1、臨床研究常用設計方案臨床研究常用設計方案第一節第一節 概概 述述 研究內容：研究內容： 病因與危險因素的研究 診斷性實驗的研究 治療措施的研究 預防研究 衛生經濟學研究 生存質量研究 研究方法：研究方法： 試驗性研究 觀察性研究 觀察性研究觀察性研究不能人為地控制試驗條件，只能在自然情況下，盡量地控制非研究性因素，以得到真實性結果。觀察性研究有描述性研究、橫斷面研究、病例對照研究與隊列研究。試驗性研究試驗性研究可以人為地控制條件，隨機分組，有目的地設置各種對照，直接探討某個（些）被研究因素與疾病或事件之間的聯系。 常用的試驗性研究是臨床試驗，即隨機對照試驗、前后對照試驗、交叉對照試驗等。 臨床

2、研究不同于一般臨床工作 臨床療效統計示意圖臨床療效統計示意圖臨床總有效率臨床治療性研究與一般臨床治療工作的區別表臨床治療性研究與一般臨床治療工作的區別表臨床治療性研究臨床治療性研究一般臨床治療工作一般臨床治療工作目 的治療疾病，減輕患者痛苦。探討干預措施的真實效果（有前期基礎、法規限制）治療疾病，減輕患者痛苦。診斷標準明確明確或不明確納入和排除標準有無判效標準明確、細致可明確亦可模糊治療方案有嚴格規定無嚴格規定患者/醫者對治療藥物可知情亦可不知情知情觀 察 期有嚴格規定無嚴格規定 治療性臨床研究方案的設計 選題選題( (申報課題申報課題) ) 制定臨床研究方案制定臨床研究方案 臨床治療與觀察臨

3、床治療與觀察 總結分析，撰寫報告總結分析，撰寫報告 1診斷標準 2病例選擇 （納入標準 、排除標準 ）3患者知情同意4分組5 治療方案（各組使用的藥物及干預措施、劑型、給藥途徑和劑量、病情變化處理方案、療程等）6觀察項目、觀察時間、療效評定及觀察記錄方法 人具有社會屬性，人具有社會屬性，直接影響治療性研究質量的因素有哪些？直接影響治療性研究質量的因素有哪些？影響治療性研究質量的偏倚因素影響治療性研究質量的偏倚因素(1)(1)1. 1.選擇性偏倚（選擇性偏倚（selection biasselection bias）研究對象的選擇和分組時，由于人為的干研究對象的選擇和分組時，由于人為的干預而導致

4、的偏倚。預而導致的偏倚。 選擇性偏倚示意圖選擇性偏倚示意圖 選擇性偏倚示意圖選擇性偏倚示意圖 2.測量性偏倚（測量性偏倚（measurement bias）主要是測試研究結果時，受人為傾向因主要是測試研究結果時，受人為傾向因素的影響而造成的偏倚，從而歪曲真實素的影響而造成的偏倚，從而歪曲真實性。性。 影響治療性研究質量的偏倚因素影響治療性研究質量的偏倚因素(2)(2) 3.干擾（干擾（co-intervention）試驗組的對象額外地接受了類似試驗藥物試驗組的對象額外地接受了類似試驗藥物的某種有效制劑，從而人為地造成一種的某種有效制劑，從而人為地造成一種夸大試驗組療效的一種假象。夸大試驗組療效

5、的一種假象。 4.沾染（沾染（contamination）對照組的患者額外地接受了試驗組的藥物，對照組的患者額外地接受了試驗組的藥物，從而人為地造成一種夸大對照組療效的從而人為地造成一種夸大對照組療效的虛假現象。虛假現象。 5.霍桑效應（霍桑效應（Howthorne effect）在治療性研究中，研究者對自己感興趣的在治療性研究中，研究者對自己感興趣的研究對象較對照者往往更為關照和仔細；研究對象較對照者往往更為關照和仔細；而被關照的患者對研究人員又極可能報而被關照的患者對研究人員又極可能報以過份地熱情，從而對治療反應報喜不以過份地熱情，從而對治療反應報喜不報憂。這種人為地引起夸大客觀效果的報憂

