1、精選優質文檔-傾情為你奉上 宮腔鏡電切術操作手冊(一)手術室設施及病人體位：1手術室：應較寬敞，手術臺擺放在中央，手術臺的頭端供麻醉師活動及放置麻醉機、監護儀用。病人的右側擺置有監視器、攝像機、錄放機、液體膨宮機等設備的一個多層臺車、器械臺及B超儀，左側放電源發生器及冷光源。墻壁插座至少3個以上，并有足夠的功率，能滿足手術用電的需要。2婦科手術臺：應具備以下功能：(1)能隨操作需要快速地改變病人體位，以適應電切時間受到限制的客觀需要。(2)操作部位有足夠的活動空間，以利電切術的順利進行。(3)有齊全的引流收集灌流液系統，以適應電切術中大量應用液體的需要。(4)適應多種用途，可做任何婦科手術，以

2、便發生意外時，可立即改行開腹手術。3體位：取改良截石位：即腿由休息狀態的膝蓋支持，大腿與水平線呈45*角，兩腿盡量外展，以加大其間可利用空間。此體位較完全截石位腹腔內壓力小，不影響呼吸，容易接近輸卵管口。若同時做腹腔鏡，則大腿與水平線呈30度角，以免影響腹腔鏡操作。一般取頭略低位。4灌流液的高度：與病人恥骨聯合之間的距離在100120cm，以保持一定的膨宮壓力。若用自動膨宮機，可將壓力調至平均動脈壓水平。手術開始時，如肥厚子宮內膜或較大的黏膜下肌瘤占據了宮腔、縱隔的宮腔狹小或宮腔粘連，限制了灌流液進入官腔，視野不清，可提高瞬間的宮內壓力，但只能是一過性。5切記打開進、出水開關，排凈注膨宮液水管

3、中的氣體。術時先啟動連續灌流系統，使液體灌注并沖洗官腔內的組織碎屑及血液，有時較大的凝血塊阻塞鏡鞘，妨礙灌流液循環時，必須取出手柄和鏡體或內鞘進行清理。待宮腔視野清晰后，連接電纜線即可開始手術。6目前常用的官腔內電切手術是單極電路循環，開啟電源進行手術以前，切記檢查連接在病人身上的回路電極，以保證電流有完整的循環通路。只能使用非電解質液體作膨宮介質。每次手術前都要準備一些備用的作用電極，以便組織碎屑粘附電極時及時更換，避免影響電極作用效果。更換下來的電極經清理后仍可繼續使用。一般功率設置：電切為80W，電凝為60W。術中根據情況可適當調整。(二)術前準備1手術前1日的準備：(1)鏡器消毒。(2

4、)手術前晚病人宮頸插擴張棒或海藻棒，以使術時宮頸軟化和擴張。插管困難時，可用消炎痛栓100mg塞肛。2手術日的準備：早晨禁食，不排尿，以便于術中B超監護。3檢查光學試管內的透明度，操作架的活動度，電源發生器是否工作，電纜負電極板的接頭是否松動等。發現故障在術前及時檢修，切割環應有一定數量的備份。(三)官腔鏡子宮內膜切除術(TCRE)1適應證：(1)久治無效的異常子宮出血者(排除惡性疾患)。(2)子宮89周妊娠大小，宮腔1012cm者。(3)黏膜下肌瘤45cm者。(4)無生育要求者。2禁忌證：(1)宮頸瘢痕，不能充分擴張者。(2)子宮屈度過大，宮腔鏡不能進入宮底者。(3)生殖道感染急性期者。(4

5、)心、肝、腎功能衰竭急性期者。(5)對本術旨在解除癥狀，而非根治措施無良好心理承受力者。3手術時期的選擇：(1)月經后，子宮內膜處于增生期，為手術的理想時期。(2)已做子宮內膜預處理者，非經期亦可施術。(3)如有不可控制的出血，可急診施術。4手術步驟：(1)病人取截石位。常規02505碘伏消毒外陰、陰道。對放宮頸擴張棒者，助手戴消毒手套進入陰道取出；可避免其他方法取出時宮頸擴張棒斷裂，部分存留于官腔內的弊端。鋪巾后，消毒尿道外口，插導尿管，向膀胱內注入灌流液(5葡萄糖或5甘露醇)適量充盈膀胱，使遮蓋在子宮表面的腸管推向兩側。聲束通過膀胱形成的透聲窗，將子宮清晰地顯示出來。膀胱充盈的量因人而異，

