1、住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：腦一科檢查日期：2013年1月2日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、醫護人員對管理制度不熟悉2、對患者家屬的入院教育告知不夠 詳細1、加強醫護人員的培訓學習2、樹立認真負責的入院教旨態度5天一周后再次提問，回答較 好2急診、危重患 者入院制度 及流程1、科室預留床位不足2、危重患者床位協調周轉不及時1、及時補充預留床位2、進少完善協調機制保障床位 周轉5天已改善，無加床現象3入院、出院服 務及便民措 施1、輪椅數量不足2、危重患者的保暖措施不到位1、補充必要的便民設備2、注意適時增換冬季棉被，注

2、意 住院患者保暖5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉診患者主管醫生未當面交接2、轉診證明開具不規范1、逐步洛實轉診當回交接制度2、規范轉診證明的開具5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：腦二科檢查日期：2013年1月7日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、主管醫生不主動，與患者家屬溝通不到位2、主管醫生體格檢查/、全面1、醫生應主動及時與患者溝通 2、要求主管醫生對患者進行詳細 體格檢查5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、提問主任對急診綠色通道制度的 知曉情況，回答/、熟練2

3、、提問主管醫師對急診綠色通道制 度的知曉情況，回答/、熟練1、科室負責人加強對制度的學 習，起到帶頭作用2、主管醫師提高對制度流程學習 重要性的認識5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、導診臺對新入院患者指導不詳細2、導醫臺缺少出診醫師記錄牌1、提高對“以患者為中心”的服務意識2、每日及時更換出診醫師記錄牌5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉科記錄書寫/、及時2、轉科前準備不夠充分1、患者轉科后及時完成專科記錄 的書寫2、患者轉科交接前做好床位及必 要設備的準備工作5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：脊柱關節科檢查日期：2013年1

4、月12日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、危重患者入院保暖措施不到位2、留觀患者在觀察室時間過長，超過72小時1、注意適時增換冬季棉被，注意 住院患者保暖2、及時解決住院留觀患者的入科 問題5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、急診門診電子病歷中缺診斷依據；缺少患者的聯系方式2、病人流程管理/、合理：急診門診 中收治有兒童病例1、要求門診登記患者基本信息必 須詳盡2、規范門診流程管理，兒童病例 應及時分配入相應科室5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、科室輪椅數量不夠2、科室擔架車不夠1、補充必要的輪椅2、補充必要的便民設

5、備5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、患者轉科前接收科室未做好充分 準備2、轉出科室未配備專職人員幫助患 者轉科1、督促轉入科室及時準備接收工 作2、配備專職人員負責幫助患者轉 科5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：老年病科檢查日期：2013年1月17日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、留觀室內患者家屬過多，環境不2、科室沒有空床，對患者沒有提前 刀1、留觀室護士及時向患者及家屬 解釋留觀室制度，保持病房安靜 2、科室床位不足提前向分診處反 應做好協調5天已改善2急診、危重患 者入院制

6、度 及流程1、急診搶救的患者病歷中診斷“猝死”不止確2、提問急診科分診處護士職責/、濤楚1、急診死亡病例應詳細分析死 因，明確診斷2、實行分管制度，責任到人5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、科室的候診椅數量少2、科室熱水提供不能24小時服務1、添設候診椅等必要便民設施 2、督促后勤部門完善開水供給措 施5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉診患者主管醫生未當面交接2、轉診證明開具不規范1、逐步洛實轉診當回交接制度2、規范轉診證明的開具5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：呼吸科檢查日期：2013年1月22日在舁 廳P檢查項目存在問題

7、改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、出院記錄不全面：入院情況記錄 簡單2、主管醫生對患者出院計劃制定不 及時1、出入院記錄必須詳細書寫2、主管醫師針對每名患者及時設 計合理的治療方案，做到心中有 數5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、急診觀察室全部為住院病人不 合理，無單獨的留觀室2、急診科配電箱護士長沒有鑰匙1、盡快設置急診留觀室并配備專人負責2、給護士長配備鑰匙5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、科室個別病房缺少意見箱2、科室健康教育次數偏少1、及時安裝意見箱，收集患者建 議及意見2、主管護士增加對患者的健康教 育次數使其自身樹立健康意識5天

8、已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉出科室對轉科記錄不夠詳細2、轉科前會診未保留書面建議1、轉出科室做好與轉入科室的交 接工作，做好轉科記錄的書寫 2、建議專科前的會診記錄應出具 書面會診單5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：骨科一區檢查日期：2013年1月27日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、醫護人員對管理制度不熟悉2、對患者的入院宣教告知不夠詳細1、加強醫護人員的培訓學習2、樹立認真負責的入院宣教態度5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、科室預留床位不足2、危重患者床位協

