1、 天津醫院天津醫院 創傷骨科創傷骨科 馬寶通馬寶通123創傷骨科患者VTE發生率高指南循證醫學：創傷骨科患者應指南循證醫學：創傷骨科患者應進行進行VTE預防預防創傷骨科患者靜脈血栓的預防方法創傷骨科患者靜脈血栓的預防方法VTE是繼缺血是繼缺血性心臟病和卒性心臟病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常見的三的最常見的心血管疾病心血管疾病據統計，全美據統計，全美因因VTE造成的造成的相關死亡每年相關死亡每年超過超過29.6萬例萬例DVT預后較差預后較差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率則高年死亡率則高達達31%10的院內的院內死亡是由死亡是由PE導致導致VTE嚴重威脅著人類健康嚴重威脅著人類健康 靜

2、脈血栓栓塞（靜脈血栓栓塞（VTE）包括：包括：- 深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVT）- 肺栓塞（肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910. 肺栓塞 肺動脈高壓 靜脈瓣的不可逆損傷 靜脈反流 血栓后綜合征（PTS）DVT并發癥嚴重危害患者生活并發癥嚴重危害患者生活嚴重影響病人的生活質量，嚴重影響病人的生活質量，并導致高額的醫療費用！并導致高額的醫療費用！肺栓塞肺栓塞(PE)遷移

3、遷移栓子栓子Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, 深靜脈血栓深靜脈血栓 (DVT)肺栓塞：骨科圍手術期重要死亡原因肺栓塞：骨科圍手術期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子來源于的肺栓塞栓子來源于DVTVTE：容易漏診，應重視預防：容易漏診，應重視預防 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205約約80% DVT是臨床無癥狀的是臨床無癥狀的

4、70%的致死性的致死性PE死后才死后才能被發現能被發現1 25%的會發生猝死的會發生猝死1 沉寂的殺手！沉寂的殺手！VTE的產生和形成與以下因素有關的產生和形成與以下因素有關惡性腫瘤妊娠和圍產期雌激素治療創傷或下肢、髖部、腹部或骨盆創傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術手術炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創傷或手術創傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置導管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲靜脈機能不全或靜脈曲張張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態：血管壁損傷：循環淤滯：維柯氏三角維柯氏三角（Virchows triad）創傷、骨折

5、更易引發創傷、骨折更易引發VTEl創傷骨折及相應手術雙重打擊大面積組織損傷造成凝血系統應激性改變骨科創傷及術后限制活動引起患者靜脈血流淤滯損傷血管壁涉及維柯氏三角三個方面涉及維柯氏三角三個方面多種骨折均可導致多種骨折均可導致VTE發生率升高發生率升高Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled

6、， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.病種病種DVT%PE%全部全部近端近端全部全部致命性致命性髖部骨折髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發傷多發傷 29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷脊柱脊髓損傷 47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折骨盆或髖臼骨折 10-6110-292-80.5-2單側下肢骨折單側下肢骨折 17-451-81-51單側下肢骨折單側下肢骨折-DVT發病率膝關節及該平面以上骨折病人發生DVT的危險性增加 脛骨平臺骨折-43% 脛骨干骨折 -22% 脛骨遠端和Pi

7、lon骨折-13%。 Lassen MR， Borris LC， Nakov RL (2002) Use of the low-molecular- weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med; 347(10):726-730.發生發生DVT的創傷患者中：的創傷患者中：下肢骨折患者比例超過下肢骨折患者比例超過50%2003,112004,10天津醫院創傷骨科天津醫院創傷骨科一項研究，一項研究，547 例例新鮮四肢骨

8、折患者新鮮四肢骨折患者中，中，12.4% 發生發生DVT中華骨科雜志中華骨科雜志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9123創傷骨科患者創傷骨科患者VTE發生率高發生率高指南循證醫學：創傷骨科患者應進指南循證醫學：創傷骨科患者應進行行VTE預防預防創傷骨科患者靜脈血栓的預防方法創傷骨科患者靜脈血栓的預防方法多國指南：多國指南：創傷是創傷是VTE重要的風險因素重要的風險因素美國東部創傷外科學會美國東部創傷外科學會EASTACCP指南（指南（2008版）：版）：外科手術和創傷是外科手術和創傷是VTE的風險因素的風險因素外科手

