1、2022-3-81全科醫師的臨床思維全科醫師的臨床思維遵義醫學院遵義醫學院2022-3-82一個真實的故事：一個真實的故事： 2005年年7月，一女孩因車禍受傷，月，一女孩因車禍受傷，于上午于上午9時許被送到北京市某醫院就診。時許被送到北京市某醫院就診。 6個小時后女孩死亡個小時后女孩死亡2022-3-83 這一天這一天 距離這位花季少女大學畢業僅僅才距離這位花季少女大學畢業僅僅才10余天余天2022-3-84全科醫學全科醫學： 是臨床醫學中的一門重要學科。特別是在開是臨床醫學中的一門重要學科。特別是在開 展社區衛生服務中起重要作用。展社區衛生服務中起重要作用。全科醫師：全科醫師： 肩負著安全

2、有效的肩負著安全有效的臨床醫療臨床醫療、預防預防、保健、保健、 康復、健康教育、計劃生育康復、健康教育、計劃生育咨詢等各項指導咨詢等各項指導 工作。工作。 2022-3-852022-3-86 臨床思維臨床思維？2022-3-87 著名醫學家張孝騫曾說：著名醫學家張孝騫曾說：“臨床醫師在診臨床醫師在診治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著治每一名患者時應當謹慎嚴肅，時刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或自己的判斷或措施是否盡職、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如缺失，其心情就像古人所說的如臨深淵、如履薄冰履薄冰”。2022-3-88 臨床思維臨床思維是是 以辨證、邏輯

3、思維為基礎以辨證、邏輯思維為基礎 運用醫學理論知識運用醫學理論知識(和經驗和經驗) 對疾病進行對疾病進行調查、分析、綜合、判斷、推理調查、分析、綜合、判斷、推理等等一系列活動的認識過程。一系列活動的認識過程。2022-3-89臨床思維與實踐的關系臨床思維與實踐的關系 沒有臨床實踐，就沒有臨床思維；沒有臨床實踐，就沒有臨床思維； 離開臨床思維，臨床實踐就不能前進。離開臨床思維，臨床實踐就不能前進。因此，臨床思維的理論基礎是因此，臨床思維的理論基礎是： 實踐論和認識論。實踐論和認識論。2022-3-810 全科醫師的臨床思維全科醫師的臨床思維是是 同臨床其他各科醫師一樣，在臨床實踐過程同臨床其他各

4、科醫師一樣，在臨床實踐過程中，從中，從全面搜集和客觀分析病歷資料全面搜集和客觀分析病歷資料（包括病（包括病史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，史、體格檢查和輔助檢查獲取的資料）開始，對就醫者的對就醫者的診斷、治療、預后、康復、預防診斷、治療、預后、康復、預防等等的一系列臨床思維活動。的一系列臨床思維活動。 全科醫師要求具有較強的臨床思維能力。全科醫師要求具有較強的臨床思維能力。 2022-3-811診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。診斷疾病的過程，就是認識疾病的過程。正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。正確的認識疾病也是有效地治療疾病的前提。2022-3-812 我國著名血液病專家鄧

5、家棟教授指出我國著名血液病專家鄧家棟教授指出:能能不能成為好的臨床醫生、成為出色的專家不能成為好的臨床醫生、成為出色的專家,關關鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。2022-3-813 世界醫學教育聯合會世界醫學教育聯合會福岡宣言福岡宣言指出指出“所有醫生必須學會交流和人際關系的技能。所有醫生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現。是無能的表現?！?022-3-814一一. .臨床思維的重要性臨床思維的重要性 2022-3-815 1. 1.學會舉一反三。學會舉一反三。 “授人以魚，不如

