硬化劑注射；單純曲張靜脈剝脫。約有2/3的病人術前檢查發現大隱靜脈有反流現象，因此目前較多提倡采用的是大隱靜脈高位結扎曲張靜脈剝脫術。第二十四頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述治療治療(zhlio) (1)術前準備： 術前囑病人站立，用記號筆標記曲張靜脈。如條件許可，可行多普勒超聲標記穿通(chun tn)靜脈。 (2)麻醉： 采用腰麻或硬膜外麻醉。 (3)手術步驟： 取仰臥位，患肢輕度外旋。消毒范圍自臍水平至患側足趾。自足背向

17、上驅血，將驅血帶縛于大腿中段。 于腹股溝皮紋下方0.51cm處作平行切口45cm，此切口便于結扎大隱靜脈屬支。尤其是股內側淺靜脈。也可選擇皮紋上方1cm處平行切口，便于顯露隱-股靜脈交界點。第二十五頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述治療治療(zhlio) 切開淺筋膜，顯露大隱(d yn)靜脈主干后結扎各屬支，距隱-股靜脈交界點約0.5cm切斷大隱靜脈，近端結扎并縫扎。術中應注意解剖層次，正確辨認大隱靜脈和股靜脈，如遇股靜脈損傷，應及時修補。結扎大隱靜脈應距股靜脈0.5cm，過長可能殘留屬支導致復發，過短則可使股靜脈狹窄。如為小隱靜脈曲張，可于腘窩處做橫切口，顯露小隱靜脈及其屬支并于

18、其入腘靜脈處切斷結扎。 向遠端大隱靜脈內插入剝脫器至膝關節附近引出，將靜脈殘端縛于剝脫器頭部，慢慢抽出。第二十六頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述治療治療(zhlio)治療時病人先取站立位或斜臥位使靜脈充盈，細針穿刺靜脈后改平臥位，患肢45抬高以利排空靜脈。對直徑(zhjng)為38mm的曲張靜脈，可選用5%魚肝油酸酸鈉、0.5%1.0%十四烷基硫酸鈉或23.4%高滲鹽水，對毛細血管擴張癥和網狀靜脈曲張則濃度減半。每處注入0.51ml硬化劑并觀察有無疼痛或燒灼感等硬化劑外滲表現，一旦發生，應立即停止注射。每處注射完畢1min后，局部用紗布墊壓迫。隨后用彈力繃帶自足背向上加壓包扎至最高注射點上方10cm，并可加穿彈力襪。第二十七頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述治療治療(zhlio)術后即應鼓勵病人主動活動，避免持久站立。加壓包扎時間爭議較多，從1周至6周不等。從組織學角度講，中度曲張靜脈需12天才能達到纖維化閉塞。 硬化劑治療復發率較高，常需反復注射，而且也存在一定的并發癥，如硬化劑過敏反應、血栓性靜脈炎、色素沉著以及硬化劑外滲導致皮下脂肪壞死和難愈性潰瘍等，臨床(ln chun)應用受到一定限制。第二十八頁，共三十二頁。醫學專題單純性下肢靜脈曲張概述