1、醫學專題膽囊癌指南解讀膽囊癌診斷膽囊癌診斷(zhndun)和治療指南解讀和治療指南解讀（2014年版）年版）中華醫學會中華醫學會外科外科(wik)(wik)學分學分會會膽道外科學組膽道外科學組第一頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀o前言前言o主要流行病學危險因素和病因主要流行病學危險因素和病因o膽囊癌的膽囊癌的TNM分期和病理分型分期和病理分型o診斷依據診斷依據o病情評估病情評估o膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)(zhlio)o膽囊癌診斷和治療流程圖膽囊癌診斷和治療流程圖o隨訪隨訪內容內容(nirng)提綱提綱第二頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀o長期缺乏長期缺乏(quf)(quf

2、)符合我國國情的膽囊癌診療規范，導致符合我國國情的膽囊癌診療規范，導致膽囊癌診治方法的認識和應用較為混亂。膽囊癌診治方法的認識和應用較為混亂。o膽囊癌療效的提高取決于對其主要高危因素的認識、膽囊癌療效的提高取決于對其主要高危因素的認識、準確的臨床分期和根治性手術切除。準確的臨床分期和根治性手術切除。前言前言(qin yn)第三頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀1. 主要主要(zhyo)流行病學危險因素及病因流行病學危險因素及病因u膽囊結石膽囊結石u膽囊慢性炎癥膽囊慢性炎癥u膽囊息肉膽囊息肉u胰膽匯合異常胰膽匯合異常u膽系感染膽系感染u肥胖肥胖(fipng)(fipng)和糖尿病和糖尿病u年

3、齡和性別年齡和性別u遺傳學遺傳學第四頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀o推薦1： 為預防膽囊癌，下列情況行膽囊切除術，且膽囊標本應廣泛取材病檢: （1）大于3cm的膽囊結石； （2）膽囊炎合并膽囊壁鈣化，或瓷性膽囊； （3）膽囊息肉大于10mm；小于10mm息肉合并膽囊結石、膽囊炎； 單發或無蒂的息肉且迅速增大者； （4）對于合并有膽囊結石、膽囊炎的膽囊腺肌癥； （5）胰膽管匯合(huh)異常合并膽囊占位性病變； （6）膽囊結石合并糖尿病。（推薦等級A，證據等級I）1. 主要流行病學主要流行病學(li xn bn xu)危險因素及病因危險因素及病因第五頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀

4、o推薦(tujin)2： 出現下列情況時，建議間隔6-12月動態檢查膽囊： （1）膽囊息肉； （2）年齡超過50歲，特別是女性； （3）肥胖者; （4）有膽石癥或膽囊癌家族史者。 （推薦等級A，證據等級I） 1. 主要流行病學危險主要流行病學危險(wixin)因素及病因因素及病因第六頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期分期(fn q)與病理分型與病理分型2010年年AJCC膽囊癌膽囊癌TNM分期分期(fn q)標準（第標準（第7版版）TNM分期分期原發腫瘤區域淋巴結區域淋巴結遠處轉移遠處轉移（T）（N）（M）0TisN0M0IAT1aN0M0IBT1bN0M0

5、IIT2N0M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0IVAT4N0-1M0IVB任何TN2M0或或任何T任何任何NM1TT原發腫瘤原發腫瘤T4T4：腫瘤侵及門靜脈主干，：腫瘤侵及門靜脈主干， 或肝動脈，或兩個以上或肝動脈，或兩個以上 的肝外臟器或組織結構的肝外臟器或組織結構TxTx：原發腫瘤情況無法評估：原發腫瘤情況無法評估NN區域淋巴結區域淋巴結T0T0：沒有證據證明存在原發腫瘤：沒有證據證明存在原發腫瘤NxNx：區域淋巴結情況無法評：區域淋巴結情況無法評 估估TisTis：原位癌：原位癌N0N0：無區域淋巴結轉移；：無區域淋巴結轉移；T1T1：腫瘤侵及黏膜固有層或：腫瘤侵及黏膜固有