6、授人以漁授人以魚，不如授人以漁” 2.2.是臨床正確診斷和合理治療、預防、是臨床正確診斷和合理治療、預防、 康復等的最基本、最重要的保證?？祻偷鹊淖罨?、最重要的保證。 3.3.是反映醫師水平的重要標志。是反映醫師水平的重要標志。2022-3-816 二二. .臨床思維的步驟臨床思維的步驟2022-3-817 （一）（一）深入調查研究搜集病歷資料深入調查研究搜集病歷資料2022-3-818 1.1.病史采集：病史采集： 是臨床思維的開始和基礎。是臨床思維的開始和基礎。 是獲取病史資料的重要手段。是獲取病史資料的重要手段。 是醫師診治疾病的第一步。是醫師診治疾病的第一步。 應完成從應完成從“癥癥

7、”到到“病病”的認識飛躍的認識飛躍。2022-3-819 (1)(1)部分疾病僅通過分析病史采集的資料部分疾病僅通過分析病史采集的資料 即可基本確立診斷即可基本確立診斷 ： 癥狀表現特別典型，而且特異性很強，只要采集癥狀表現特別典型，而且特異性很強，只要采集完整準確的病史資料，就可以通過分析基本確定診完整準確的病史資料，就可以通過分析基本確定診斷。斷。2022-3-820舉例（舉例（1） 如典型的如典型的心絞痛心絞痛病人，只要通過病人，只要通過分析分析 胸痛的特點即可確定胸痛的特點即可確定心絞痛心絞痛診斷。診斷。 （從（從“癥癥”到到“病病”的認識飛躍）的認識飛躍） 而早期通常體格檢查和實驗室

8、檢查仍無異常發而早期通常體格檢查和實驗室檢查仍無異常發現，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦現，甚至超聲心動圖和冠狀動脈造影等特殊檢查亦難發現異常。難發現異常。 2022-3-821舉例（舉例（2） 其他單憑病史采集，其他單憑病史采集，通過通過分析即可基本明分析即可基本明確診斷的疾病還有：確診斷的疾病還有： 感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、感冒、支氣管炎、癲癇、瘧疾、 膽道蛔蟲癥、某些精神病膽道蛔蟲癥、某些精神病等。等。 2022-3-822(2)(2)病史采集病史采集可為可為疾病診斷提供重要的線索和疾病診斷提供重要的線索和 依據依據： 一個完整準確的病史資料不但可提示醫生體格檢一個完整準確

9、的病史資料不但可提示醫生體格檢查時的查體重點，又為進一步輔助檢查提供重要線查時的查體重點，又為進一步輔助檢查提供重要線索，為確定診斷提供重要依據。索，為確定診斷提供重要依據。2022-3-823舉例舉例 如一如一發熱病人發熱病人，通過病史采集發現伴，通過病史采集發現伴咳嗽和咳嗽和咯血咯血。此病史資料提示：。此病史資料提示： 查體重點應側重查體重點應側重肺部肺部； 輔助檢查：可做輔助檢查：可做胸部胸部X X線線檢查和血常規化驗檢檢查和血常規化驗檢 查；必要時還可行胸部查；必要時還可行胸部CTCT檢查、痰找結核菌、檢查、痰找結核菌、 痰培養，痰找瘤細胞，甚至氣管鏡檢查等。痰培養，痰找瘤細胞，甚至氣

10、管鏡檢查等。2022-3-824(3)(3)忽視忽視病史采集病史采集是臨床造成誤、漏診的重要是臨床造成誤、漏診的重要 原因原因 ： 1)1)如有些疾病或者疾病早期，如有些疾病或者疾病早期，僅有癥狀而無體僅有癥狀而無體征和化驗檢查異常征和化驗檢查異常，若無一個完整準確的病史資料，若無一個完整準確的病史資料是很難做出正確診斷的，結果不是漏診就是誤診。是很難做出正確診斷的，結果不是漏診就是誤診。2022-3-825舉例舉例 如一如一膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥病人，疾病早期只有右上腹病人，疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要部鉆頂樣疼痛，而無體征和化驗檢查異常，只要通過問診獲取完整準