9、調周轉不及時1、及時補充預留床位2、進少完善協調機制保障床位 周轉5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、輪椅數量不足2、危重患者的保暖措施不到位1、補充必要的便民設備2、注意適時增換冬季棉被，注意 住院患者保暖5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉診患者主管醫生未當面交接2、轉診證明開具不規范1、逐步洛實轉診當回交接制度2、規范轉診證明的開具5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：骨科二區檢查日期：2013年2月1日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、危重患者入院保暖措施不到位2、留觀

10、患者在觀察室時間過長，超過72小時1、注意適時增換冬季棉被，注意 住院患者保暖2、及時解決住院留觀患者的入科 問題5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、急診門診電子病歷中缺診斷依據；缺少患者的聯系方式2、病人流程管理/、合理：急診門診 中收治有兒童病例1、要求門診登記患者基本信息必 須詳盡2、規范門診流程管理，兒童病例 應及時分配入相應科室5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、科室輪椅數量不夠2、科室擔架車不夠1、補充必要的輪椅2、補充必要的便民設備5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉科前會診未保留書面建議2、轉科交接未配備專職人員負責1、建議專科前的會診記錄應出具

11、書面會診單2、由專職人員負責幫助轉科患者 父接工作5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：眼科檢查日期：2013年2月6日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、主管醫生不主動，與患者家屬溝通不到位2、主管醫生體格檢查/、全面1、醫生應主動及時與患者溝通 2、要求主管醫生對患者進行詳細 體格檢查5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、提問主任對急診綠色通道制度的 知曉情況，回答/、熟練2、提問主管醫師對急診綠色通道制 度的知曉情況，回答/、熟練1、科室負責人加強對制度的學 習，起到帶頭作用2、主

12、管醫師提高對制度流程學習 重要性的認識5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、導診臺對新入院患者指導不詳細2、導醫臺缺少出診醫師記錄牌1、提高對“以患者為中心”的服務意識2、每日及時更換出診醫師記錄牌5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉科記錄書寫/、及時2、轉科前準備不夠充分1、患者轉科后及時完成專科記錄 的書寫2、患者轉科交接前做好床位及必 要設備的準備工作5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：睡眠醫學科檢查日期：2013年2月11日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、護士對患者的

13、出院物品父接/、 清，有遺漏物品2、個別出院患者未發放出院記錄1、對遺留物品登記保存，通知患者領回2、提醒患者出院前注意事項5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程此科室無急診、危重患者5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、缺少對新入院患者發放入院指南 2、對出院患者的出院康復情況交接 不清1、督促護理人員為每位患者發放 入院指南2、在出院醫囑上詳細告知患者目 前健康狀況及出院注意事項5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉診證明開具不規范2、對轉科患者交接未足夠重視1、規范轉診程序，嚴格執行轉診 制度2、轉科時，由轉出病區醫務人員 護送患者到轉入病區，主管醫生 向值班人員交接

14、患者病情，并將 住院病歷送交轉入病區5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：疼痛科檢查日期：2013年2月16日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、入院記錄有錯別字2、留觀室轉科手續不全，有漏簽字1、病例認真書寫，端止對病歷重 要性的認識2、相關人員及時核查轉科手續， 杜絕手續/、全的轉科現象5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、急診綠色通道路向/、通暢，停放 電車、自行車過多2、急診會診個別人員到達/、及時， 超過10分鐘1、開辟專門的停車區域保障急診 綠色通達暢通無阻2、會診應根據患者

15、病情緊急性在 第一時間及時到位5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、導醫臺缺少出診醫師記錄牌2、科室熱水提供不能24小時服務1、每日及時更換出診醫師記錄牌 2、督促后勤部門保障全天熱水供 應5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉科記錄書寫/、及時2、轉診證明開具不規范1、主管醫生及時完成對轉科記錄 的書寫2、規范轉診程序，嚴格執行轉診 制度5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：腦三科檢查日期：2013年2月21日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、主管醫生不主動，與患者家屬溝通不到位

16、2、主管醫生體格檢查/、全面1、醫生應主動及時與患者溝通 2、要求主管醫生對患者進行詳細 體格檢查5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、提問主任對急診綠色通道制度的 知曉情況，回答/、熟練2、提問主管醫師對急診綠色通道制 度的知曉情況，回答/、熟練1、科室負責人加強對制度的學 習，起到帶頭作用2、主管醫師提高對制度流程學習 重要性的認識5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、導診臺對新入院患者指導不詳細2、導醫臺缺少出診醫師記錄牌1、提高對“以患者為中心”的服務意識2、每日及時更換出診醫師記錄牌5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉科記錄書寫/、及時2、轉科前準備不夠充分