9、術外科手術創傷創傷（重大創傷或下肢骨折）（重大創傷或下肢骨折）Chest. 2008;133:381S453S. http:/ 2008;133:381S453S.高危極高危低危中危年齡年齡60歲或有危險因素的非大手術；歲或有危險因素的非大手術；4060歲之間，有危險因素歲之間，有危險因素(既往既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態病史、腫瘤、高凝狀態)的大手的大手術。術。年齡年齡40歲，既往有歲，既往有VTE的大手術；的大手術；髖膝關節置換術，髖膝關節置換術，髖部骨折手術髖部骨折手術，重重度創傷度創傷，脊髓損傷脊髓損傷。年齡年齡40歲，較小的外科手術歲，較小的外科手術(30 min以內以內)，無其他

10、危險因素，長期臥床。，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術；有危險因素的較小手術；4060歲，歲，無危險因素的非大手術；年齡無危險因素的非大手術；年齡40歲，歲，無危險因素的大手術。無危險因素的大手術。遠端遠端DVT發生率發生率20-40，近端，近端DVT4-8，癥狀性，癥狀性PE2-4，致，致命性命性PE0.41。遠端遠端DVT發生率發生率40-80，近端近端DVT10-20 ，癥狀性，癥狀性PE 4-10，致命性致命性PE1-5。遠端遠端DVT發生率發生率2 ，近端，近端DVT 0.4 ，癥狀性，癥狀性PE 0.2 ，致命性，致命性PE0.01 。遠端遠端DVT發生率發生率10%

11、-20，近端，近端DVT2 -4，癥狀性，癥狀性PE1-2，致命性致命性PE 0.1 -0.4。外科患外科患者者VTE危險分危險分級級美國東部創傷外科學會美國東部創傷外科學會EAST創傷患者創傷患者VTE循證指南：循證指南：循證醫學證明創傷是循證醫學證明創傷是VTE的危險因素的危險因素創傷后發生創傷后發生VTE的的危險因素危險因素美國東部創傷外科學會美國東部創傷外科學會 EASTl 1級建議：級建議：脊髓傷脊髓傷或或脊柱骨折脊柱骨折是是VTE的高危因素。的高危因素。l 2級建議：級建議：高齡高齡增加增加VTE的危險；的危險；嚴重創傷嚴重創傷增加增加VTE的危險；的危險；傳統的高危因素包括傳統的

12、高危因素包括長骨和骨盆骨折、頭長骨和骨盆骨折、頭部傷部傷等。等。 I級建議：有確鑿的科學依據，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據級建議：有確鑿的科學依據，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據II級建議：有合理的科學依據和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收級建議：有合理的科學依據和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南骨科手術患者骨科手術患者V

13、TE危險分級危險分級中華骨科雜志中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.循證醫學：循證醫學：創傷患者創傷患者VTE相關風險因素分析相關風險因素分析VTE相關風險因素（單變量分析）相關風險因素（單變量分析）風險因素風險因素OR值（值（95% CI）年齡年齡40歲歲2.29 (2.072.55)骨盆骨折骨盆骨折2.93 (2.014.27)下肢骨折下肢骨折3.16 (2.853.51)脊髓損傷和癱瘓脊髓損傷和癱瘓3.39 (2.414.77)腦外傷腦外傷(AIS3)2.59 (2.312.90)臥床時間臥床時間3天天10.62 (9.3212.11)靜脈損傷靜脈損傷7.93 (5.83

14、10.78)休克（休克（BP90mmHg）1.95 (1.622.34)外科大手術外科大手術4.32 (3.914.77)所有因素均所有因素均P0.001美國一項研究調美國一項研究調查查36個州的個州的268家家創傷中心超過創傷中心超過73萬例創傷患者資萬例創傷患者資料，分析創傷患料，分析創傷患者的者的VTE的風險的風險因素因素90%創傷創傷VTE患者均具備至少一項以上患者均具備至少一項以上VTE風險因素風險因素Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.ACCP指南推薦創傷患者預防指南推薦創傷患者預防VTE創傷患者血栓預防創傷患者血栓

15、預防1A具有具有至少一個至少一個VTE危險因素危險因素的所有患者，建議在可能的情況的所有患者，建議在可能的情況下下均進行血栓預防均進行血栓預防1A若無重大禁忌證，建議臨床醫生在確認足夠安全的情況下若無重大禁忌證，建議臨床醫生在確認足夠安全的情況下盡盡早開始藥物預防早開始藥物預防1B若當前由于活動性出血或出血風險較高而禁用或需延遲應用若當前由于活動性出血或出血風險較高而禁用或需延遲應用藥物預防時，藥物預防時，推薦采用物理預防推薦采用物理預防1C建議建議血栓預防持續到出院血栓預防持續到出院，包括住院，包括住院康復期康復期有風險因素有風險因素=預防；預防；無禁忌證無禁忌證=藥物預防藥物預防Chest