11、確的病史資料就可以基本確通過問診獲取完整準確的病史資料就可以基本確定診斷。定診斷。 若病史采集不認真、不規范，未問出鉆頂樣若病史采集不認真、不規范，未問出鉆頂樣疼痛，就可能誤診為疼痛，就可能誤診為膽囊炎膽囊炎、膽石癥膽石癥等。等。2022-3-8262)2)若若病情復雜而又缺乏特異性病情復雜而又缺乏特異性臨床表現的病人，臨床表現的病人， 有時即使進行了完整準確的病史采集，若不進有時即使進行了完整準確的病史采集，若不進 行認真的臨床思維，仍會導致誤診或漏診。行認真的臨床思維，仍會導致誤診或漏診。 2022-3-827舉例舉例 如一如一多發性骨髓瘤多發性骨髓瘤病人，典型的癥狀是病人，典型的癥狀是骨

12、痛、骨痛、貧血、易感染發熱及腎損害貧血、易感染發熱及腎損害等，等，病情復雜又缺乏病情復雜又缺乏特異性，若不進行認真的臨床思維常會誤診為：特異性，若不進行認真的臨床思維常會誤診為： 骨痛骨痛：骨科疾病和骨轉移癌；：骨科疾病和骨轉移癌； 貧血貧血：血液科的各種貧血性疾??；：血液科的各種貧血性疾病； 發熱發熱：感染性疾?。唬焊腥拘约膊?； 腎損害腎損害：腎臟病如腎炎等：腎臟病如腎炎等。2022-3-828(4)(4)病史采集中只有病史采集中只有運用正確的運用正確的思維和判斷思維和判斷，才能完成從才能完成從“癥癥”到到“病病”的認識飛躍的認識飛躍 在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息，在病史采集過程中要

13、不斷地將獲取的信息，運用思維和聯想，對資料加以分析、綜合和判運用思維和聯想，對資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。斷，逐步形成對此病人可能的診斷印象。 而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像而不是單純筆錄的被動過程，不要簡單地像“記錄員記錄員”似地進行一問一答。似地進行一問一答。 特別要強調對問題的提問技巧特別要強調對問題的提問技巧。2022-3-829附：問題類型附：問題類型(提問方式提問方式)1.1.一般性問題一般性問題(開放式提問開放式提問)：用于開始，如：用于開始，如“你告你告 訴我哪里不舒服？訴我哪里不舒服？”2.2. 特殊性問題特殊性問題（直接提問（直接提問)

14、：經過：經過思維和判斷后思維和判斷后 提出的問題，提出的問題，用于收集特定細節，如用于收集特定細節，如“你腹痛你腹痛 有多久了？怎么個痛法？有多久了？怎么個痛法？”3.3.直接選擇提問直接選擇提問：對提供的選擇做出回答，如：對提供的選擇做出回答，如 “你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？你的腹痛是飯前痛還是飯后痛？”，這也是經，這也是經 過過思維和判斷后提出的問題。思維和判斷后提出的問題。 2022-3-830 2.2.體格檢查體格檢查： 提供客觀證據提供客觀證據體征體征。 為進一步做輔助檢查提供線索。為進一步做輔助檢查提供線索。 完成從完成從“征征”到到“病病”的認識飛躍。的認識飛躍。2022-3-

15、831舉例舉例 查體發現右下肺語顫增強，叩診呈濁音，查體發現右下肺語顫增強，叩診呈濁音，聽診發現支氣管呼吸音。聽診發現支氣管呼吸音。 提示右下肺實變征，疾病可能是提示右下肺實變征，疾病可能是肺炎。肺炎。 （完成從（完成從“征征”到到“病病”的認識飛躍）的認識飛躍） 應進一步行胸部應進一步行胸部X線片或線片或CT檢查檢查2022-3-832 3.3.輔助檢查輔助檢查: 提供客觀證據。提供客觀證據。 如血常規如血常規貧血；貧血； 痰抗酸染色痰抗酸染色結核菌；結核菌； 胸部胸部X線片或線片或CT檢查檢查肺炎、結核等。肺炎、結核等。2022-3-833應避免應避免： 過度依賴輔助檢查和重復性檢查；過度