6、。這種人為地引起夸大客觀效果的現象，謂為現象，謂為“霍桑效應霍桑效應” ” 。 擴大了非特異措施的效果擴大了非特異措施的效果 6.6.安慰劑效應（安慰劑效應（placebo effectplacebo effect）是指受試對象使用了與有效藥物在外形、顏是指受試對象使用了與有效藥物在外形、顏色、味道和氣味上難以區別的安慰劑后，產色、味道和氣味上難以區別的安慰劑后，產生一些類似于治療措施的作用，包括治療效生一些類似于治療措施的作用，包括治療效應或不良反應。應或不良反應。 7.7.機遇（機遇（chancechance）隨機誤差或抽樣誤差所致的偏倚。隨機誤差或抽樣誤差所致的偏倚。 8.8.混亂（混亂

7、（noisenoise）是指“研究”工作雜亂無章，以致造成研究的結果十分不科學和不可靠。 9.9.依從性（依從性（compliancecompliance）是指病人執行醫囑的客觀應答反應的程度。患者的依從性肯定會影響研究質量，不依從率應力爭控制在10%范圍內。 第二節 臨床科研設計的 原則與方法 臨床科研設計的基本原則隨機 對照 盲法(重復 倫理)一、隨機（一、隨機（randomizationrandomization） 隨機就是在抽樣或分組時必須做到使總體中的任何一隨機就是在抽樣或分組時必須做到使總體中的任何一個個體都有同等的機會被抽取進入樣本，以及樣本個個體都有同等的機會被抽取進入樣本，以

8、及樣本中任何一個個體都有同等機會被分配到任何一個組中任何一個個體都有同等機會被分配到任何一個組中去。中去。 目的：目的：消除選擇性偏倚消除選擇性偏倚 類型：類型：隨機抽樣隨機抽樣 隨機分配。隨機分配。隨機抽樣：系統隨機抽樣法、多級抽樣法隨機抽樣：系統隨機抽樣法、多級抽樣法 隨機分配的概念：隨機分配的概念： 目的：目的：（一）隨機分配方案的產生方法（一）隨機分配方案的產生方法 1.簡單隨機法簡單隨機法 隨機數字表、計算機隨機編碼、拋硬幣、抽簽、擲骰子等方法。 2.區組隨機法區組隨機法 能保證組間的病例數平衡，增加組間可比性 如果臨時要中止試驗進行結果分析，不會造成組間例數相差太大而導致偏倚，組間

9、例數最多相差1/2個區組數。 區組隨機的分組方法區組隨機的分組方法 （1）選擇一合適的區組數（block size）：區組數即每個區組的病例數，一般區組數為研究措施數的倍數，如果研究措施為2種，區組數可選擇為2，4，6，但區組數越多越難控制組間例數的平衡且增加操作操度。 （2）根據選擇的區組數，進行排列組合排列組合以確定每個區組中病例進行各研究組的順序：如區組數為4，研究分為試驗組（A）和對照組（B），則有六種組合：AABB、ABAB、BAAB、BABA、BBAA、ABBA。 或每組采用隨機數字表法隨機數字表法 納入順序 1 2 3 4 第一組 A A B B 第二組 A B A B 第三組

10、B A A B 第四組 B A B A 第五組 B B A A 第六組 A B B A排列組合分組示意圖排列組合分組示意圖 3.分層隨機法分層隨機法 根據研究對象的重要臨床特征或影響研究結根據研究對象的重要臨床特征或影響研究結果的某些主要因素，如年齡、病情、有無果的某些主要因素，如年齡、病情、有無合并癥或危險因素，將研究對象分為不同合并癥或危險因素，將研究對象分為不同組（統計學稱為分層），再進行隨機分配。組（統計學稱為分層），再進行隨機分配。 研研 究究 對對 象象特征二特征二特征三特征三特征一特征一分分層層治療組治療組對照組對照組治療組治療組治療組治療組治療組治療組對照組對照組對照組對照組對