17、1、患者轉科后及時完成專科記錄 的書寫2、患者轉科交接前做好床位及必 要設備的準備工作5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：腦四科檢查日期：2013年2月26日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、科室對于加床的物品準備不足，缺少氧氣瓶2、護理記錄不完整，有漏記1、添設必要設備，確保每個床位 的附帶設備齊全完好2、認真書寫護理記錄，記錄者應 至少核對兩遍以上5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、信息交換機房間命名為“配電室”不妥2、分診處沒有電腦1、更換正規的缶息科機房標/、 2、為分針處

18、配備移動上網設備5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、導醫臺缺少出診醫師記錄牌2、科室名稱標示不規范1、每日及時更換出診醫師記錄牌 2、全院制定統一規范的科室名稱 標/、5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉科記錄書寫/、及時2、轉診證明開具不規范1、患者轉科后及時完成專科記錄 的書寫2、規范轉診證明的開具5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：燒傷科一區檢查日期：2013年3月3日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、出院記錄有漏項：出院時患者狀況簡單2、患者的出院指導不通俗易懂1、本

19、著為患者負責的態度認真書 寫出院記錄2、指導患者出院流程時采用通俗 易懂的方式5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、病歷中入院記錄、首次病程記錄 上級醫師未審核簽字2、病歷中缺少高級職稱人員查房記 錄1、上級醫師審核病例后應及時指 導并簽字2、嚴格按照三級醫師查房制度的 規定完成病例的書寫5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、病房輪椅數量不足2、病房未設意見信箱1、及時增添必要便民設備2、設立意見箱，廣泛征集患者建 議5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉科前會診個別人員到達/、及時2、轉科患者交接未足夠重視1、根據患者病情緊急情況規定會 診醫師到位時限2、提高對轉科患

20、者的重視及意外 防范5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：燒傷科二區檢查日期：2013年3月8日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、科室對于加床的物品準備不足，缺少氧氣瓶2、護理記錄不完整，有漏記1、添設必要設備，確保每個床位 的附帶設備齊全完好2、認真書寫護理記錄，記錄者應 至少核對兩遍以上5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、收費處的“急診專用通道”不合 適2、放射科、影像科等科室沒肩專門 針對急診病人檢查的標示牌1、及時將“急診專用通道”改為 “急診收費”2、為相關科室添設醒目標示

21、5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、導醫臺缺少出診醫師記錄牌2、科室名稱標示不規范1、每日及時更換出診醫師記錄牌 2、全院制定統一規范的科室名稱 標/、5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉診證明開具不規范2、對轉科患者交接未足夠重視1、規范轉診程序，嚴格執行轉診 制度2、轉科時，由轉出病區醫務人員 護送患者到轉入病區，主管醫生 向值班人員交接患者病情，并將 住院病歷送交轉入病區5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：婦產科檢查日期：2013年3月13日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流

22、程1、科室對于加床的物品準備不足，缺少氧氣瓶2、護理記錄不完整，有漏記1、添設必要設備，確保每個床位 的附帶設備齊全完好2、認真書寫護理記錄，記錄者應 至少核對兩遍以上5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程2、信息交換機房間命名為“配電室”不妥2、分診處沒有電腦1、更換正規的缶息科機房標/、 2、為分針處配備移動上網設備5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、導醫臺缺少出診醫師記錄牌2、科室名稱標示不規范1、每日及時更換出診醫師記錄牌 2、全院制定統一規范的科室名稱 標/、5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉科記錄書寫/、及時2、轉診證明開具不規范1、患者轉科后及時完成專科

23、記錄 的書寫2、規范轉診證明的開具5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：胸外科檢查日期：2013年3月18日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1、醫護人員對管理制度不熟悉2、對患者的入院宣教告知不夠詳細1、加強醫護人員的培訓學習2、樹立認真負責的入院宣教態度5天已改善2急診、危重患 者入院制度 及流程1、科室預留床位不足2、危重患者床位協調周轉不及時1、及時補充預留床位2、進少完善協調機制保障床位 周轉5天已改善3入院、出院服 務及便民措 施1、輪椅數量不足2、危重患者的保暖措施不到位1、補充必要的便民設備2、注意適時增換冬季棉被，注意 住院患者保暖5天已改善4轉診、轉科制 度及流程管 理1、轉診患者主管醫生未當面交接2、轉診證明開具不規范1、逐步洛實轉診當回交接制度2、規范轉診證明的開具5天已改善檢查人員：醫務科科主任簽字：住院、轉診、轉科服務流程管理督導表檢查科室：急診科檢查日期：2013年3月23日在舁 廳P檢查項目存在問題改進措施整改時間整改結果1入院、出院、 留觀管理制 度及流程1