6、層或 黏膜肌層黏膜肌層N1N1：膽囊管、膽總管、肝動：膽囊管、膽總管、肝動 脈、門靜脈周圍淋巴結脈、門靜脈周圍淋巴結 轉移轉移T1aT1a：腫瘤侵及黏膜固有層：腫瘤侵及黏膜固有層N2N2：腹腔干周圍淋巴結轉移：腹腔干周圍淋巴結轉移 胰頭周圍淋巴結、腸系胰頭周圍淋巴結、腸系 膜上動脈周圍淋巴結、膜上動脈周圍淋巴結、 腹主動脈周圍淋巴結等腹主動脈周圍淋巴結等T1bT1b：腫瘤侵及黏膜肌層：腫瘤侵及黏膜肌層MM遠處轉移遠處轉移T2T2：腫瘤侵及黏膜肌層周圍結締組：腫瘤侵及黏膜肌層周圍結締組 織，未突破漿膜層或侵犯肝臟織，未突破漿膜層或侵犯肝臟M0M0：沒有遠處轉移；：沒有遠處轉移；M1M1：已有遠處

7、轉移。：已有遠處轉移。T3T3：腫瘤突破漿膜層（臟層腹膜）和：腫瘤突破漿膜層（臟層腹膜）和/ /或直接侵及肝臟，和或直接侵及肝臟，和/ /或侵或侵 及肝外一個相鄰的器官或組織結構，如：胃、十二指腸、結及肝外一個相鄰的器官或組織結構，如：胃、十二指腸、結 腸、胰腺、網膜或肝外膽管。腸、胰腺、網膜或肝外膽管。第七頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀oAJCC膽囊癌膽囊癌TNM分期第分期第7版較第版較第6版更新主要包括：版更新主要包括： （1）將膽囊(dnnng)管癌重新歸為膽囊(dnnng)癌范疇； （2）淋巴結分站分為兩站，即肝門部淋巴結（N1）和其他 遠處淋巴結(N2)，16組淋巴結視為遠處

8、轉移(M1)。2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期分期(fn q)與病理分型與病理分型第八頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期分期(fn q)與病理分型與病理分型第九頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期分期(fn q)與病理分型與病理分型 男性，50歲，因“膽囊結石”行LC，術后病檢為膽囊類癌，該院診治教授認為類癌屬良性病變，無需二次手術。 根據WHO 2010年版膽囊癌病理分型，類癌包括杯狀細胞類癌和管狀類癌。管狀類癌生物學行為較好（1級），而杯狀細胞類癌則生物學行為較差（3級），為準確分型，我們(w men)要求病理科重新取材

9、病檢，確定為同為神經內分泌來源的神經內分泌癌（G2），生物學行為3級，高度惡性，遂行二次手術，術中13a淋巴結活檢陽性，行肝S4b/S5段切除+擴大淋巴結清掃。第十頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀o推薦3： 膽囊癌的TNM分期標準及病理分型有助于治療方式的選擇和病人預后的判斷(pndun)。 （推薦等級A，證據等級I）2. 膽囊癌的膽囊癌的TNM分期分期(fn q)與病理分型與病理分型第十一頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀3. 診斷診斷(zhndun)依據依據項目項目影像學表現影像學表現彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲息肉型；腫塊型；厚壁型；彌漫型；合并其他聲像息肉型；腫塊型；厚壁型；

10、彌漫型；合并其他聲像超聲內鏡（超聲內鏡（EUS）可經十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，精確顯示乳頭狀高可經十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，精確顯示乳頭狀高回聲或低回聲團塊及其浸潤囊壁結構。回聲或低回聲團塊及其浸潤囊壁結構。多排螺旋多排螺旋CT（MDCT）準確率準確率83%93.3%。動態增強掃面可顯示腫塊或膽囊壁的。動態增強掃面可顯示腫塊或膽囊壁的強化，延遲期達高峰，顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累強化，延遲期達高峰，顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結轉移情況。及淋巴結轉移情況。磁共振（磁共振（MRI）準確率準確率84.9%90.4%，動態增強掃描亦呈現快進慢出的特，動態增強掃描亦呈現快進