11、照組對照組 糖尿病患者糖尿病患者有并發癥有并發癥無并發癥無并發癥分分層層治療組治療組治療組治療組對照組對照組對照組對照組治療組治療組治療組治療組治療組治療組對照組對照組對照組對照組對照組對照組二級高血壓二級高血壓三級高血壓三級高血壓一級高血壓一級高血壓 原發性高血壓患者原發性高血壓患者 二級高血壓二級高血壓三級高血壓三級高血壓一級高血壓一級高血壓 治療組治療組對照組對照組原發性高血壓患者原發性高血壓患者治療組治療組治療組治療組治療組治療組對照組對照組對照組對照組對照組對照組二級高血壓二級高血壓三級高血壓三級高血壓一級高血壓一級高血壓 治療組治療組對照組對照組慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎治療組治

12、療組治療組治療組治療組治療組對照組對照組對照組對照組對照組對照組腎腎 病病 型型高高 血血 壓壓 型型普普 通通 型型 優點：優點：該方法可保證組間基線的可比性，該方法可保證組間基線的可比性，增加結果的可信度。增加結果的可信度。 缺點：缺點：分層多時，需要的樣本量大。分層多時，需要的樣本量大。適用于：適用于：多中心臨床試驗和需揭示混雜偏多中心臨床試驗和需揭示混雜偏倚時。倚時。（二）隨機分配方案的隱藏（二）隨機分配方案的隱藏 即研究人員和受試對象不能預知下一位研究對象的分配方案，以防止選擇性偏倚。 隨機分配方案隱藏方法包括由中心辦公室、藥房控制隨機分配方案，或采用編號或編碼的容器保存隨機分配方案

13、，或采用按順序編碼、密封、不透光的信封。 隨機分配方案的隱藏比采用隨機方法產生隨機分配方案更重要。只有隨機分配與分配方案隱藏相結合只有隨機分配與分配方案隱藏相結合才是完全意義的隨機化。才是完全意義的隨機化。二、對照（二、對照（controlcontrol） “對照”，即設立與試驗組條件相同及診斷一致的一組對象，接受某種與試驗組不一樣的干預措施，目的是用以與試驗組結果進行對照性比較，以消除非干預措施的影響，有效地評價試驗措施的真實效果。（一）對照組的類別（一）對照組的類別1.1.同期對照（同期對照（concurrent controlconcurrent control） 試驗組和對照組的研究同

14、步進行，兩組對試驗組和對照組的研究同步進行，兩組對象從同一時間、同一地點選擇，診斷方法、象從同一時間、同一地點選擇，診斷方法、試驗條件和觀察期限、指標、方法一致。試驗條件和觀察期限、指標、方法一致。 在多中心協作研究中，每個中心都應設有在多中心協作研究中，每個中心都應設有試驗組和對照組，不可采用一個中心病人試驗組和對照組，不可采用一個中心病人作為試驗組，另一個中心的病人作為對照作為試驗組，另一個中心的病人作為對照組，這樣會造成基線可比性差。組，這樣會造成基線可比性差。 2.自身對照（自身對照（self control） 試驗對象在試驗的前后兩個階段，分別試驗對象在試驗的前后兩個階段，分別接受兩

15、種不同的干預措施，最后比較兩接受兩種不同的干預措施，最后比較兩種措施的效果。種措施的效果。 適用于慢性、復發性疾病，一般在前一適用于慢性、復發性疾病，一般在前一階段結束時應有洗脫期，以避免前一種階段結束時應有洗脫期，以避免前一種治療措施的后效應。治療措施的后效應。 3.歷史性對照（歷史性對照（instorical control） 將現在的干預措施的結果與過去研究的將現在的干預措施的結果與過去研究的結果作比較。結果作比較。 歷史性對照不可隨機分配研究對象，為歷史性對照不可隨機分配研究對象，為非同期對照。非同期對照。 1.無干預措施無干預措施（no intervention）2.安慰劑對照安慰劑

16、對照（placebq control） 空白對照示意圖2020303004050100%20%40%60%80%100%無效（% ）特異性治療措施（% ）非特異性治療措施（% ）疾病自然緩解（% ）（二）對照措施（二）對照措施不同藥物對照療效差異示意圖不同藥物對照療效差異示意圖3.藥物（標準）對照藥物（標準）對照三、盲法（三、盲法（blindnessblindness） （一）盲法的分類（一）盲法的分類 1.單盲（single-blind） 2.雙盲（boubleblind） 3.三盲（trible-blind） 1.單盲（單盲（single-blind） 只是只是受試對象受試對象不知道他們是