6、未施行過盆腔手術者，只需顯示子宮體的上半部即可，行宮腔鏡手術時，用宮頸鉗將子宮向下牽拉即可暴露出宮底，不至因膀胱充盈過度而影響術者操作。施行過盆腔手術者，如有盆腔粘連，則宮頸鉗向下牽拉子宮移動的幅度小，因此，膀胱充盈的量要較未施行過盆腔手術者稍多，以暴露出宮底為宜。(2)繼而陰道和宮頸消毒，置人陰道窺器并用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，超聲監護下探查官腔深度，隨后逐號擴張宮頸內口至手術官腔鏡能夠置人，通常為101lmm。然后分別安裝光源、灌流液導管、電纜導線(表面經75酒精擦拭)及操作手柄。若宮口緊，擴張困難，僅擴至9mm，閉孔器應首先與鞘管一同插入宮頸，以便其前端進一步擴張宮頸內口，一經進入官腔即可取

7、出閉孑L器，然后置人鏡體與手件部分進行操作。(3)子宮內膜過厚者可先吸宮。(4)切除子宮內膜應按一定的程序進行。首先用垂直環形電極切割宮底部，此處最難切，又易穿孔，因此必須謹慎操作。宮底又易很快被切下的碎片所遮蓋，妨礙視線，故有人寧愿用滾球電極電凝宮底內膜，然后換環形電極做其余部分。用前斜10角的環形電極切宮底，后斜的環形電極切剩余官腔。術中應準備一兩支適合處理宮底和宮角的環形電極，在兩角之間切除的子宮內膜呈碎片狀，注意不要將環形電極向肌層推得過深，尤其在切過肌層最薄的兩角時，切宮角時每次淺些削刮，直至切凈所有內膜，比一次深切穿孑L的危險少。(5)處理完宮底，改用90環形電極切割宮體。先將環形

8、電極推出鏡鞘伸至遠處，然后按切除深淺或長短距離要求，由遠及近地做平行方向切割，先行帶鞘回拉順行切除，然后緩慢放松手柄彈簧，環形電極移人鏡鞘內，再放開踏腳，將組織完全切割下來。對于初學者，環形電極的移動限制在25em以內，自9點開始反時針方向系統切割子宮內膜，首先切凈上13，之后中13，如做全部子宮內膜切除，則切除下13直至宮頸管。技術十分嫻熟時，亦可通過移動電切鏡增加切割的長度，白宮底部開始到子宮峽部，每次將切除的組織條立即帶出。(6)切除子宮壁的內膜，最好先處理后壁，因為切除的碎屑易聚集于此而漸被覆蓋，雖然碎屑可自腔內一片片取出，但灌流液要從宮頸口流出，每次宮腔的膨脹和塌陷都會引起子宮出血，

9、妨礙宮腔鏡的視線，不如將碎屑留在官腔，推向宮底部，直至手術終了。(7)切除的深度取決于子宮內膜的厚度，目的是切至內膜下23mm的淺肌層，此深度足以切凈除擴展極深者外的全部子宮內膜，又不至切到較大的血管。如子宮內膜曾經過預處理，一般很少需要一次以上的切割，即可達到預期的深度；如子宮內膜較厚，可在電切后再用滾球電極電凝一遍，可以提高療效。同時切除<3em的黏膜下肌瘤一般無困難，若備有必要的設備也可切除較大肌瘤。切割完成后退出電切鏡，卵圓鉗或刮匙取出子宮內膜碎屑，少量殘留子宮內膜碎片于術后數日可自行排出。將子宮內膜碎屑送做組織學檢查。(8)官腔排空后，放回電切鏡，檢查有無殘留子宮內膜或大的出血

10、點。前者需切除，后者用環形電極或滾球電極電凝止血。灌流系統使宮腔內壓增高，術中出血不常見；膨宮壓力降低后出血點明顯，除非出血量大，一般不必耗費時間進行電凝。(9)全部切除術包括全部宮腔和上端宮頸管。部分切除術是官腔上23全層厚度子宮內膜的切除，留下未處理的子宮內膜邊緣，寬度近lcm，位于子宮峽部。常規行部分切除者怕全部切除引起宮頸狹窄，如官腔內還有功能性內膜，則可繼發宮腔積血；臨床所見積血多在宮底部，而非宮峽部。因此，除希望術后仍有月經外，無必要行部分切除術。5術中超聲監護：(1)觀察探針進入子宮腔，明確探針到達宮底的方向。觀察宮腔鏡置人宮頸口內，注入官腔內的灌流液與充盈的膀胱形成雙項對比的透

