1、2022年科室感染管理年度計劃（一）結合上級衛生行政部門及我院院內感染控制工作要求，為提高我科院內感染管理質量為目標，我科根據醫院感染管理規范、消毒技術規范和傳染病防治法等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃如下：一、完善管理體系，發揮體系作用1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，重新調整充實臨床科室感染監控小組，完善三級網絡管理體系。一門診院內感染控制小組組長副組長：醫生院內感染控制成員：護士院內感染控制成員：2.將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。3.制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。二、醫院感染監測方面1、病歷監測：

2、控制感染率并減少漏報2、環境監測方面;對門診環境、空氣、衣物、醫務人員手、消毒液、無菌物品定期監測。3、消毒滅菌監測。每日對全科使用中消毒液進行監測;對使用中的紫外線燈管進行監測，并執行照射小時數登記，定期更換，以確保消毒質量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行自查。4、抗生素使用調查定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。三、門診嚴格實行分診制度。四、嚴格執行醫療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。七、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。八、對發生的院內感染及時完成上報。九、采取多種形式的感染知識的培訓。將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加醫務人員的醫院感染知

3、識，提高院感意識。十、將手衛生與職業暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中的重點，加強手衛生及職業暴露防護。_科室感染管理年度計劃篇（二）為了保護住院患者和醫務人員的健康，減少醫院感染的發生、避免醫院感染暴發事件的出現，在本年度要進一步加強醫院感染監測。特制定以下監測計劃：1、醫院感染發病率監測1.1在本年度醫院感染專職人員每月要不斷深入臨床科室及相關部門進行前瞻性醫院感染監測，每日收集醫院感染病例報告卡和各科溝通、核實醫院感染診斷，并查找引起感染的相關危險因素;及時發現醫院感染及醫院感染的聚集性發生，及時分析感染原因，查找醫院感染的危險因素，同時提出相應的預防控制措施，并對醫院感染事件進行持

4、續監測。最大限度的減少醫院感染發生，避免醫院感染暴發及疑似醫院感染暴發。每月第二周重點進行醫院感染的漏報調查，調查后對全院及各科的醫院感染情況進行匯總，對醫院感染的發病率、漏報率和各臨床科室的醫院感染率、漏報率、漏報、遲報病例及醫院感染部位分布進行統計、分析，對感染率高的科室和部位提出相應的預防控制措施，并向全院書面反饋。對醫院感染漏報病例的主管醫生進行通報批評和適當經濟處罰。每季度召開醫院感染委員會會議，感染管理科把該季度醫院感染管理工作情況和醫院感染的發病情況向醫院感染委員會匯報，共同討論、研究，解決醫院感染管理工作中存在的問題。1.2在本年度根據醫院感染發病情況，計劃在_月份進行全院住院

5、患者醫院感染現患率調查。由感染管理科主持，各科共同參與，規定統一時間，制定統一表格，按照統一標準進行全院住院患者醫院感染現患率調查。了解在同一個時間點全院各科現患率，部位感染率。從而掌握全院及不同科室醫院感染基本狀況和醫院感染高發科室、高發部位，對高發科室和高發部位查找危險因素，制定和采取預防控制措施。1.3本年度對神經外科icu、nicu、ricu進行醫院感染目標性監測，特別加強對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染的監測，感染管理科每周到神經外科icu、nicu、ricu，評估和了解患者病情和感染情況，對使用呼吸機、留置血管內導管、留置導尿管的患者及插管和拔管時

6、間由神經外科icu、nicu、ricu值班護士建立icu日志逐一進行記錄，并密切觀察感染的癥狀與體征，及時作出正確診斷，同時查找感染危險因素，積極采取相應的控制措施，進一步降低醫院感染率，做好重癥患者的感染監測工作。2、手術部位感染監測為了進一步了解手術患者的手術部位感染率;及時發現危險因素，積極進行干預;有效地評價控制效果，降低手術部位感染，進行了手術部位監測：對婦產科所有的擇期和急診手術術后病人的手術部位進行監測。醫院感染監控專職人員每天去病房了解、登記被監測手術患者的情況，與手術醫生確定換藥時間，查看手術切口愈合情況，督促醫生對異常切口分泌物送檢，及時追查送檢結果并要求合理應用抗菌藥物;

7、核對每位手術患者的_，對手術患者宣傳解釋調查目的和方式，_出院后的患者以確定是否發生感染，輸入每個手術患者監測數據并進行統計分析，計算手術部位感染率，與醫師、科室感控護士共同分析原因以便進行改進，預防并降低手術切口感染。3、進行多重耐藥菌監測為了加強多重耐藥菌（mdro）的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，進行多重耐藥菌（mdro）的目標性監測：監測的目標菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐萬古霉素腸球菌（vre）、產超廣譜-內酰胺酶（esbls）的細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌實施目標性監測。從而督促臨床科室對感染患者和可疑感染患者做到有樣必

