1、醫學專題第三腦室造瘺.廣西醫科大學第一(dy)附屬醫院神經外科 腦室(nosh)鏡第三腦室底造瘺 黃光翔第一頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.前言前言(qin yn)邁向微侵襲神經外科則是個當代的課題。神經(shnjng)內窺鏡手術具有創傷小、安全度高、康復快、費用低廉等優點，已成為近10年來神經(shnjng)外科領域內最為活躍發展最快的分支之一。第二頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.神經(shnjng)內窺鏡手術歷史回顧l神經內窺鏡技術始于20世紀初。1923年Mixter為一位9個月的患兒施行了世界上第一例內鏡下第三(d sn)腦室造瘺術，獲得成功。第三頁，共二十五頁。醫學專題第

2、三腦室造瘺.神經(shnjng)內窺鏡手術歷史回顧l1934年，Putnam在腦室鏡中使用特制的雙極電凝。1946年，Scarff使用的腦室鏡已具備現代神經內窺鏡的雛形(chxng)，包括照明、沖洗和操作系統。第四頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.1959年，Scarff報道39例神經內窺鏡腦積水手術患者(hunzh)長期隨訪結果，18例患者(hunzh)死亡，其余效果也不佳。第五頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.神經(shnjng)內窺鏡手術歷史回顧l20世紀前70年由于手術器械簡陋、死亡率高、效果差，三腦室造瘺術未能大規模推廣，而腦積水顱外分流術由于相對安全(nqun)、簡單、適應

3、證廣，逐漸取代了三腦室造瘺術。第六頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.神經內窺鏡手術歷史(lsh)回顧 近年來，隨著神經影像、光學技術、顯微(xin wi)手術器械及立體定向神經導航系統的發展，使得三腦室造瘺術的手術方法不斷更新，適應證不斷拓寬，重新在非交通性腦積水領域發揮了越來越大的作用。第七頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.第三腦室第三腦室(nosh)造瘺手術步驟和相關解剖造瘺手術步驟和相關解剖 1、鉆孔位置和方向 患者全身麻醉，仰臥，頭部抬高15度，右側(yu c)冠狀縫前1-2cm中線旁邊開2-3cm處鉆孔.第八頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.第三(d sn)腦室造瘺手術步

4、驟和相關解剖 先用腦穿針穿刺右側腦室額角，鏡鞘沿著穿刺通道進入側腦室額角，導入內鏡，先觀察(gunch)側腦室室間孔及周圍解剖標志，通過室間孔進入三腦室第九頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.造瘺點選擇三腦室中線于雙側乳頭體與漏斗隱窩之間變薄的無血管區進行，使用球囊加壓擴張(kuzhng)瘺口直徑4-5MM，然后電凝瘺口周圍邊緣。造瘺后觀察，確定liliequist膜穿透。第十頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.第十一頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.三腦室(nosh)造瘺術適應證 三腦室造瘺術主要適用于非交通性腦積水，由三腦室后半部至四腦室出口處之間的任何占位引起的阻塞性腦積水是三腦

5、室造瘺術的最佳適應證。三腦室造瘺術成功有兩個前提：患者的腦脊液吸收能力正常(zhngchng);蛛網膜下腔腦脊液循環通暢第十二頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.阻塞性腦積水可以(ky)取得較滿意的手術成功率，而腦出血和感染等引起的非交通性腦積水手術效果尚不令人滿意。腦出血和感染會引起腦脊液吸收能力的降低。術前對患者腦脊液吸收能力的評估和術后腦脊液壓力的監測有助于提高手術成功率第十三頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.優越性(與腦積水顱外分流術對比)：，三腦室造瘺術沒有分流管等異物植入，可以避免因分流裝置導致顱內或腹腔感染，進而分流管堵塞(ds)而使分流術失敗。，采用三腦室造瘺術，術后腦室

6、內的腦脊液能直接流入腳間池而進入腦與脊髓的蛛網膜下腔內吸收，因而比腦脊液顱外分流術更符合腦脊液循環正常生理狀態，可以有效的維持顱內正常的壓力平衡和腦脊液的生理功能。第十四頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.，三腦室造瘺術的腦脊液流動速度均勻，不會出現因分流(fn li)管虹吸導致的分流(fn li)速度隨體位改變而產生的波動，不會產生腦脊液過度引流。，不受兒童生長發育的影響，避免多次換管手術的痛苦。(上述四點是腦積水顱外分流裝置研制以來力求解決而迄今仍無法克服的問題。)第十五頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.第三腦室(nosh)底造瘺術和腦室(nosh)-腹腔分流術治療非交通性腦積水的