11、慢出的特性，必要時可聯合血管成像及磁共振胰膽管成像（性，必要時可聯合血管成像及磁共振胰膽管成像（MRCP）。）。正電子發射計算機斷層現正電子發射計算機斷層現象（象（PET）對膽囊癌敏感性高，可發現膽囊癌早期病變，及可檢出直徑對膽囊癌敏感性高，可發現膽囊癌早期病變，及可檢出直徑 1.0cm的轉移淋巴結和轉移病灶。的轉移淋巴結和轉移病灶。第十二頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀o推薦4： 彩超常作為首選篩查手段；MDCT和/或MRI、EUS可進一步判斷(pndun)腫瘤浸潤程度及肝臟、血管受累情況，以及是否有淋巴結轉移及遠處轉移。PET不作為常規檢查方法，作為補充手段，有助于判斷局部和全身轉移

12、病灶。 （推薦等級A，證據等級I）3. 診斷診斷(zhndun)依據依據第十三頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀4.1 膽囊癌膽囊癌T分期分期(fn q)的評估的評估4. 病情病情(bngqng)評估評估彩超彩超MDCTMRIT1-T2術前影像學分期較困難術前影像學分期較困難T3腸管干擾，不清腸管干擾，不清顯示膽囊漿膜層腫瘤結節顯示膽囊漿膜層腫瘤結節與鄰近器官之間的脂肪層與鄰近器官之間的脂肪層消失，侵及肝臟消失，侵及肝臟T1反相位顯示膽囊外反相位顯示膽囊外層低信號層破壞層低信號層破壞T4彩超、彩超、MDCT 及及 MRI均可清晰顯示癌腫侵及門靜脈或肝動脈主干，侵均可清晰顯示癌腫侵及門靜脈或

13、肝動脈主干，侵犯兩個或兩個以上的鄰近器官。犯兩個或兩個以上的鄰近器官。第十四頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀4.2 淋巴結轉移評估淋巴結轉移評估 從影像學角度判定(pndng)是否淋巴結轉移常根據以下幾個方面：o 淋巴結的最短徑5mm；o 強化；o 融合分葉或毛刺狀；o 淋巴結內部壞死等。4. 病情病情(bngqng)評估評估第十五頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀o術中超聲o快速冰凍切片，若病理檢查發現不典型增生或懷疑有惡變者，需擴大取材o淋巴結活檢或經皮穿刺細胞學檢查13a13a組淋巴結陽性提示第二站淋巴結轉移；組淋巴結陽性提示第二站淋巴結轉移；1616組淋巴結陽性提示遠處轉移；

14、組淋巴結陽性提示遠處轉移；應清掃至少應清掃至少(zhsho)(zhsho)6 6枚淋巴結。枚淋巴結。l診斷性腹腔鏡探查 術前懷疑膽囊癌晚期或遠處轉移但無法確診者。術前懷疑膽囊癌晚期或遠處轉移但無法確診者。（推薦等級C，證據等級IV）4. 病情病情(bngqng)評估評估4.3 術中再次術中再次(zi c)分期評估分期評估第十六頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀lMDCT及MRI對膽囊癌分期及功能性肝體積評估；l 需要(xyo)聯合大范圍肝切除者，術前應量化評估肝功能儲備和肝臟體積，進而確定病人必須功能性肝體積和安全肝切除量。具體請參考具體請參考肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識肝切除術前

15、肝臟儲備功能評估的專家共識(2011版版) 肝門部膽管癌診治指南肝門部膽管癌診治指南(2013版版)4. 病情病情(bngqng)評估評估4.4 膽囊癌可切除性判斷膽囊癌可切除性判斷(pndun)第十七頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀4. 病情病情(bngqng)評估評估l膽囊癌可根治性切除條件：膽囊及鄰近器官癌灶和區域性轉移淋巴結可清除；剩余肝功能可代償，且脈管結構完整性可保存或重建；手術創傷可控制(kngzh)在病人能耐受的程度內。4.4 膽囊癌可切除性判斷膽囊癌可切除性判斷(pndun)第十八頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀o推薦5： 經臨床和超聲檢查懷疑膽囊癌的病人，應常規