16、依賴輔助檢查和重復性檢查； 過度依賴高新技術和設備；過度依賴高新技術和設備； 浪費資源。浪費資源。 2022-3-834 （二）分析歸納綜合提出初步診斷（二）分析歸納綜合提出初步診斷 第一次第一次“實踐實踐- -認識認識”的過程的過程2022-3-835 1.1.客觀事實與主觀推理客觀事實與主觀推理： 客觀事實客觀事實臨床資料（病例特點）臨床資料（病例特點） 主觀推理主觀推理尋求其臨床意義尋求其臨床意義2022-3-836舉例舉例 客觀事實客觀事實 主觀推理主觀推理病史病史：急性發熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，：急性發熱，咳嗽，咳鐵銹色痰， 肺部炎癥肺部炎癥 右側胸痛。右側胸痛。體征體征：右下肺語顫增

17、強，叩診呈濁音，：右下肺語顫增強，叩診呈濁音， 肺實變征肺實變征 聽診發現支氣管呼吸音。聽診發現支氣管呼吸音。X X線片線片：右下肺葉大片陰影：右下肺葉大片陰影 右下葉肺炎右下葉肺炎癥癥 初步診斷：初步診斷：右下大葉性肺炎右下大葉性肺炎2022-3-837 2.2.臨床表現的多樣性與主要矛盾臨床表現的多樣性與主要矛盾： 應抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現應抓住主要矛盾，多樣性的臨床表現 則易于歸納綜合。舉例見后：則易于歸納綜合。舉例見后：2022-3-838 氣短、呼吸困難、咳嗽氣短、呼吸困難、咳嗽 左心衰竭左心衰竭 兩肺底濕性兩肺底濕性啰音啰音 心力衰竭心力衰竭 心臟擴大、雜音心臟擴大、雜音

18、食欲不振、惡心、腹脹食欲不振、惡心、腹脹 右心衰竭右心衰竭 頸靜脈怒張、肝大、水腫頸靜脈怒張、肝大、水腫2022-3-839 3.3.人體整體與局部的關系人體整體與局部的關系： （1 1）整體疾病）整體疾病局部表現：如局部表現：如系統性紅系統性紅 斑狼瘡斑狼瘡面頰部蝶形紅斑。面頰部蝶形紅斑。 （2 2）局部疾?。┚植考膊≌w表現：如整體表現：如丹毒丹毒高高 熱、食欲不振。熱、食欲不振。2022-3-840 4.4.個性與共性的關系個性與共性的關系： 書本疾病的共性描述書本疾病的共性描述甲亢甲亢； 個體病人的具體表現個體病人的具體表現淡漠型淡漠型。2022-3-841（三）反復臨床實踐驗證確立診

19、斷（三）反復臨床實踐驗證確立診斷第二次即再第二次即再“實踐實踐-認識認識”的過程的過程2022-3-842舉例舉例（1）初步診斷：巨幼細胞貧血初步診斷：巨幼細胞貧血 經用葉酸和維生素經用葉酸和維生素B B1212治療后貧血等完全恢治療后貧血等完全恢復正常。證實和確定診斷。復正常。證實和確定診斷。最終診斷：最終診斷：巨幼細胞貧血巨幼細胞貧血 2022-3-843舉例舉例（2）初步診斷：巨幼細胞貧血初步診斷：巨幼細胞貧血 經用葉酸和維生素經用葉酸和維生素B B1212治療后貧血好轉，但治療后貧血好轉，但未完全恢復正常，復查后發現未完全恢復正常，復查后發現缺鐵缺鐵，加用鐵，加用鐵劑治療后完全恢復正常