17、在試驗組或對照組。不知道他們是在試驗組或對照組。檢驗人員、病理學醫師等不知道受試對象的診檢驗人員、病理學醫師等不知道受試對象的診斷情況也屬于單盲。斷情況也屬于單盲。單盲的優點是方法簡單，容易進行；研究者知道單盲的優點是方法簡單，容易進行；研究者知道受試者的情況，便于根據病情變化作相應的處受試者的情況，便于根據病情變化作相應的處理；減少來自病人的偏倚；理；減少來自病人的偏倚；單盲的缺點是不能避免研究者一方的偏倚。單盲的缺點是不能避免研究者一方的偏倚。 2.雙盲（雙盲（boubleblind） 受試對象受試對象和和研究者研究者雙方都不知道干預措施的分組雙方都不知道干預措施的分組情況。情況。雙盲的優

18、點是可避免來自受試對象和研究者雙方雙盲的優點是可避免來自受試對象和研究者雙方的偏倚，使資料的收集和結果的評價真實、可的偏倚，使資料的收集和結果的評價真實、可靠；靠；缺點為在管理上缺乏靈活性，有特殊副作用的藥缺點為在管理上缺乏靈活性，有特殊副作用的藥物容易被破密，不適用于危重病人。物容易被破密，不適用于危重病人。 3.三盲（三盲（trible-blind） 受試對象、研究者受試對象、研究者和和資料分析或報告者資料分析或報告者都不知道都不知道受試對象分配在哪一組和接受哪一種干預措施。受試對象分配在哪一組和接受哪一種干預措施。三盲的優點是可避免資料收集、結果評價和資料三盲的優點是可避免資料收集、結果

19、評價和資料分析時的偏倚；分析時的偏倚；缺點為較復雜，執行進程中有一定困難。缺點為較復雜，執行進程中有一定困難。 4.雙模擬（雙偽）有些情況難以直接使用盲法，如進行不同劑型的藥有些情況難以直接使用盲法，如進行不同劑型的藥物比較，為了解決其間的差異，就將兩個劑型都物比較，為了解決其間的差異，就將兩個劑型都制作制作1 1種安慰劑，每組患者都使用一種藥物加另一種安慰劑，每組患者都使用一種藥物加另一種劑型的安慰劑，使兩組患者同時使用兩種劑型種劑型的安慰劑，使兩組患者同時使用兩種劑型但僅但僅1 1種藥物的治療，形成偽飾以便于盲法對照。種藥物的治療，形成偽飾以便于盲法對照。 治療組用注射劑注射劑A A，對照

20、組用膠囊膠囊B B，兩組進行比較 治療組: 注射劑注射劑A A+膠囊B模擬劑 對照組: 注射劑A模擬劑+膠囊膠囊B B單模擬單模擬 中醫藥研究的常用方法中醫藥研究的常用方法西醫標準治療西醫標準治療中中 藥藥中藥模擬劑中藥模擬劑（二）盲法實施過程中應注意的問題（二）盲法實施過程中應注意的問題 1.可行性可行性 2.盲法的類型及方法盲法的類型及方法 3.防止破密防止破密 4.制定中止盲法試驗條件制定中止盲法試驗條件 四、重復原則四、重復原則重復（replication）也是臨床科研的重要方法和基本原則之一。重復原則是指在相同試驗條件下進行多次研究，確保研究結果的重現性，具體包括： 同一研究對象的重

21、復觀察是保證觀察結果的準確度和可靠度。例如，在測量血壓時，一般對同一研究對象測量3次，以3次測量結果的平均值作為最終觀察值。 多個研究對象的重復觀察，避免把個別情況誤認為普遍情況，把偶然或巧合的現象當作必然的規律，通過一定樣本量（Sample size）的重復，使結果具有穩定性，使假設檢驗達到預定的目的。（計算樣本量）第三節 隨機對照試驗 一、概一、概 念念隨機對照試驗（randonilzed controlled trial，RCT）是采用隨機分配的方法，將合格的研究對象分別分配到試驗組和對照組，然后接受相應的試驗措施，在一致的條件下或環境中，同步地進行研究和觀察試驗的效應，并用客觀的效應指