16、行肝臟MDCT和/或MRI檢查，以準確評估腫瘤侵襲范圍和淋巴結轉移情況。 （推薦等級(dngj)B，證據等級III）4. 病情病情(bngqng)評估評估第十九頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀o推薦6： 膽囊癌術中應常規行胰頭后上方（13a）或腹主動脈旁（16）淋巴結活檢，以準確判斷(pndun)淋巴結轉移情況及決定淋巴結清掃范圍。 （推薦等級B，證據等級III）4. 病情病情(bngqng)評估評估第二十頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀o推薦7： 對于可能需聯合大范圍(fnwi)肝切除的病人，應術前常規行預留肝臟結構評估和預留肝臟體積量化評估，以準確判斷病人的預留功能性肝體積和必

17、需功能性肝體積。 （推薦等級B，證據等級III）4. 病情病情(bngqng)評估評估第二十一頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)l 根治性手術是原發性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一(wi y)方法。l膽囊癌的外科治療應在具有豐富經驗的膽道外科醫師和病理醫師的醫療中心內完成。l手術方式的選擇應基于膽囊癌的TNM分期。 5.1 外科治療外科治療(zhlio)原原則則第二十二頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)肝楔形（距膽囊(dnnng)床2cm）切除肝S4b+S5切除右半肝或右三肝切除5.1.1 肝切除肝切除(qi

18、ch)范圍范圍第二十三頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（1）Tis/T1a 期：腫瘤侵及黏膜固有層期：腫瘤侵及黏膜固有層此期多為隱匿性膽囊癌；行單純膽囊切除術5年生存率可達100%；不需再行肝切除(qich)或二次手術。5.1.1 肝切除肝切除(qich)范圍范圍第二十四頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)5.1.1 肝切除肝切除(qich)范圍范圍（2）T1b 期：腫瘤侵及固有肌層期：腫瘤侵及固有肌層 膽囊床側沒有漿膜層，癌細胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成(zo chn)肝床微種植轉移。此期腫瘤肝床微種植轉

19、移距離不超過16mm，故行距膽囊床2cm以上肝楔形切除。第二十五頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)5.1.1 肝切除肝切除(qich)范圍范圍（3）T2 期：侵及肌層周圍結締組織，未突破漿膜期：侵及肌層周圍結締組織，未突破漿膜 此期膽囊癌細胞經膽囊靜脈(jngmi)回流入肝范圍平均距膽囊床25cm，且至少有一個方向范圍超過4cm，僅行肝楔形切除不能達到R0切除，至少應行肝S4b+S5切除。第二十六頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（4）T3 期：腫瘤期：腫瘤(zhngli)(zhngli)突破漿膜層（臟層腹

20、膜），和突破漿膜層（臟層腹膜），和/ /或或 直接侵及肝臟、和直接侵及肝臟、和/ /或侵及肝外一個相或侵及肝外一個相 鄰的器官或組織結構鄰的器官或組織結構本期膽囊癌侵犯肝實質主要途徑(tjng)包括：T3N0，肝床受累2cm 肝S4b+S5 切除受累2cm、膽囊管癌、合并十二指腸韌帶淋巴結轉移者 右半肝或右三肝切除直接浸潤膽囊床附近肝實質經膽囊靜脈途徑侵犯S4b和S5通過肝十二指腸韌帶沿淋巴管道和Glisson 系統轉移至肝臟5.1.1 肝切除范圍肝切除范圍第二十七頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（5）T4 期：侵及門靜脈或肝動脈，或期：侵及門靜脈

21、或肝動脈，或2個以上個以上(yshng)肝外肝外臟器臟器T4期膽囊癌行擴大根治術，切除率65.8%。手術組5年生存率 13.7%，非手術組為0（P0.05）；T4N0-1M0病人行聯合臟器切除的擴大根治術仍可能達到R0切 除，改善病人預后，肝切除為右半肝或右三肝切除。5.1.1 肝切除肝切除(qich)范圍范圍第二十八頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio) 術中根據13a和16組活檢結果，選擇肝十二指腸韌帶淋巴結（12組、8組）清掃(qngso)或擴大的淋巴結（12組、8組、9組、13組）清掃。5.1.2 淋巴結清掃淋巴結清掃(qngso)范圍范圍第二十