20、。劑治療后完全恢復正常。最終診斷：混合性貧血（最終診斷：混合性貧血（巨幼細胞性和缺鐵性巨幼細胞性和缺鐵性）2022-3-844附附：疾病的診斷治療思維流程疾病的診斷治療思維流程 客觀采集臨床資料、歸納、分析客觀采集臨床資料、歸納、分析 提出幾種可能的診斷提出幾種可能的診斷 （第一次（第一次“實踐實踐- -認識認識”的過程）的過程） 進行比較：鑒別診斷進行比較：鑒別診斷(正面證據、除外診斷正面證據、除外診斷) 做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等做出初步診斷：疾病診斷、分型、分期等2022-3-845 亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜亦可能仍難做出疾病診斷，暫診斷為綜 合征或征候群待診合征或征

21、候群待診 觀察病情變化，總結治療的反應觀察病情變化，總結治療的反應 （第二次即再（第二次即再“實踐實踐- -認識認識”的過程）的過程） 確定或調整診斷和治療確定或調整診斷和治療2022-3-846 三三. .臨床的思維方法臨床的思維方法2022-3-847 （一）（一）臨床思維方法的基本要點臨床思維方法的基本要點2022-3-848 1.1.堅持科學的事實求是的原則堅持科學的事實求是的原則: 禁止主觀臆測禁止主觀臆測 禁止先入為主禁止先入為主 如如消化性潰瘍消化性潰瘍 胃癌胃癌2022-3-8492.2.“一元論一元論”與多種疾病與多種疾病: 臨床上要盡量用一個疾病解釋全部表現。臨床上要盡量用

22、一個疾病解釋全部表現。 （但也不能牽強附會的完全用一個疾病解釋，當（但也不能牽強附會的完全用一個疾病解釋，當解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的解釋困難時，也不能完全排除幾種疾病同時存在的可能性，尤其是老年人）可能性，尤其是老年人）2022-3-850舉例舉例多發性骨髓瘤多發性骨髓瘤不能誤診為：不能誤診為： 病理性骨折病理性骨折（骨科疾病骨科疾?。?貧血貧血（血液病血液?。?高球蛋白血癥高球蛋白血癥（肝臟疾病肝臟疾病） 蛋白尿、腎功異常蛋白尿、腎功異常（腎臟病腎臟?。?反復感染反復感染（呼吸系疾病呼吸系疾?。?022-3-851 3.3.常見病與罕見病常見病與罕見?。?首先考慮常見病首

23、先考慮常見病診斷成功率高；診斷成功率高； 其次考慮少見病或罕見病。其次考慮少見病或罕見病。 如如心力衰竭心力衰竭的病因的病因： 首先考慮首先考慮心臟病心臟病， 也可見于也可見于血色病血色病。2022-3-8524.4.器質性疾病與功能性疾病器質性疾病與功能性疾病： 首先考慮器質性疾病，以免延誤治療。首先考慮器質性疾病，以免延誤治療。 如如咽下困難咽下困難： 首先應考慮除外首先應考慮除外食管癌食管癌。2022-3-8535.5.可治疾病與難治或不可治疾病可治疾病與難治或不可治疾?。?首先考慮可治疾病，以利于治療和預后。首先考慮可治疾病，以利于治療和預后。 如如全血細胞減少全血細胞減少： 首先應考

24、慮首先應考慮巨幼細胞貧血巨幼細胞貧血。 其他如其他如再障再障、骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征 （MDSMDS）等均難以治療。）等均難以治療。 2022-3-8546.6.急危重病與一般性疾病急危重病與一般性疾病： 首先考慮急危重病，以免延誤治療。首先考慮急危重病，以免延誤治療。 如如左側胸痛左側胸痛： 首先應考慮除外首先應考慮除外急性心肌梗死急性心肌梗死。2022-3-8557.7.經驗醫學與循證醫學經驗醫學與循證醫學： 經驗醫學經驗醫學：直接經驗（個人）直接經驗（個人） 間接經驗（書本、他人）間接經驗（書本、他人） 很寶貴，可能有局限性，應避免經驗主義；很寶貴，可能有局限性，應避免經驗

