1、【精品文檔】如有侵權，請聯系網站刪除，僅供學習與交流消毒產品生產企業衛生許可證申請表 消毒產品生產企業衛生許可 申 請 表申 請 單 位 申 請 日 期 山東省衛生廳制填 表 說 明1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外，其他項目一律打印(A4規格紙張、中文用仿宋GB2312小三號，英文用12號字)不得手寫，所提交材料盡可能反正打印、復印。2、申請材料內容應完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。3、申請材料一式二份（原件一份，復印件一份），企業提供的所有資

2、料包括申請表封面要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由企業法定代表人逐頁簽字確認。4、凡文字后有 者，應當選擇與申請內容相符的方框中打 。5、本申請表由申請單位填寫后報當地市級衛生監督機構初審；初審合格后報省級衛生監督機構。填寫此表前，請認真閱讀有關法規及申報與受理規范。未按申報要求申報的產品，將不予受理。單位名稱注冊地址經濟形式生產地址 郵編法定代表人 （負責人）衛生管理人員單位總人數從業人員數持健康證人數聯系人固定電話及手機固定資產(萬)建筑面積生產場所產權 本單位所有（ ） 租賃（ ）生產方式生產 （ ） 分裝 （ ）生產車間面積生產項目消毒劑 （ ） 消毒器械 （ ）衛生用品 （ ）擬生產

3、產品保證書本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法，符合國家有關規范、標準和規定。如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。- -申請單位（簽章） 法定代表人（簽字） 年 月 日所附資料（請在所提供資料前的內打）1、生產企業需提供以下資料:1.1消毒產品生產企業衛生許可申請表1.2市級衛生監督機構的技術指導意見1.3工商營業執照復印件或企業名稱預先核準通知書1.4 擬生產產品目錄和產品標簽說明書1.5生產工藝及流程圖 1.6生產場地使用證明（房屋產權證明或租賃協議）1.7生產場所廠區平面圖、生產車間布局平面圖（標注實際面積）1.8生產和檢驗設備清單（無檢驗能力的提供代

4、檢協議書）1.9生產環境（衛生用品和需要凈化車間的消毒劑）和生產用水檢驗報告1.10質量保證體系文件（消毒產品生產標準操作規程、人員崗位責任制度、生產人員個人衛生制度、設備采購和維護制度、衛生質量檢驗制度、留樣制度、物料采購制度、 原材料和成品倉儲管理制度、銷售登記制度、產品投訴與處理制度、不合格產品召回及其處理制度）1.11省級衛生行政部門要求提供的其他材料2、分裝生產企業還需提供以下材料:2.1大包裝產品生產企業保證其生產的半成品符合相關衛生質量標準的承諾書 2.2大包裝產品生產企業與分裝生產企業的合同協議書 2.3大包裝產品生產企業的消毒產品生產企業衛生許可證復印件 2.4大包裝產品若為須經過衛生部許可的消毒產品，還應提供該產品的衛生許可批件復印件。其它需要說明的問題：經辦人（委托代理人）證明委 托 人 ： 經辦人（被委托人）： 聯系電話（手機）： （委托）辦理事項：