22、標對試驗結果進行科學的衡量和評價。 隨機對照試驗設計模式隨機對照試驗設計模式隨機對照試驗設計模式示意圖隨機對照試驗設計模式示意圖試驗效應期試驗效應期合格的研究對象合格的研究對象自愿加入的合格的研究對象自愿加入的合格的研究對象隨隨 機機 分分 配配試驗組試驗組對照組對照組陽性結果陽性結果陰性結果陰性結果陽性結果陽性結果陰性結果陰性結果 二、應用范圍二、應用范圍 （一）臨床治療性或預防性研究（一）臨床治療性或預防性研究 （二）在特定的條件下，可用于病因學（二）在特定的條件下，可用于病因學研究研究 （三）非臨床試驗的系統工程（三）非臨床試驗的系統工程 四、隨機對照試驗的優缺點四、隨機對照試驗的優缺點

23、（一）優點（一）優點1. 防止選擇性偏倚。2.組間可比性好。3.研究對象的診斷確切。4.盲法衡量和分析結果，結果更真實、可靠。5.高質量的單個RCT，可成為系統評價的可靠資源。 （二）缺點：（二）缺點：1.隨機對照試驗比較費時，人力與財力支付較大。2.研究結果的代表性和外在的真實性受到一定的局限。3.安慰劑不恰當的應用、對照組措施選擇不當，或讓受試對象暴露于某種有害致病危險因子，則會違背醫德的原則。 4.有些研究不適于用隨機對照的方法（如內科治療與外科手術的比較）。 5.對難治性疾病有特效或療效明顯的方法或藥物，僅用大樣本CCT而不一定使用RCT就能說明問題。五、特殊類型的隨機對照試驗五、特殊

24、類型的隨機對照試驗 （一）非等量隨機對照試驗（unequal randomization control trial） （二）組群隨機對照試驗（cluster randomized control trial） （三）單個患者的隨機對照試驗（number of one randomized control trial） （四）半隨機對照試驗（quasi-randomized control trial） 第四節 其它常用臨床研究設計方案 一、交叉對照試驗 兩組受試對象先后接受兩種不同的處理措施，其間采用互相交換處理措施的方法，最后將結果進行對照比較。 （一）交叉對照試驗設計模式（一）交叉對照試

25、驗設計模式 隨機對照試驗設計模式示意圖隨機對照試驗設計模式示意圖陽性結果陽性結果陰性結果陰性結果陽性結果陽性結果陰性結果陰性結果試驗效應期試驗效應期自愿加入的合格的研究對象自愿加入的合格的研究對象隨機或非隨機分配隨機或非隨機分配試驗組試驗組對照組對照組試驗效應期試驗效應期對照組對照組試驗組試驗組洗脫期洗脫期交叉（二）交叉對照試驗的適用范圍（二）交叉對照試驗的適用范圍 適用于治療性試驗，特別適合于癥狀或體征反復出現的慢性疾病 。 應用實例應用實例為了觀察中藥復方生脈口服液對冠心病患者的心功能效應，采用隨機雙盲安慰劑對照，交叉試驗的方法進行研究，研究用心臟微阻抗圖評價短期服用生脈口服液對冠心病患者

26、的心功能效應。當時采用1973年世界衛生組織冠心病診斷標準入選病例40例，其中男35例，女5例，平均年齡（57.52士10.78）歲，其中慢性穩定型心絞痛9例，陳舊性心肌梗死31例，心功能級37例。隨機分成甲組和乙組，甲組服1號藥，乙組服2號藥。1號藥是生脈口服液：每10ml支相當生藥人參、麥冬、五味子各5.5g;2號藥是安慰劑，由焦糖液配制而成。生脈口服液與安慰劑口服液均由統一的中藥廠生產，外觀相同，10ml支。所有患者均停用心血管系統藥物7天，再進入試驗。第一階段甲組服1號藥，乙組服2號藥，連續服用20天，停藥洗脫期10天。然后進入第二階段，此時甲組服2號藥，乙組服1號藥，同樣連續服用20