11、聲窗。(2)白手術開始至結束持續二維超聲雙項對比法監護手術過程。觀察內容包括：監護子宮壁厚度的變化及切割鏡的位置，以防止子宮穿孔。提示子宮內壁及肌壁在電熱作用下的回聲變化，確定電切深度、范圍及肌壁內病變。確定子宮腔內病變的位置、大小及子宮肌壁病變與宮腔的關系，并監護子宮腔及子宮肌壁內病變的切除。探查有無術前不易診斷的子宮畸形及子宮肌壁的陳舊性損傷，以完善診斷。觀察子宮周圍：監護是否有灌流液經輸卵管口進入腹腔及灌流液進入腹腔的量。(3)由于TCRE手術時環形電極的高頻電熱作用，切割后的子宮內壁可受熱脫水，皺縮，子宮內壁由線狀強回聲變為34mm寬的強回聲光帶，當切割深度達肌層時，約在切割后1540

12、min，強回聲光帶逐漸消失。功能失調性子宮出血者，當切割深度僅限于黏膜層時，形成的強回聲光帶迅速消失。術中觀察強回聲光帶是否完整是防止漏切的重要指標；觀察強回聲光帶的持續時間是提示切割深度的超聲指標。密切監視切割器的位置，防止環形電極緊頂或穿出宮壁。當強回聲光帶的外緣達肌層深部時，提示術者停止局部切割，可有效地預防子宮穿孔。6術后注意事項：(1)術后2個月有少量出血、排液均為正常現象，若過多可隨診。(2)術后第3個月如有出血則為月經。(3)術后第1、第3個月到門診復查，以后每6個月復查1次。(4)本術有一定避孕效果，但和所有節育措施一樣，有很少的失敗率，故有異常情況請速來診。不屬于計劃生育范圍

13、。(5)術后禁房事2個月。(6)術后診斷子宮腺肌病者需用藥物治療，如內美通、達那唑、GnRH-a類藥物3個月。用達那唑、內美通者，用藥1個月后需化驗肝功能，若有異常應停月Ro(四)官腔鏡子宮肌瘤切除術(TCRM)1適應證：有癥狀的黏膜下肌瘤、內突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。(1)月經過多或異常出血者。(2)子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于12cm以內者。(3)黏膜下或內突壁間肌瘤的大小，一般限于5cm以內。(4)子宮無癌變者。深埋于肌層內的黏膜下肌瘤和內突壁間肌瘤，有時需做2次以上手術始能完成。脫垂于陰道的黏膜下肌瘤，其大小或蒂的粗細不限。2禁忌證：(1)宮頸瘢痕，不能充分擴張者。(2)子宮屈度過大，

14、宮腔鏡不能進入宮底者。(3)生殖道感染急性期者。(4)心、肝、腎功能衰竭急性期者。(5)對術后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發無良好心理承受力者。3術前準備：(1)術前藥物預處理(肌瘤較大，手術困難者)：達菲林375mg肌內注射，1次28日，連用36個月。最后1次用藥后36周內手術。(2)肌瘤未脫出于宮頸管者，手術前晚行宮頸擴創術。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宮頸擴張棒或海藻棒。(3)術晨禁食，不排尿，以便于術中B超監護。4手術時期的選擇：月經周期的前半期是手術的理想時期。如出血過多，即使在分泌期亦必須施術。如有不可控制的出血者，可急診施術。5麻醉：一般用連續硬膜外麻醉。6手術步驟：(1

15、)病人取截石位，助手戴消毒手套取出宮頸擴張棒，常規0255碘伏消毒外陰、陰道，鋪巾。在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負極板，打開電箱開關，將電切調至80W，電凝調至60W。(2)術者刷手后帶消毒手套，置人陰道窺器，再次消毒陰道，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，消毒宮頸管，逐號擴張宮頸內口，通常擴至1112mm。(3)安裝灌流液導管、電纜導線、光源、適配器并用75酒精消毒2遍，排凈灌流液導管中的氣體，并依次安裝在操作手柄上。在插入官腔以前調節攝像機的焦距、色彩及清晰度。檢查負極板。打開進、出水開關。置鏡。(4)首先進行官腔鏡檢查，在B超監護下仔細檢查官腔內肌瘤的部位和根蒂部狀態，再根據肌瘤類別