22、九頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（1）Tis/T1a 期：期：此期多為隱匿性膽囊癌；行單純膽囊切除術5年生存率可達100%；無需行區域(qy)淋巴結清掃。5.1.2 淋巴結清掃淋巴結清掃(qngso)范圍范圍第三十頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（2）T1b 期：期：首先累及膽囊三角淋巴結及膽總管周圍淋巴結，淋 巴結轉移率15.7%。T1b期有可能出現13a組轉移。術中常規行13a活檢(hu jin)。陰性者，清掃12、8組；陽性 者，清掃12、8、13、9組。5.1.2 淋巴結清掃淋巴結清掃(qng

23、so)范圍范圍第三十一頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（3）T2 期：期：T2期淋巴結轉移比例高達46%，淋巴結清掃與未清 掃病人5年生存率為50%和10%（P0.05）。術中根據13a活檢(hu jin)結果決定是否行擴大淋巴結清掃， 擴大清掃范圍：12、8、13、9組。5.1.2 淋巴結清掃淋巴結清掃(qngso)范圍范圍第三十二頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（4）T3 期：期：本期膽囊癌淋巴結轉移率：膽總管周圍54%、膽囊 管周圍38%、N2 19%29%、更遠處5%。淋巴結檢查陰性者術后5年生

24、存率高達80%，陽性者 僅為34%，故主張行擴大淋巴結清掃。 16組陽性視為遠處轉移(zhuny)，失去根治意義，不建議行 手術治療。5.1.2 淋巴結清掃淋巴結清掃(qngso)范圍范圍第三十三頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（5）T4 期：期： 術中行16組活檢，若陽性，視為遠處轉移，不行手術治療；若陰性，且無遠處轉移者，行膽囊癌擴大根治術仍有望(yuwng)達到R0切除，改善預后，因此可根據病人情況行擴大淋巴結清掃。5.1.2 淋巴結清掃淋巴結清掃(qngso)范圍范圍第三十四頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(

25、zhlio) 術中根據膽囊管切緣活檢結果(ji gu)，陽性需聯合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸Roux-en-Y吻合。5.1.3 肝外膽管肝外膽管(dngun)處理處理第三十五頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)5.1.3 肝外膽管肝外膽管(dngun)處理處理（1）Tis/T1a 期：期：此期多為隱匿性膽囊癌；單純膽囊(dnnng)切除即可達R0切除。第三十六頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（2）T1b 期：期： 膽囊管切緣活檢陰性，無需切除(qich)肝外膽管；陽性者，需行聯合

26、肝外膽管切除(qich)。5.1.3 肝外膽管肝外膽管(dngun)處理處理第三十七頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（3）T2 期：期：本期膽囊癌切除(qich)肝外膽管與未切除(qich)者5年生存率分別 為100%和60%，建議切除肝外膽管。膽囊管切緣陰性者，行肝外膽管切除與未切除者5年 生存率無明顯差異，不建議常規切除肝外膽管。基于大樣本研究結果，不建議常規肝外膽管切除。5.1.3 肝外膽管肝外膽管(dngun)處理處理第三十八頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（4）T3 期：期：當膽囊管未受侵犯時

27、，行肝外膽管切除與未切除者5 年生存率無明顯差異（62%vs46%，P=0.4107）。常規行肝外膽管切除，會增加手術(shush)創傷、術后并發 癥的風險。基于大樣本研究結果，不建議常規肝外膽管切除。5.1.3 肝外膽管肝外膽管(dngun)處理處理第三十九頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（5）T4 期：期： 對于無遠處轉移(zhuny)（T4N0-1M0）的膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術仍有望達到R0切除，改善預后，可根據病人情況行聯合肝外膽管切除。5.1.3 肝外膽管肝外膽管(dngun)處理處理第四十頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5.