25、主義； 循證醫學循證醫學：遵循科學證據的醫學遵循科學證據的醫學 通過系統評價、隨機對照、獲得客觀科學通過系統評價、隨機對照、獲得客觀科學 證據。證據。2022-3-856（二）臨床思維錯誤的原因分析（二）臨床思維錯誤的原因分析2022-3-857 1. 1.客觀原因客觀原因： 造成診斷和治療上的困難。造成診斷和治療上的困難。2022-3-858（1 1）疾病因素疾病因素： 少見病或罕見病少見病或罕見病血色病血色??； 疑難病疑難病發熱待查發熱待查； 表現極不典型表現極不典型心肌梗死心肌梗死、 過敏性紫癜過敏性紫癜。2022-3-859 （2 2）病人因素病人因素： 無法采集病史；無法采集病史；

26、偽造病史；偽造病史； 各種原因不能進行滿意的檢查和治各種原因不能進行滿意的檢查和治 療。療。2022-3-860 （3 3）醫療條件限制醫療條件限制： 設備條件差；設備條件差； 輔助檢查項目少等。輔助檢查項目少等。2022-3-861 2.2.主觀原因主觀原因： 這是可以避免和克服的。這是可以避免和克服的。2022-3-862（1 1）醫德醫風問題醫德醫風問題： 不負責任等。不負責任等。2022-3-863（2 2）醫患溝通問題醫患溝通問題： “生物生物- -心理心理- -社會醫學模式社會醫學模式”特別強調醫患關系特別強調醫患關系的重要性。的重要性。 缺乏醫患溝通，病人不信任醫生，不與之充分缺

27、乏醫患溝通，病人不信任醫生，不與之充分合作。合作。 醫患溝通包括醫患溝通包括語言溝通語言溝通和和非語言溝通非語言溝通。2022-3-864 1)1) 語言溝通語言溝通：除使用親切、溫暖、有禮貌除使用親切、溫暖、有禮貌 的語言外，根據不同情況（包括患者的非的語言外，根據不同情況（包括患者的非 語言信息等）采用如下語言：語言信息等）采用如下語言： 解釋性語言解釋性語言 安慰性語言安慰性語言 鼓勵性語言鼓勵性語言 保護性語言保護性語言2022-3-865 2 2）非語言溝通非語言溝通（包括行為舉止和表情動作（包括行為舉止和表情動作 如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等）：如儀表、舉止、眼神、情緒、聲音等

28、）： 通過通過無聲的語言無聲的語言傳遞對患者的關懷和照顧，以傳遞對患者的關懷和照顧，以達到和諧醫患關系，并保證病史采集和診斷達到和諧醫患關系，并保證病史采集和診斷 治療等的順利完成。治療等的順利完成。2022-3-866 （3 3）醫生業務水平低醫生業務水平低： 缺乏臨床經驗；缺乏臨床經驗； 缺乏知識更新；缺乏知識更新； 缺乏學術交流；缺乏學術交流； 缺少自學和自我完善的能力。缺少自學和自我完善的能力。2022-3-867 （4 4）“實踐實踐- -認識認識”有誤有誤： 實踐有誤實踐有誤： 病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒病史資料不完整（如敵鼠鈉鹽中毒 病例）或欠真實可靠；病例）或欠真實可靠； 認識有誤認識有誤： 主觀臆測，先入為主等。主觀臆測，先入為主等。2022-3-868（5 5）再再“實踐實踐- -認識認識”有誤有誤： 臨床變化觀察不細致；臨床變化觀察不細致；