16、進行手術。先用環形電極或滾球電極電凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可減少術中出血。再伸出環形電極置于需切除組織的遠側，啟動踏腳，在手中感覺到有切割作用時移動切割的手柄或彈簧切割組織，環形電極移人鏡鞘內，再放開踏腳，取出組織。重復此操作，分次片狀切割瘤體，使肌瘤體積縮小，將肌瘤完全切除。或用肌瘤鉗子鉗夾肌瘤，邊擰轉邊取出，重復切割或鉗夾操作，使肌瘤全部取出。或切斷瘤蒂鉗夾取出。術中給予縮宮素靜脈滴注，可增加黏膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁間肌瘤向宮腔內突出，變成黏膜下肌瘤而有可能切除。(5)對于有蒂黏膜下肌瘤，首先將其切割縮小甚至切斷瘤蒂部，然后鉗夾取出。如肌瘤較大或因表面光滑無法鉗夾取出，則

17、需切割瘤體，縮小體積。注意最好于瘤體上切割凹槽，以便于鉗夾。(6)對于無蒂黏膜下肌瘤，需在超聲的嚴密監護下，用9mm的環形電極沿著肌瘤底部的被膜逐步切開。可利用鏡體的先端，一邊壓迫肌瘤，一邊鈍性剝離肌層。切除到一定程度時，即可用肌瘤鉗抓住肌瘤，一邊觀看超聲波圖像，一邊擰轉、牽拉使肌瘤脫離子宮壁，重復鉗夾和切割操作，切除肌瘤。對于突出度<20的肌瘤，開始切割后，肌瘤可向官腔內突出，而能完全切除。如果不能完全切除時，可用9mm電切鏡將已突出于官腔內的肌瘤及肌層內殘留的肌瘤切除5mm以上，手術后23個月官腔鏡復查，可再次行TCRM術，將又突出于子宮腔內的肌瘤完全切除。(7)對于多發黏膜下及壁間

18、肌瘤，1次盡可能多切除肌瘤，術終放置宮內節育器，2個月后取出。(8)宮頸肌瘤均有包膜，從宮頸管脫出者，可用環形電極切斷瘤蒂完整取出或切開包膜完整擰出。埋人宮頸組織間的肌瘤，只要能捫清其輪廓，用環形電極從包埋組織最薄處進刀，切抵肌瘤后，適當延長切口，自包膜內將肌瘤完整剝出。肌瘤取出后瘤床一般不出血，如瘤床較大或宮頸外形不整，可用可吸收腸線縫合。宮頸管內的無蒂黏膜下肌瘤，因宮頸管壁已經變得很薄，極易造成穿孔。(9)直徑6cm以上的大肌瘤，術前需用GnRH-a藥物預處理。(10)注意手術時間應限制在1h以內，灌流液吸收量在2000ml內，避免TURP綜合征的發生。(11)術后檢視宮腔，電凝出血點止血

19、。出血較多可于宮腔內放置氣囊導尿管壓迫止血，注生理鹽水1540ml，46h后取出。同時用宮縮劑、止血劑等。(12)測量標本重量，固定，送檢。7術后處理：(1)術日靜脈滴注抗生素預防感染。(2)觀察生命體征。(3)觀察出血：出血多時可給縮宮素和(或)止血三聯：5葡萄糖液500ml+維生素C3g+止血敏3g+止血芳酸03g靜脈滴注。有急性活動性出血者，必要時再次宮腔鏡下電凝止血。(4)禁食6h后進普通飲食。(5)注意電解質及酸堿平衡。8術后注意事項：(1)術后2個月內少量出血、排液均屬正常現象。(2)禁房事2個月。(3)定期門診復查。(五)官腔鏡子宮內膜息肉摘除術(TCRP)1適應證：有癥狀的子宮

20、內膜息肉(除外息肉惡性變)。2禁忌證：(1)宮頸瘢痕，不能充分擴張者。(2)子宮屈度過大，官腔鏡不能進入宮底者。(3)生殖道感染急性期者。(4)心、肝、腎功能衰竭急性期者。3術前準備：(1)手術前晚行宮頸擴創術：消炎痛栓100mg塞肛，30rain后置宮頸插擴張棒或海藻棒。(2)術晨禁食，不排尿，以便于術中B超監護。4手術時期的選擇：(1)月經后，子宮內膜處于增生期，為手術的理想時期。(2)已做子宮內膜預處理者，非經期亦可施術。(3)如有不可控制的出血，可急診施術。5麻醉：TCBP手術時間短，可靜脈麻醉。若預計手術時間較長，可連續硬膜外麻醉。6手術步驟：(1)病人取截石位，助手戴消毒手套取出宮