8、采，及時做細菌培養，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細菌室對確立診斷的多重耐藥菌（mdro）要及時向醫務科、醫院感染管理科報告。同時細菌室給感染管理科留報告單一份，感染管理科每日到細菌室了解細菌培養陽性結果并記錄，并和該患者所在科室負責人聯系指導消毒隔離措施實施，同時發放消毒隔離通知，指導相關科室多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施的落實。對由于主觀原因預防控制措施落實不到位，發生醫院感染的給予相應的經濟處罰;感染管理科每季度統計、分析、反饋各科多重耐藥菌感染感染狀況和各科室預防控制措施落實情況;每季度公布醫院常見致病菌的流行和藥敏情況;細菌室每季度對耐藥菌的變遷和藥物敏

9、感性進行分析并反饋。各項監測結果在醫療質量、醫療安全管理會議上通報。_科室感染管理年度計劃篇（三）在新的一年中，在分管院長的具體指導下，以監測為技術，以管理為手段，以培訓為支持，根據_省綜合醫院評價標準和實施細則和_年_部下發的質量萬里行活動方案為標準，針對_年我院醫院感染管理工作存在的不足以及上級醫院感染預防與控制規范、要求，制定_年科室工作計劃如下。一、做好醫院感染防控知識的培訓與考核對全院醫務人員分層次進行醫院感染知識的培訓，制訂系統的培訓計劃，采取多種形式培訓，全員培訓與重點培訓相結合，集中與分散相結合。力爭達到在崗人員培訓率_%以上，院感知識考試成績_分以上;并通過宣傳欄、宣傳畫等途

10、徑進行院感知識的宣傳。醫務人員熟悉醫院感染暴發的報告和處臵流程，逐步營造醫院感染零寬容的理念，全方位、大幅度控制醫院感染的危險因素。1.本年度醫院感染管理專職人員要參加國家、省市級_部門_的醫院感染學習提高班，每年的學習時間不少于15學時。2.對新上崗的工作人員，包括實習醫師、護士、進修生進行醫院感染基礎知識培訓，時間不得少于3學時。3._全院醫護人員以科室為單位認真學習_市衛生局印發的醫院感染管理文件匯編和醫院感染管理的各項規章制度。4.針對不同專業和不同崗位人員的具體情況，分期分批進行專業培訓。對臨床醫生主要培訓內容為感染預防控制新進展新方法、醫院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識、病原

11、微生物監測的基本知識等;對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類收集。5.對全院的兼職人員進行院感基本知識的理論培訓及考試1_次。6.對保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及醫護人員手衛生消毒等基本知識的培訓1_次。7.新職工上崗后制訂學習計劃，按照我院培訓計劃連續三年進行系統培訓，每年進行閉卷考試兩次，合格率達_%，考試不合格者必須補考，直至達到全面掌握為止。二、做好醫院感染的全面管理和重點監測1.在做好醫院感染管理全面監測的基礎上，繼續按照規范開展目標性監測，重點對icu留臵導尿管所致尿路感染、呼吸機相關性肺炎、血管臵管所致的血流

12、相關性感染、手術部位感染等。2.臨床醫師要掌握醫院感染病例診斷標準，發現院內感染病例，按規定24h及時上報感染管理科。各科室要建立健全醫院感染病例的診斷、登記、報告、分析及反饋制度。3.加強對多重耐藥菌感染病例的管理力度，特別是重點科室icu的管理，對發現的感染病例，院感科人員及時到現場了解情況，幫助查找原因，采取預防措施，杜絕醫院感染的暴發。4.對出院病例，院感科進行不定期抽查，發現漏報病例，立即反饋到科室更正，做到不漏報，不錯報。全年醫院感染率控制在_%左右，杜絕發生嚴重感染現象和暴發流行事件。5.各重點科室按照_省下發的檢測頻率要求，每月每季度進行環境衛生學監測，對監測結果不符合要求的及

13、時查找原因，提出整改措施。6.在_月份進行每年一次的現患率調查。7.使用中的消毒、滅菌劑。感染管理科每季度進行生物學監測抽查。各重點科室按檢測項目、時間要求做好微生物監測記錄。消毒劑及消毒物品不能檢出致病微生物;滅菌劑及滅菌物品不能檢出任何微生物。8.各種滅菌器的監測壓力蒸汽滅菌：由供應室負責進行物理監測、化學監測和生物監測。物理監測每鍋進行，并詳細記錄。化學監測每包進行，預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行b-d試驗，生物監測每周進行。滅菌器新_、大修和移位后進行物理監測、化學監測和生物監測，合格后才能使用。環氧乙烷氣體滅菌：由供應室負責每鍋進行物理監測，每包進行化學監測，每滅菌批次進行生物監測。_等離子滅菌監測：手術室負責每鍋進行物理監測，每包進行化學監測，每天進行一次生物監測。9.紫外線消毒。日常監測有使用科室每日進行，燈管強度監測有感染管理科負責，使用中的燈管照射強度監測半年一次，其強度不得低于70uw/cm2，新燈管使用前有感染管理科負責照射強度監測，不得低于100uw/cm2。10.各種內窺鏡：感染管理科對各種內窺鏡監測每季度進行抽查，使用科室按標準要