16、. 2008;133:381S453S.l男，男，3838歲，因左肱骨下端歲，因左肱骨下端粉碎骨折粉碎骨折2003-2-102003-2-10入院。入院。 一周后手術切開復位鋼板一周后手術切開復位鋼板螺釘固定，取髂骨植骨螺釘固定，取髂骨植骨l術后第二天突然憋氣，術后第二天突然憋氣，大汗。聽診：右下肺呼大汗。聽診：右下肺呼吸音明顯減弱。吸音明顯減弱。CT 檢查檢查右肺右肺PTE。經溶栓治療。經溶栓治療癥狀緩解，三天后行癥狀緩解，三天后行DUS 檢查：左下肢腘靜檢查：左下肢腘靜脈血栓形成。脈血栓形成。肺栓塞肺栓塞血栓血栓 嚴重創傷、脊柱、下肢骨折的病人嚴重創傷、脊柱、下肢骨折的病人DVT DVT

17、的發病的發病率較高，應采取積極的預防措施率較高，應采取積極的預防措施 其他部位的骨折也應該引起重視其他部位的骨折也應該引起重視123創傷骨科患者創傷骨科患者VTE發生率高發生率高指南循證醫學：創傷骨科患者應指南循證醫學：創傷骨科患者應進行進行VTE預防預防創傷骨科患者靜脈血栓的預防方法創傷骨科患者靜脈血栓的預防方法指南：指南：VTE 預防方法預防方法 手術操作精細 規范使用止血帶 術后抬高患肢 對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動， 改變生活方式：戒煙酒等 術中術后適度補液，避免脫水基本預防基本預防指南：指南：VTE 預防方法預防方法 足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪 推薦與藥物預防

18、聯合應用 只有在藥物預防禁忌時單獨應用 應用前應排除禁忌 物理預防物理預防 有三項關于連續加壓裝置RCTs的混合研究結果：在接受治療與未接受治療患者中DVT的發生率沒有明顯區別。一般地說，當使用LMWH有禁忌時，推薦使用機械預防 Rogers FB， Cipolle MD， Ve1mahos G， et al (2002) Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST practice management guidelines w

19、ork group. J Trauma; 53 (1): 142-164.指南：指南：VTE 預防方法預防方法藥物預防藥物預防藥物類型藥物類型給藥途徑給藥途徑 Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12. 注射時疼痛且不注射時疼痛且不方便方便治療窗窄治療窗窄療效不可預測療效不可預測能引起肝素誘導能引起肝素誘導的血小板減少癥的血小板減少癥出血發生率高出血發生率高長期應用有導致長期應用有導致骨質疏松的風險骨質疏松的風險治療窗窄治療窗窄療效不可預測療效不可預測需要監測需要監測出血發生率高出血發生率高與許多藥物、與許多藥物、食物之間存在食物之間存在相互作

20、用相互作用注射時疼痛且注射時疼痛且不方便不方便能引起肝素誘能引起肝素誘導的血小板減少導的血小板減少癥癥長期應用有導長期應用有導致骨質疏松的風致骨質疏松的風險險長期抗凝治療長期抗凝治療者需換用華法林者需換用華法林注射時疼痛且不注射時疼痛且不方便方便長期抗凝治療者長期抗凝治療者需換用華法林需換用華法林利伐沙班突破傳統抗凝藥物的局限性利伐沙班突破傳統抗凝藥物的局限性普通肝素普通肝素維生素維生素K拮抗劑拮抗劑低分子肝素低分子肝素間接間接Xa因子抑制劑因子抑制劑注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,X ATIII+IIa,XaATIII+Xa作用靶點

21、作用靶點 直接直接Xa因子因子抑制劑抑制劑口服口服2008諸多臨床使用局限性，諸多臨床使用局限性，需要新型、可預知療效、安全的口服抗凝劑需要新型、可預知療效、安全的口服抗凝劑ACCP指南便攜本：指南便攜本：利伐沙班可用于創傷骨科患者利伐沙班可用于創傷骨科患者VTE預防預防髖膝關節置換術、髖髖膝關節置換術、髖部骨折手術部骨折手術重大創傷、重大創傷、脊髓損傷脊髓損傷口服口服Xa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班http:/ BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Me