21、頸擴張棒，常規02505碘伏消毒外陰、陰道，鋪巾。在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負極板，打開電箱開關，將電切調至80W，電凝調至60W。(2)術者刷手后帶消毒手套，置人陰道窺器，再次消毒陰道，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，消毒宮頸管，逐號擴張宮頸內口至手術宮腔鏡能夠置人，通常為9b10mm。(3)安裝灌流液導管、電纜導線、光源、適配器并用75酒精消毒2遍，排凈灌流液導管中的氣體，并依次安裝在操作手柄上。在插人官腔以前調節攝像機的焦距、色彩及清晰度。檢查負極板。打開進、出水開關，置鏡。(4)首先進行官腔鏡檢查，明確息肉數目、大小、根蒂部位。(5)然后伸出環形電極置于需切除息肉根蒂部的遠側，

22、啟動踏腳，在手中感覺到有切割作用時移動切割的手柄或彈簧，切割組織，環形電極移人鏡鞘內，再放開踏腳，取出組織。必須確保完整切除根蒂，以免日后復發。(6)對于多發息肉也可切割部分息肉后用負壓吸引器吸取子宮內膜及息肉，被覆在息肉表面的子宮內膜被吸去，只剩下息肉的間質組織，體積及橫徑明顯縮小，根蒂顯露，便于切割。(7)切除組織表面有粗大血管時，應先電凝血管，再切割組織。(8)術后檢視宮腔，電凝出血點止血，出血較多可于官腔內放置氣囊導尿管壓迫止血，給抗生素，排空官腔殘留物，同時用宮縮劑、止血劑等。放置的氣囊導尿管46小時應取出。7術后處理：(1)術日靜脈滴注抗生素預防感染。(2)觀察生命體征。(3)觀察

23、出血：出血多時可給縮宮素和(或)止血三聯：5葡萄糖液500ml+維生素C3g+止血敏3g+止血芳酸03g靜脈滴注。有急性活動性出血者，必要時再次官腔鏡下電凝止血。(4)禁食6h后進普通飲食。(5)注意電解質及酸堿平衡。8術后注意事項：(1)術后2個月內少量出血、排液均屬正常現象。(2)禁房事2個月。(3)定期門診復查。(六)宮腔鏡子宮縱隔切除術(TCRS)1適應證：有癥狀的子宮完全縱隔和不完全縱隔。2術前準備：手術應在月經干凈后37日施術，手術一般在腹腔鏡明確診斷和監護下進行。術前1日下午4時口服液體石蠟30ml。術前晚餐進半流質飲食。晚7時放置宮頸擴張棒。術晨禁食、水。手術當日應預防應用抗生

24、素。3手術步驟：(1)全身麻醉成功后，病人取截石位，常規消毒腹腔鏡手術野，取出陰道內所置宮頸擴張棒，并以02505碘伏消毒外陰、陰道。(2)在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負極板，打開電極開關。將腹腔鏡電切和電凝功率均調至30W，官腔鏡電切功率調至80W，電凝功率調至60W。(3)鋪手術巾、單后，先行腹腔鏡檢查，了解子宮位置、大小及宮底凹陷情況，并除外雙子宮、雙角子宮、單角子宮和殘角子宮。如為雙子宮、雙角子宮、單角子宮和殘角子宮，則不再繼續進行官腔鏡手術。(4)術者在B超監護下向膀胱內注入適量的液體，以便獲得清晰的子宮B超圖像，助手將灌流液導管、攝像頭、電纜線表面用75酒精擦拭2遍

25、后，安裝在宮腔電切鏡的手柄上。(5)切除子宮不完全縱隔：先觀察縱隔形狀、位置，子宮內膜較厚視野不清時，可先吸宮薄化子宮內膜。應用環形電極切割縱隔，切割時先將環形電極放到縱隔的一側，在B超監護下橫行切向對側，下一刀再由對側切回。應注意穿透深度及電極的方向，左右對等進行切割，注意觀察官腔的對稱性，避免一側切除過深，導致子宮腔變形。切至縱隔基底部時，必須十分注意，切勿切割過深，以免傷及宮底。必要時以針狀電極劃開縱隔與前后宮壁交界處，以最大限度恢復官腔正常形狀。如有出血，可進行選擇性的電凝止血。(6)切除子宮完全縱隔：子宮完全縱隔只需切除宮體部分的縱隔，術時可在一側官腔內放置一根4mm的Hegar擴宮