28、膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)5.1.4 聯合臟器聯合臟器(zn q)切除及血管重建切除及血管重建 T3和T4N0-1M0期合并(hbng)鄰近臟器轉移的膽囊癌，可行聯合受侵犯臟器切除的擴大根治術。 第四十一頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（1）T3 期：期： 回顧性分析研究表明，T3 期膽囊癌合并(hbng)鄰近一個臟器侵犯，需行聯合臟器的擴大根治術。5.1.4 聯合聯合(linh)臟器切除及血管重建臟器切除及血管重建第四十二頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)（2）T4 期：期：有研究表明，T4N0

29、-1M0病人行根治性手術，術后5 年生存率明顯優于非手術組。包括：聯合肝外膽管(dngun)切除、HPD 、聯合右半肝或 右三肝切除、聯合門靜脈切除重建、聯合右半結 腸切除等5.1.4 聯合臟器聯合臟器(zn q)切除及血管重建切除及血管重建第四十三頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p推薦(tujin)8： Tis/T1a 期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術。 （推薦等級A，證據等級I）第四十四頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p 推薦9： T1b期手術范圍包括(boku)：膽囊連同肝楔形整塊切除（距膽囊床2cm

30、以上）和淋巴結清掃。 術中常規13a活檢。陰性者，清掃12組和8組淋巴結；陽性者，清掃12組、8組、13組、9組淋巴結。（推薦等級B，證據等級III）第四十五頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p 推薦10： T2期手術范圍包括：膽囊連同肝S4b+S5整塊切除及淋巴結清掃，淋巴結清掃范圍同T1b期。不建議(jiny)常規行肝外膽管切除，如肝外膽管受侵犯或膽囊管切緣活檢有癌浸潤者，需聯合肝外膽管切除，范圍從胰頭后上方至肝門區膽管。（推薦等級A，證據等級II）第四十六頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p 推薦11

31、： T3期膽囊癌手術范圍： （1）肝臟切除： 對于T3N0期肝床受累2cm的膽囊癌，行肝S4b+S5； 對于肝床受累2cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或 合并肝十二指腸韌帶(rndi)淋巴結轉移者（T3N1），行右半肝或 右三肝切除。 （2）聯合臟器切除：行聯合受累臟器切除的擴大根治術。 第四十七頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p 推薦11：范圍： T3期膽囊癌手術范圍 （3）淋巴結清掃范圍： 16組活檢陰性者行擴大的淋巴結清掃。 16組陽性者，不行手術治療，建議(jiny)姑息治療。 （4）肝外膽管切除：原則同T2期。（推薦等級A，證據等級I

32、I）第四十八頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p推薦12：（1）T4N0-2M1，不行手術治療，建議姑息治療。（2）T4N0-1M0，可行膽囊癌擴大根治術仍有望達到R0切 除，包括：聯合(linh)切除肝外膽管；擴大右半肝/右三肝； 門靜脈切除重建；右半結腸切除；HPD等。 （推薦等級C1，證據等級IV）第四十九頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p推薦13：基于TNM分期(fn q)的膽囊癌根治性手術方式第五十頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)5.3 膽囊膽囊(d

33、nnng)管癌的處管癌的處理理l膽囊管癌易經肝十二指腸韌帶(rndi)侵犯至胰頭、主動脈旁淋巴及肝臟Glission鞘。l研究表明，膽囊管癌對周圍神經、淋巴結/管、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底、體部癌，膽囊管癌的3、5年生存率明顯低于膽囊底、體部癌。l因此，建議膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術范圍更大。第五十一頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)lTis/T1a期：單純膽囊切除即可達R0切除。lT1b期：行膽囊連同肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+ 淋巴結清掃(qngso)。 清掃范圍：13a活檢陰性者，清掃8、12組；陽 性 ，清掃8、12、13a及9組。5

34、.3 膽囊膽囊(dnnng)管癌的處管癌的處理理第五十二頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)lT2期：行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴 結清掃(qngso)。 清掃范圍：16組陽性，姑息治療。16組淋 陰性，再行13a活檢，陽性， 行8、12、13a及9組清掃；陰 性者，清掃8、12組。5.3 膽囊膽囊(dnnng)管癌的處管癌的處理理第五十三頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p推薦14： 膽囊管癌應較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除的范圍。T1b期應聯合肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結清掃(qngs

35、o)。T2期膽囊管癌需行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結清掃。 （推薦等級A，證據等級I）5.3 膽囊膽囊(dnnng)管癌的處理管癌的處理第五十四頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio) Tis/T1a期隱匿性膽囊癌：若術中膽囊完整切除，無膽汁溢出，且膽囊置標本袋內取出者，單純(dnchn)行完整的膽囊切除術已達根治；否則需再次手術處理可能形成的轉移灶，不推薦常規行Trocar 竇道切除。 5.4 隱匿性膽囊癌的處理隱匿性膽囊癌的處理(chl)第五十五頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio) 對于T1b 隱匿