27、天。治療前后均進行相關檢測，研究結果發現生脈口服液可改善患者的左室收縮功能，而安慰劑口服液無此作用。二、隊列研究二、隊列研究 （cohorts tudy） 隊列研究是從因到果的研究。 被觀察的人群按其自身是否暴露于可能的致病因素或危險因素，自然形成暴露組與非暴露組，自然形成暴露組與非暴露組，研究者對觀察人群的暴露因素，既不能隨機分配，也不能加以控制。 隨訪一段時期或數年后，分別確定兩個群體中發生目標疾病的病例或某種不良反應的例數，并對其差別進行比較。 （一）隊列研究的設計模式（一）隊列研究的設計模式 隊列研究根據觀察時間順序時間順序分為 前瞻性隊列研究 回顧性（歷史性）隊列研究 根據被觀察人群

28、觀察人群的不同分為： 同群體隊列研究與 不同群體隊列研究 前瞻性隊列研究設計模式前瞻性隊列研究設計模式前瞻性隊列研究設計模式示意圖（病因學）前瞻性隊列研究設計模式示意圖（病因學）非暴露隊列非暴露隊列暴露隊列暴露隊列無病群無病群體體觀察一定時間有病有病有病有病無病無病無病無病現在時點現在時點將來時點將來時點觀察樣本指向觀察樣本指向 對照（非暴露）隊列對照（非暴露）隊列試驗（暴露）隊列試驗（暴露）隊列納入群納入群體體觀察一定時間有效有效有效有效無效無效無效無效現在時點現在時點將來時點將來時點觀察樣本指向觀察樣本指向前瞻性隊列研究設計模式示意圖（治療性）前瞻性隊列研究設計模式示意圖（治療性）回顧性隊

29、列研究設計模式回顧性隊列研究設計模式回顧性隊列研究設計模式示意圖回顧性隊列研究設計模式示意圖暴暴 露露 組組有病有病無病無病非非 暴暴 露露 組組有病有病無病無病現在時點現在時點過去時點過去時點觀察樣本指向觀察樣本指向（二）隊列研究的應用范圍（二）隊列研究的應用范圍 凡在群體中研究某種可能的致病因素或某項措施對固定人群的影響，均可使用隊列研究。本研究常用于病因研究、治療性研究、預防性研究或預后研究。 （三）隊列研究的優缺點（三）隊列研究的優缺點 同群體隊列研究的優點 同群體隊列研究是病因研究中可行性最好的經典研究方法，能直接反映因果關系； 對納入標準、處理措施與結果評定，均可作到標準化； 對結

30、果有影響的因素，如暴露因素的強度、年齡等，可通過分層隨訪或配對法納入兩組。易控制沾染或干擾。 同群體隊列研究的缺點： 如對發病因素較多的疾病，難以保證將所有可能致病因素，都能明確地分在暴露對照組； 觀察時間愈長，受試者依從性愈難保證，沾染、干擾、失訪增多，影響結果的正確； 由于分組是自然形成，很難保持兩組平衡。 研究實例一研究實例一 在SARS爆發期間，香港的11所醫院對中藥預防SARS的效果進行了觀察，預防組1063名醫護工作者服用中藥2周，對照組36111名醫護工作者未服用中藥。結果顯示服用中藥組無一人患病，未服用中藥組有0.4%的醫護工作者患此病。 研究實例二研究實例二 法國的Larro

31、que等于2008年報道了早產兒與神經發育障礙關系的隊列研究結果。選擇1997年在法國9個地區出生的所有胎齡為2232周的早產兒作為暴露組,同期在同地區出生胎齡為3940周的正常足月兒作為對照組,跟蹤隨訪5年后,對兩組存活幼兒進行臨床檢查并采用精神行為復合量表(mental processing compositescale,MPC)等進行認知功能評定,在調整了母親生育年齡、產次、受教育程度、出生地及家庭社會地位后,仍可見早產兒組的MPC評分異常率遠高于正常足月兒,表明在早產兒5歲時,其發生認知功能障礙的風險較正常足月兒更高。 三、非隨機同期對照試驗三、非隨機同期對照試驗（non-random