26、器，或用球囊放人一側宮腔，由對側宮腔的內口上方對向Hegar擴宮器或球囊，切通縱隔，然后取出擴宮器或球囊繼續手術。后續步驟與切除子宮不完全縱隔相同。(7)切除雙宮頸并子宮完全縱隔：手術方法與官腔電切鏡切除子宮完全縱隔基本相同，手術不破壞子宮的雙宮頸結構，注意保留宮頸內口上方05lcm內的組織。(8)官腔鏡下剪刀機械切除術：灌流液可含電解質。宮腔鏡剪刀可分為軟剪、半硬剪、硬剪。軟剪不易操作，半硬剪最為常用。可對組織直接分離，應準確地在縱隔的中線、纖維化無血管處剪切。子宮肌層血管由子宮前后壁進入縱隔組織，應避開子宮前后壁，以避免不必要的出血。剪切應從一側開始，逐漸向對側剪切，每次剪切下一小塊縱隔組

27、織，一旦看到子宮輸卵管口，剪切應變淺，并仔細觀察來自子宮肌層的小血管，避免穿透子宮肌層。縱隔切除后，在器械退出之前，應在宮腔鏡下觀察宮底部，降低宮內壓力來觀察有無明顯出血。如有出血，可進行選擇性的電凝止血。寬大縱隔影響官腔電切鏡操作，使切除縱隔發生困難，可改用剪刀行機械性分離切除。(9)術終將物鏡退至子宮頸內口處，觀察子宮腔的對稱性，放置IUD。4注意事項：(1)術后13日可能有些下腹痛。術后休息2周。預防性使用抗生素。(2)官腔內放置的IUD于術后兩個月后取出，同時行宮腔鏡檢查以了解官腔內情況，必要時再次補切殘存縱隔(>lcm者)。(3)術后8周禁房事。(4)術后應用人工周期治療3個月

28、。(七)官腔鏡宮腔粘連切除術(TCBA)1適應證：有癥狀的宮腔粘連者。2術前準備：手術應在月經干凈后37日施術。粘連嚴重者，在腹腔鏡監護下進行。術前1日下午4時口服液體石蠟30ml。術前晚餐進半流質飲食；晚7時放置宮頸擴張棒，如插入宮頸擴張棒有困難，可插細導尿管或海藻棒以軟化宮頸。術晨禁食、水。手術當日應預防應用抗生素。3手術步驟：(1)有腹腔鏡監護者全身麻醉成功后，病人取截石位，常規消毒腹腔鏡手術野，取出陰道內所置宮頸擴張棒或海藻棒，并以02505碘伏消毒外陰、陰道。(2)在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負極板，打開電極開關。將腹腔鏡電切和電凝功率均調至30W。宮腔鏡電切功率調至

29、80W，電凝功率調至60W。(3)鋪手術巾、單后，先行腹腔鏡檢查，了解病人子宮位置、大小，如發現盆腔粘連情況，則一并行腹腔鏡盆腔粘連松解術。(4)術者在B超監護下向膀胱內注入適量的液體，以便獲得清晰的子宮B超圖像。助手將膨宮液管、攝像頭、電纜線表面用75酒精擦拭2遍后，安裝在官腔電切鏡手柄上。(5)官腔電切鏡切除法：先觀察粘連形狀、位置。對膜樣粘連只需用診斷性官腔鏡的尖端推壓進行分離，不一定需要擴張宮頸，此法適用于新鮮粘連或陳舊的宮頸內口粘連。對波及宮底和宮腔兩側壁的陳舊、復雜粘連，則需要在官腔鏡下用微型剪、環形電極切除。對于宮腔形狀基本正常的橫向或縱向粘連帶，可在B超監護下以環形電極直接切除

30、。必要時可逆行切除粘連帶，從而恢復子宮腔正常的形狀。當官腔全部閉鎖或官腔形狀嚴重失常時，應白宮頸內口處進行分離，直至打開一個新的官腔。手術的目的在于最大限度恢復官腔正常形狀。可先用針狀電極做官腔切開術，再在B超監護下以適宜置人的7mm或8mm電切鏡順行或逆行切除粘連組織，逐步擴大官腔，直至宮底，并游離出宮角部；也可用前傾式環形電極直接分離或切除粘連。如有出血，可進行選擇性的電凝止血。若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。術終將鏡體退至子宮內口處，觀察官腔的對稱性。(6)對于官腔粘連致宮壁瘢痕化，使官腔狹小，無月經者，可用針狀電極沿子宮長軸劃開45條，使宮腔擴大，在術后激素治療下，恢復月經周期。(7)

