1、實用文檔編號蒼南縣基本醫療保險定點醫療機構申請書申請單位：申請日期：蒼南縣人力資源和社會保障局印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。二、機構類別為：綜合醫院、專科醫院、門診部、診所、社區衛生服務中心（站）、衛生院（所）、醫務室等。三、“申請內容” 一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。四、“職工人數” 一欄由單位內設醫療機構填寫服務本單位參加基本醫療保險的職工人數，其他類別醫療機構不填寫。五、醫療機構向人力資源和社會保障部門提交本申請書時， 要附以下材料：1 .醫療機構執業許可證和醫療收費許可證副本及復印件、醫療機構等級證明材料及復印件；2 .社會保險登記證副本及復印件、

2、 社保經辦機構出具的依法 參保繳費證明；3 .法定代表人或主要負責人的身份證及復印件 ；4 .科室設置材料、醫務人員名冊、執業證書、資格證書及復 印件；5 .衛生部門的書面意見；6 .藥監、物價部門監督檢查合格的證明材料 ；7 .藥品經營品種、醫療服務項目及價格清單 （附提供盤片）；8 .計算機設備及網絡設備清單；9 .內部管理各項規章制度；10 .上兩年度業務收支和服務量情況；11 .營業用房產權證或租房協議及營業用房平面圖（注明面積、功能區分）；12 .醫療保險工作分管領導和專職管理人員名單；13 .人力資源和社會保障部門所需的其他材料。六、欄目如填寫不下，請另附頁。醫療機構名稱醫療機構地

3、址郵政編碼法定代表人執業許可證號收費許可證號社會保險登記證編號參加社會保險人數機構類型所有制形式醫院等級主管部門機構性質)非()機構開業時間服務對象內部（）社會（）醫療服務卸積m2申請醫保定點類型職工基本醫療門診（）職工基本醫療住院（）城鄉居民醫療門診（）城鄉居民醫療住院（）其它（）開戶銀行及賬號是否獨立法人是（）否（）醫保管理部門負責人聯系電話專職人數兼職人數床位情況核定床位數實瞅開展數急觀（含留觀）床位普通床位數ICU床位數ccue位數特需床位數醫保藥品目錄備藥率西約中成藥醫保服務項目占己開展 的醫療服務項目的比例床位利用率職工人數（內設醫療機構填寫）衛技 人員 構成類別總人數高級職稱中級

4、職稱初級職稱醫師護士醫技藥師其他人員合計計算機設備服務器P C機打印機網絡路由器刷卡器型號數量型號數量型號數量型號數量型號數量科室設置及病床數科室病床數科室病床數科室病床數上兩 年度 業務和服 務重 情況項目名稱20 年度20 年度1.業務收入萬元萬元其中：門診收入萬元萬元住院收入萬元萬元2.門診總人次次均費用（元）門診藥品比例（%3.住院總人次人均住院天數次均費用（元）每床日費用（元）住院藥品比例（%大型醫療設備清單廳P設備名稱型號單位數量1234567891011121314151617181920定點醫療機構資格申請所附證件清單廳P證件名稱證件編號證明對象是否原件123456789101

5、1121314151617說明：所附證彳是指：經人力社保、衛生、藥監、物價部門核準的社會保險登記證、醫療機構執業許可證、醫務人員執業證、資格證、醫療收費許可證等”復印件（申請人應確保復印件與原件核對無誤，并加蓋核對章 ）。所提 供的醫務人員證件持有人應與本單位存在事實勞動關系。證件提交人經辦人簽收中 請 內 容法定代表人簽字（印章）：（申請單位印章）年 月日中 請 人 承 諾本人對申請醫療保險定點作出以下承諾：1、本人對溫州基本醫療保險定點醫療機構管理辦法？（溫勞社醫（2007） 210t）內容已全而了解，現本機構達到該文件規定的定點條件，本人承諾嚴 格執行基本醫療保險法律法規、規章和政策規定，為參保人員提供優質醫療 服務。2、本人承諾以上陳述及提供的材料真實、 合法，是本人的真實意思表示。3、本人承諾如發生違反上述承諾的行為，愿意承擔相應的法律責任，并 且自愿服從貴局處理。承諾人（法人代表）簽字：（申請單位印章）年 月日受理時間：年 月日受受理審查意見：理人思見受理人簽字：年 月日面積與就醫環境診室設立情況醫務人員資質縣人醫保藥品數量、備藥率力資醫保服務項目數量、比例源和藥品后效期管理社會保障藥品進銷存管理耗材進銷存管理立r rnD門現場計算機管理檢查床位