7、Meta 分析 Meta 分析結果顯示：與 V-P 分流術相比(xin b)，ETV 術后癥狀緩解率、顱內血腫形成率差異無統計學意義 （P 0.01），而 ETV 術后并發癥發生率及復發率均明顯低于 V-P 分流術 （P 0.01）。 結論 ETV 和 V-P 分流術療效相當，但 ETV 術后并發癥發生率和復發率較低。（）（）（n）/（）ETVV-P 20051996-20056139/22352140200310358/453140631020041998-20037344/293432411120092003-200712069/5148.5606020072000-20068251/31

8、3642401320061998-20037344/2933.632411420071999-200311368/4518456820021998-20016642/2430.11254Drake 20091 015559/4563.5368647第十六頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.第三(d sn)腦室底造瘺術并發癥 術中靜脈出血、基底動脈破裂、術后顱內出血、感染、短暫意識喪失或下丘腦功能低下，大多為一過性。其中最危險的并發癥就是基底動脈及其分支(fnzh)破裂引起大出血。第十七頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.必須根據三腦室底的實際情況而選用合適的造瘺方法。當三腦室底膜較緊張、不

9、易被推動時，鈍性造瘺(如球囊導管等)是容易成功的;當三腦室底膜較松弛或富有彈性(tnxng)時，銳性造瘺就可大顯身手了第十八頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.新的進展(jnzhn)目前把交通性腦積水作為 ETV 的手術指征仍存在很大爭議，但許多學者已嘗試應用(yngyng) ETV 來治療交通性腦積水，且獲得積極成果。近年(jn nin)隨著 ETV 的推廣應用以及其微創、并發癥發生率低的特點，越來越多學者采用 ETV 治療正常顱壓性腦積水，并取得滿意療效第十九頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.繼發性 （出血感染后） 交通性腦積水 對出血或感染后腦積水來說，Rangel-Castill

10、a 等最近的大規模數據統計分析結果也表明 ETV 治療繼發于出血感染后的交通性腦積水的遠期成功率為 75%， Kaplan-Meier 曲線分析顯示術后 0.5、1、3 個月的成功率分別為 83%、80%、77%。但就其有效性和安全性而言，該術式無疑(wy)是出血或感染后繼發性腦積水的首選治療方式。第二十頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺. Elgamal 等16回顧性研究(ynji)中發現 1 歲以下腦積水年許多學者通過大宗病例對照分析，認為小兒腦積水治療成功的關鍵因素不是年齡，而是病因。 Elgamal 等16回顧性研究中發現 1 歲以下腦積水病兒 ETV 術后總有效率達到 69.4%，

11、而其中對于中腦導水管狹窄所致的腦積水有效率達到 77.4%。該研究中非交通性腦積水病兒手術成功率要明顯高于交通性腦積水病兒。病兒 ETV 術后總有效率達到 69.4%，而其中對于中腦導水管狹窄所致的腦積水有效率達到 77.4%。該研究中非交通性腦積水病兒手術成功率要明顯高于交通性腦積水病兒。第二十一頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.Iantosca 等19總結分析腦積水病因與 ETV 預后關系，根據手術成功率把腦積水病人分成 3 組：第一組，手術成功率75%，其中包括腦導水管硬化引發的腦積水，腫瘤(zhngli)、囊腫和感染等疾病造成第三腦室出口阻塞引發的腦積水，四疊體區、松果體和丘腦區病變引發的腦積水，分流術無效的腦積水。第二十二頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.第二組手術成功率 50%75%，腦脊膜膨出引發的腦積水 （分流術后無效），第四腦室出口閉塞引發的腦積水 （包括腫瘤、囊腫(nngzhng)、炎癥和出血或者其他原因），Dandy-Walker 綜合征與裂腦綜合征。第三組手術成功率50%，其中包括感染或出血后腦積水，腦脊膜膨出引發的腦積水 （未進行分流術）第二十三頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺. 謝謝(xi xie)第二十四頁，共二十五頁。醫學專題第三腦室造瘺.內容(nirng)總結廣西醫科大學第一(dy)附屬醫院神經外科