22、d 2008.RECORD1、2、3同步發表在同步發表在新英格蘭醫學雜志新英格蘭醫學雜志和和柳葉刀柳葉刀上上RECORD 4于于2009年年5月發表在月發表在柳葉刀柳葉刀上上創傷骨折病人創傷骨折病人應采取個體化的預防措施應采取個體化的預防措施創傷骨折病人創傷骨折病人VTE 的預防的預防l男男 3939歲歲l主因主因左脛骨干近端骨折左脛骨干近端骨折, ,左股骨髁間開放左股骨髁間開放 粉碎骨折粉碎骨折, ,腰腰1-31-3左橫突骨折，左橫突骨折， 2004-5-12 2004-5-12 入院入院病例介紹病例介紹l2004-5-13 2004-5-13 多普勒檢查示：左多普勒檢查示：左下肢股總、股淺

23、、股深下肢股總、股淺、股深DVTDVTl即刻尿激酶即刻尿激酶 2020萬萬u iv Bid.u iv Bid. 行溶栓治療。行溶栓治療。指南：指南：VTE 預防方法預防方法l臨時濾器、永久濾器l作用預防肺栓塞不建議常規使用l合并癥下腔靜脈血栓栓塞型閉塞癥（6%-30%）l青年人：臨時濾器 Morris CS， Rogers FB， Najarian KE， et al (2004) Current tre且dsin vena caval filtration .，市ith the introduction of a retrivable filter at a level I trauma c

24、enter. J Trauma; 57(1):32-36腔靜脈濾器腔靜脈濾器病例介紹病例介紹l男，44歲 因右股骨干中下段粉碎骨折， 左鎖骨骨折， 左第二肋骨骨折， 頭硬膜外血腫 2005-5-3入院。l2005-5-6彩色多普樂超聲檢查發現： 左腘靜脈血栓采取預防措施后采取預防措施后DVT 發生率發生率Russell 等對等對131131例經手術治療的髖臼骨折患者的并發例經手術治療的髖臼骨折患者的并發癥進行了總結，雖然進行了圍手術期抗凝藥物與機械癥進行了總結，雖然進行了圍手術期抗凝藥物與機械方法聯合預防，但方法聯合預防，但DVTDVT仍然是發生最多的并發癥，發仍然是發生最多的并發癥，發生率高

25、達生率高達27%27% Russell GV，Nork SE，Routt MLC.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures .J Trauma2001;51:1098-1103采取預防措施后采取預防措施后DVT 發生率發生率靜脈造影證實：靜脈造影證實：23092309例全髖關節置換術患者，經物理例全髖關節置換術患者，經物理與藥物預防后與藥物預防后VTEVTE發生率仍高達發生率仍高達16%-30% 16%-30% Lassen MR ,Bauer KA,Eriks

26、son BI et al.Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery:a randomised double-blind comparison. Lancet, 2002,359 (9319):1715-1720. 天津醫院統計資料天津醫院統計資料l查閱的病歷時間：2008年2月2009年5月l病歷總數為：1162例l發生DVT病歷數：76例（除去當天發現的） 發生率：

27、6.5% 高危因素：合并高血壓、糖尿病 12例 合并腫瘤 1例 l預防后較預防前發生DVT：減少5.9%建議建議ENDORSE存在存在VTE風險的外科患者中采取預防措施的患者比例風險的外科患者中采取預防措施的患者比例Cohen et al. Lancet 2008英美等西方國家采取英美等西方國家采取VTE預防的比例明顯高于亞洲國家預防的比例明顯高于亞洲國家818019140.60.40102030405060708090100英國美國印度巴基斯坦泰國孟加拉國% 患者英國一項對全國醫生問卷調查英國一項對全國醫生問卷調查l研究股骨頸骨折后血栓預防的應用情況l1648 名骨科醫生中有723 名(44%)做了答復l顯示：623 名(86%)醫生定期行創傷手術，625名(87%)有DVT 預防常規，其中555 名(89%)醫生按常規應用預防措施l68 名(11%)對股骨頸骨折的病人沒用任何預血栓的措施Injury, int, J ,Care Injured (2006)37.721-726血栓預防為什么不能更廣泛用于臨床呢？血栓預防為什么不能更廣泛用于臨床呢？Geerts選出幾條廣為流行的有關血栓預防的意見，他認為這些意見應該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預防應該用于交叉學科。 骨折治療的AO原則，2010. 意見意見1 1：21世紀