31、在腹腔鏡監護下，官腔注入美藍溶液，做輸卵管染色通暢試驗。(8)宮腔鏡剪刀分離法：用可彎曲的半硬剪或硬剪白宮腔中央分離粘連，使宮腔擴大。當官腔全部閉鎖時，應白宮頸內口處進行分離，直至打開一個新的官腔，游離出宮角部。較厚的連續粘連組織不易分離，也不易切除，可用銳利活檢鉗逐步打開宮腔，使宮腔對稱；若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。手術結束時，經宮頸注入稀釋美藍液，檢測輸卵管通暢度。(9)術后宮腔放置IUD。4術后注意事項：(1)術后13日可能有些下腹痛。術后休息2周。預防性使用抗生素。(2)官腔內放置的IUD于術后2個月后取出，同時行官腔鏡檢查以了解官腔內情況，必要時再次手術治療。(3)術后8周禁房事

32、。(4)術后應用人工周期治療3個月。(八)官腔鏡官腔內異物取出術(TCRF)1宮腔內常見異物官腔內常見異物包括：IUD、胚物、胎骨、存留的縫線等。(1)IUD：1)適應證：以下情況均需借助官腔鏡取出或B超監護下官腔鏡取出。aIUD尾絲拉斷，宮頸、官腔狹窄或粘連。b盲視取出困難疑IUD嵌頓、僅取出部分IUD而部分IUD斷片宮內殘留。c可逆性輸卵管節育器深嵌于宮角或殘留時。d絕經期婦女，絕經時間越長，生殖器官萎縮越嚴重，取IUD的困難程度越大，也易導致感染。2)取出方法：a官腔治療鏡配有鱷魚嘴鉗、異物鉗等，可在直視下夾取異物。如力度不夠或有嵌頓，則需換手術宮腔鏡，用開放式環形電極套人不銹鋼圈絲之間

33、鉤出。b.如IUD嵌頓人宮壁內，穿過肌瘤或套于肌瘤上，則用環形電極切開嵌頓環周圍的肌壁或切除肌瘤后取出，或在B超定位下夾出。c嵌頓深者，則需同時腹腔鏡檢查，以確定IUD是否已經穿出子宮漿膜層。d可逆性輸卵管節育器的彈簧及尾絲常深嵌于輸卵管口及子宮角內，一旦尾絲拉斷，則取出極為困難。需用21Fr手術官腔鏡，配關閉型電極，伸人宮角取出，或在其側方放人取環鉤或長彎血管鉗，在電切鏡的直視下鉤出或夾出尾絲。(2)胚物殘留：過期流產、不全流產、粘連胎盤、植入胎盤等胚物存留在官腔內可引起官腔粘連、閉經或不規則出血。診刮可能刮不凈殘留的胚物或因粘連探不到胚物。宮腔鏡診斷并定位活檢證實為胚物殘留后，可在B超監護

34、下用環形電極將胚物刮出或切除，取出的組織送病理學檢查。此法處理胚物殘留操作容易，手術時間短，定位準確，可完全取出殘留胚物，明顯優于常規診刮。(3)殘留胎骨：流產后胎骨殘留是罕見的并發癥。做大月份人工流產時，有時會發生胎骨殘留，常造成出血或繼發不孕。有時殘留胎骨可占據宮腔的大部分，HSG無所發現，B超可見官腔內有強回聲光點，官腔鏡可以直接觀察到殘留的胎骨。在腹部超聲監護下，用官腔鏡的活檢鉗或環形電極將胎骨取出。新鮮的胎骨殘留較易用官腔鏡取出；嵌頓于肌層的胎骨殘片不能完全取出。因未取凈嵌頓胎骨者術后有可能妊娠，故不必強求取凈嵌入肌壁的胎骨，以免夾取時致子宮穿孔。(4)存留的縫合線：剖宮產或子宮體切

35、除手術中用不吸收絲線縫合時，有時官腔鏡檢查可于宮頸內口處看到殘留的絲線頭或絲線結，此異物可能引起子宮內膜出血或炎癥。宮腔鏡下可用鱷魚嘴鉗鉗抓取出，或用環形電極將殘留的絲線頭或絲線結帶人鏡鞘內夾出。2,TCRF術的監護取宮腔異物時均需精確定位，取出時注意防止子宮穿孔，故手術應在B超和(或)腹腔鏡的監護下進行。(1)經腹B超監護：采用經腹超聲雙相或三相對比法監護，對子宮探針、擴宮器和官腔鏡的置入均有導向作用，避免子宮穿孑L。B超監護可提示宮內異物的位置、大小及數目，尤其對嵌入宮壁的異物，可定位并了解異物嵌入的深度，決定取出異物的方法為切除、劃開、夾帶還是鉗取；發現埋藏在子宮內膜層或肌層的胎骨或小I