32、ized concurrent controlled trail，NRCCT，CCT） （一）非隨機同期對照試驗的設計模式非隨機對照試驗設計模式示意圖非隨機對照試驗設計模式示意圖試驗效應期試驗效應期合合格格的的研研究究對對象象自愿加入的合格的研究對象自愿加入的合格的研究對象非非 隨隨 機機 分分 配配試驗組試驗組對照組對照組陽性結果陽性結果陰性結果陰性結果陽性結果陽性結果陰性結果陰性結果 （二）非隨機同期對照試驗的應用范圍（二）非隨機同期對照試驗的應用范圍 這種方法曾被廣泛應用于各種治療性和預防性研究，但近幾年來，隨著經驗醫學向EBM轉變及人們對RCT方案的普遍認可，采用CCT的臨床療效研究已

33、經逐漸減少。 （三）非隨機同期對照試驗的優點（三）非隨機同期對照試驗的優點 有較好的依從性； 對某些療法之間的比較（如手術與非手術、中藥與西藥）、目前倫理學爭論較激烈的疾病，在不能貫徹隨機分組原則的情況下，CCT還是一種唯一可行的研究方法。 與RCT比較，開展CCT研究所需成本較低。 由于分組未采用隨機化方法，受選擇性偏倚和測量性偏倚的影響較大，組間的可比性難以保證，在按不同地點加以分組時，這種偏差就更為明顯，其論證強度也遠低于RCT，但如果積累的病例量大，其結果也有一定價值。非隨機同期對照試驗的缺點非隨機同期對照試驗的缺點實用性臨床試驗實用性臨床試驗(pragmatic clinical t

34、rials， PCT) PCT主要是針對解釋性試驗，即經典RCT而言的，主要用于常規臨床實踐中療效對比研究。（又稱實用性RCT） 這種試驗通常在臨床醫療實踐中選擇兩種待比較的臨床干預措施或方案;采用寬泛的入選標準，以保證結論能夠最大程度地外推;觀察多種結局，其中包括功能狀態和醫療服務利用情況;研究在實際臨床實踐條件下進行，并盡可能減少對常規治療的干預。實用性實用性RCT與解釋性與解釋性RCT的原型特征比較的原型特征比較項目實用性試驗(pragmatic trials)解釋性試驗(explanatory trials)問題哪一種治療方法最好?治療有效么? 為什么?目的提供最佳治療解釋治療的科學機

35、制醫生技能要求常規治療,允許醫生適當調整治療方案標準治療,嚴格執行方案納入/排除標準實際人群,范圍寬,排除少(幾乎可全被納入)理想人群,范圍窄,限制多(僅10%15%的患者符合條件)受試人群性質異質性(強調外部真實性)同質性（強調內部真實性）干預常規治療,復雜干預標準治療,簡單干預 項目實用性試驗(pragmatic trials) 解釋性試驗(explanatory trials)隨機化分組組群隨機化,或者個人隨機化個人隨機化樣本量樣本量較大以獲得高把握度統計學估算, 樣本量較小盲法難以雙盲設計雙盲,偏倚最小化對照不用安慰劑,與公認的陽性治療比較安慰劑對照評價臨床實際總效應比較(或效果，ef

36、fectiveness)理想條件特異性療效(或效力，efficacy)臨床結局多種結局只針對主要結局 項目實用性試驗(pragmatic trials) 解釋性試驗(explanatory trials)測量/記錄整體、全面被測量和記錄到的患者關鍵信息、醫療處理過程和臨床結局信息有限對臨床的影響高相關影響低相關影響可行性成本較低、適合在實際臨床環境中廣泛開展，不存在依從性問題。昂貴、實際臨床環境中難以廣泛開展，且易受少部分依從性差者影響。觀察期 通常隨訪期較長通常隨訪期較短 PCT 更適合用來評價以個體化辨證論治和復雜性干預為特點的中醫藥療法的臨床效果, 建議采用實用性RCT 對中醫藥的整體治療效果進行評價。1967年Schwartz和Lellouch最早提出了臨床試驗有兩種截然不同的態度,實用性與解釋性態度的區別,當時并沒有引起人們的重視。1989 年Macrae再次描述了兩種研究的區別,并應用效力( efficacy)與效果( effectiveness)兩個術語加以區分。截止到2007年10月,