36、性膽囊癌，應根據 T 分期行二次根治性手術。 （推薦等級(dngj)A，證據等級I）p推薦(tujin)15：5.4 隱匿性膽囊癌的處理隱匿性膽囊癌的處理第五十六頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio) 隱匿性膽囊癌如膽囊切除中發生破潰(p ku)或膽汁溢出者，二次手術時需處理可能形成的轉移灶。 （推薦等級A，證據等級I）p推薦(tujin)16：5.4 隱匿性膽囊癌的處理隱匿性膽囊癌的處理第五十七頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)l此期僅侵及粘膜固有層，多為隱匿性膽囊癌；l行單純(dnchn)膽囊切除術，5年生

37、存率可達100%，無需二次手術。5.5 膽囊癌腹腔鏡手術膽囊癌腹腔鏡手術(shush)： Tis/T1a期期第五十八頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)l目前僅有回顧性研究，且病例數較少，手術方式等研究標準也不統一(tngy)，證據級別低，尚需進一步研究。l因此，此期膽囊癌腹腔鏡手術僅可作為探索性研究，且僅限于具備腹腔鏡技術團隊的醫療中心進行： 可取得足夠的門靜脈旁及主動脈-腔靜脈旁淋巴結； 肝臟、膽管切緣陰性； 可在腔鏡下行肝總管/膽總管切除及重建； 術中可確定病理分期。 5.5 膽囊癌腹腔鏡手術膽囊癌腹腔鏡手術(shush)： T1b/T2期期第五

38、十九頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)lT1b/T2期膽囊癌行腹腔鏡根治術仍存在以下問題： 切除(qich)范圍廣泛，技術上難以實現； 膽囊易出現破損，增加癌細胞種植風險； “煙囪效應”等均可增加癌腫擴散的風險。5.5 膽囊癌腹腔鏡手術膽囊癌腹腔鏡手術(shush)： T1b/T2期期第六十頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)l根治性手術范圍更大，甚至需行聯合臟器切除等擴大根治術，難以達到上述四項條件(tiojin)。l對術前懷疑或確診為膽囊癌，建議行開腹手術。5.5 膽囊癌腹腔鏡手術膽囊癌腹腔鏡手術(shu

39、sh)：T2期期第六十一頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)5.5 膽囊癌腹腔鏡手術膽囊癌腹腔鏡手術(shush) （1）Tis/T1a期膽囊癌，行腹腔鏡切除(qich)即可達R0切除。 （推薦等級C，證據等級IV） p推薦17：第六十二頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p推薦17：（2）T1b/T2期：腹腔鏡手術僅作為探索性研究，且僅限于具 備以下(yxi)條件的的專業醫療中心進行。 （推薦等級C，證據等級IV） 5.5 膽囊癌腹腔鏡手術膽囊癌腹腔鏡手術(shush)第六十三頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指

40、南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p推薦17：（3）T2期膽囊癌，建議行開腹手術。（4）術前懷疑有遠處(yun ch)轉移者可行腹腔鏡探查，以避免不必要的 開腹手術。 （推薦等級C，證據等級IV） 5.5 膽囊癌腹腔鏡手術膽囊癌腹腔鏡手術(shush)第六十四頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5.6 膽囊癌合并膽囊癌合并(hbng)阻塞性黃疸的處理阻塞性黃疸的處理5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio)p推薦18： 參考中華醫學會外科分會(fn hu)膽道外科學組肝門部膽管癌診斷與治療指南（2013年版）。第六十五頁，共七十三頁。醫學專題膽囊癌指南解讀5. 膽囊癌治療膽囊癌治療(zhlio) 失去根治性手術機會的晚期膽囊癌病人(bngrn)，姑息性減瘤手術并不能改善生存率且會增加創傷及轉移風險，故不推薦行減瘤手術； 此期病人多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：ERBD、ENBD、PTBD、胃-空腸吻合術等，以延長患者的生存期和改善生活質量。5.7 姑息姑息(gx)性治療性治療第六十六