36、UD斷片及斷鉤；均為宮腔鏡或腹腔鏡監護所不能替代。術時B超可引導官腔鏡環形電極在官腔內的操作，電極切除組織后，其基底受熱脫水，形成強回聲，可引導切除宮頸、宮腔粘連的方向，提示和監護切割深度；判斷是否取凈嵌入的異物。在取出殘留胎骨或金屬殘片IUD術中，因胎骨和金屬殘片均為強回聲，受分辨力的影響，B超不易區別電極形成的強回聲與殘留胎骨和金屬殘片，是為其不足。但B超監護無創，費用低，簡便，是最常用和有效的監護方法。(2)腹腔鏡監護：腹腔鏡監護可直接觀察子宮表面的變化，如子宮壁透亮或漿膜面起水泡，均預示子宮即將穿孔。一旦子宮穿孔，腹腔鏡可發現創口，并且及時電凝止血和縫合修復子宮創面，以上各點均為B超所

37、不及。與B超相比，腹腔鏡監護不能提示宮腔情況，不能引導官腔內的操作，不能顯示術時子宮壁厚度的變化，故必須與官腔鏡同時聯合應用。腹腔鏡屬有創操作，費用高，TCRF術發生子宮穿孔者畢竟甚少，因此，對有子宮穿孔高危因素者方可選擇腹腔鏡監護。(3)腹腔鏡超聲監護：腹腔鏡超聲的分辨率高于B超。操作方法是先建立氣腹，置人腹腔鏡，盆腔注入生理鹽水200300ml，在腹腔鏡直視下將腹腔鏡超聲探頭(Sharplan探頭扇掃范圍180、頻率8mHz、直徑10mm、探測深度達6cm)經臍部或下腹側方的套管插入腹腔，游離掃查子宮，腹腔鏡和超聲圖像經混合器同時在監視器上顯示，有助于精確了解子宮的形態、大小，辨認病變及切

38、割范圍，對TCRF手術病人可準確定位微小病灶，發現或排除侵入宮壁的病變和嵌入宮壁的異物，又能避免腸氣的影響。既可經腹腔鏡觀察子宮的外觀，又可經腹腔鏡超聲監護官腔內的操作。腹腔鏡超聲所具有的高頻探頭提高了對組織的穿透力，可觀察到粘連組織，粘連后形成的死腔，區別鈣化灶和殘留胎骨，區別電切肌壁后形成的強回聲和宮內殘環或胎骨。有助于明確診斷，又可準確監護手術過程。因腹腔鏡超聲為有創操作，故只能在需要同時做腹腔鏡檢查或經腹和經陰道超聲均難以確診時應用。(九)宮腔鏡宮頸電切術(TCRC)1術前準備：(1)在月經干凈37天施術，術晨禁食。(2)宮頸炎急性炎癥期，一般局部應用藥物(如愛寶療栓、康復特栓劑)治療

39、24周，控制急性炎癥后施術。2手術步驟：(1)病人取截石位，常規02505碘伏消毒外陰、陰道，鋪巾。在病人臀部或大腿部(肌肉豐富的地方)貼好電極負極板，打開電箱開關，將電切功率調至60W，電凝功率調至40W。(2)將膨宮液管、攝像頭、電纜線表面用75酒精擦拭2遍后，安裝在電刀手柄上。(3)碘伏棉棒消毒宮頸管，檢查宮頸病變，結合術前CCT或TCT結果以及宮頸活檢結果，決定切除范圍。對于CIN病人，宮頸涂25碘酊，判斷宮頸病變的危險部位，切割下組織與其他組織分開送病檢，必要時分點送檢。(4)一般切割范圍超過正常組織1mm，切割理想深度為7mm。若同時存在頸管息肉樣增生或息肉，應在官腔鏡直視下切割。對于CIN2、CIN3病變直徑25cm者，應采用冷刀錐切。*(5)將環形電極全部推出。切割前唇時，以陰道窺器后葉為支點；切割后唇時，常無確切支點。(6)切割通常自6點開始，順時針方向進行(若自前唇開始切割，遇多量出血時將影響后唇切割)。先啟動踏腳，并在手中感