1、2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳1醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付方式醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付方式合理籌資、總額控制、合理籌資、總額控制、病種分值結算病種分值結算中山市社會保險基金管理局中山市社會保險基金管理局 20162016年年3 3月月2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳2病種分值結算病種分值結算n分配原則：分配原則：住院費用住院費用按按“總量控制，按病種分值結算，按月總量控制，按病種分值結算，按月 n 預付，年終清算。預付，年終清算。” n（一）應具備的條件（一）應具備的條件n（二）可分配資金總額的確定（二）可分配資金總額的確定n（三）病種分值的確定（三）病種分值的確定 n（四）醫(yī)院等

2、級系數的確定（四）醫(yī)院等級系數的確定 n（五）按月預付，年終清算（五）按月預付，年終清算n (六) 病種分值的管理病種分值的管理n（七）成效與不足（七）成效與不足2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳3（一）應具備的條件（一）應具備的條件n1、醫(yī)療保險制度實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，、醫(yī)療保險制度實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，“三三 網網”合一最佳合一最佳.n2、建立合理動態(tài)的籌資機制、建立合理動態(tài)的籌資機制.n3、征收的基金總量相對合理、征收的基金總量相對合理.n4、高效穩(wěn)定的信息化平臺、高效穩(wěn)定的信息化平臺. 2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳4（二）可分配資金總額的確定（二）可分配資金總額的確定n前提

3、：前提：醫(yī)療保險已實現(xiàn)醫(yī)療保險已實現(xiàn)“三網三網”合一，合一，繳費基數按上年社繳費基數按上年社平工資平工資，繳費比例相對恒定合理，醫(yī)療消費的無限性與基，繳費比例相對恒定合理，醫(yī)療消費的無限性與基金的有限性需要統(tǒng)一，醫(yī)保醫(yī)療費用應限制在規(guī)定征繳到金的有限性需要統(tǒng)一，醫(yī)保醫(yī)療費用應限制在規(guī)定征繳到的基金范圍內。的基金范圍內。n可分配資金總額：可分配資金總額：全市一年醫(yī)保征收的基金，除外固定開全市一年醫(yī)保征收的基金，除外固定開支（如個賬、風險金、門診、生育、零星報銷和劃撥大病支（如個賬、風險金、門診、生育、零星報銷和劃撥大病醫(yī)保資金等），剩余的部分用于醫(yī)保資金等），剩余的部分用于住院費用住院費用分配分

4、配 (占統(tǒng)籌基占統(tǒng)籌基金支出的金支出的73%） 。n效果：效果：年終全市可分配基金與總分值比較得出每分值價格，年終全市可分配基金與總分值比較得出每分值價格，各醫(yī)院按分值清算費用，醫(yī)院需要考慮成本與效益，促使各醫(yī)院按分值清算費用，醫(yī)院需要考慮成本與效益，促使其主動控制好費用。其主動控制好費用。 2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳5（三）病種分值的確定（三）病種分值的確定（按病種分值付費的關鍵）（按病種分值付費的關鍵）1、2010年年7月起施行，收集前月起施行，收集前2年所有定點醫(yī)院出院病人年所有定點醫(yī)院出院病人出院電子數據（按規(guī)定格式），除外產科分娩人數，約出院電子數據（按規(guī)定格式），除

5、外產科分娩人數，約70萬例出院數據進行整理。萬例出院數據進行整理。2、以、以主要診斷疾病主要診斷疾病的的ICD-10編碼為準，對病例發(fā)生在一編碼為準，對病例發(fā)生在一定例數以上的，納入病種結算范圍，與定例數以上的，納入病種結算范圍，與主要診治方式主要診治方式結結合的病種分類方法合的病種分類方法,截取涵蓋我市截取涵蓋我市98%以上的病種。以上的病種。3、病例在一定例數以下的，作為一個、病例在一定例數以下的，作為一個特別病種特別病種(2%)，確，確定平均分值，同樣按病種結算。定平均分值，同樣按病種結算。4、每個社保年度根據運作情況進行病種分值和診療方式的、每個社保年度根據運作情況進行病種分值和診療方

6、式的調整。調整。2015年，共年，共2406個病種個病種,4630個病種類別個病種類別.標準標準:疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10)（第十次修訂本）（第十次修訂本） 2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳6疾病治療方式1、普通治療方法（人次、普通治療方法（人次96.6%/分值分值94.5%） 考慮到同種疾病采取不同的治療方法費用有一考慮到同種疾病采取不同的治療方法費用有一定差異，每個病種再分定差異，每個病種再分保守、傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)手術保守、傳統(tǒng)手術、微創(chuàng)手術和介入治療和介入治療4種方式，按不同治療方式統(tǒng)計平均費種方式，按不同治療方式統(tǒng)計平均費

7、用。用。2、特殊治療方法、特殊治療方法 對某些疾病因治療方式特殊且費用較大的，增加對某些疾病因治療方式特殊且費用較大的，增加人工肝治療、透析治療、干細胞移植、機械通氣、人工肝治療、透析治療、干細胞移植、機械通氣、超聲乳化、玻璃體切割、適形放療、適形調強放療、超聲乳化、玻璃體切割、適形放療、適形調強放療、腹水回輸術、修復手術、體外碎石、容積調強，腹水回輸術、修復手術、體外碎石、容積調強， 血液凈化、機械持續(xù)降溫血液凈化、機械持續(xù)降溫等等14種治療方式。種治療方式。 標準標準:國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作（ICD-9-CM-3)(2011版版)20

8、22-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳7病種費用1、病種平均費用 按主要診斷的ICD-10編碼小數點后1位（亞目），再區(qū)分不同治療方法統(tǒng)計平均醫(yī)保費用。診治操作按ICD-9-CM-3代碼和名稱歸入不同診治方式。不考慮第二診斷。2、征求意見 將統(tǒng)計出的各病種平均費用和診治方式歸類發(fā)給各醫(yī)院，將征求的意見綜合平衡，前后經歷3輪征求意見，以便較為合理的確定各病種間費用比例關系。3、確定病種及分值 經多次征求醫(yī)院意見，最終確定以不同治療方式的病種為結算標準，將每個病種平均醫(yī)保費用統(tǒng)一除以固定參數(理論上任意數)轉化為分值。（2010年度固定參數為61.8,以后根據醫(yī)保費的增長，相應調整固定參數，201

9、4年后固定參數調整為73.6）2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳82022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳9住院床日費用分值n 精神病專科醫(yī)院，由于住院時間較長，費用相對恒定，采用住院床日費用分值結算：累計住院醫(yī)保費用除以累計住人次天數，再除以固定參數轉化為分值。2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳10（四）醫(yī)院等級系數的確定（四）醫(yī)院等級系數的確定 1、同病種不同醫(yī)院費用差別、同病種不同醫(yī)院費用差別 同病種同治療方法，因病情復雜程度、物價收費標準以及技術同病種同治療方法，因病情復雜程度、物價收費標準以及技術水平等因素的影響，體現(xiàn)在費用上有所差異，水平等因素的影響，體現(xiàn)在費用上

10、有所差異，設定系數進行區(qū)分設定系數進行區(qū)分權重權重。2、系數等級及數值、系數等級及數值 將三級醫(yī)院系數設為將三級醫(yī)院系數設為1，將其他醫(yī)院病種費用與三級醫(yī)院比較，將其他醫(yī)院病種費用與三級醫(yī)院比較，按按“約束最優(yōu)化方法約束最優(yōu)化方法”測算并綜合考慮將其他醫(yī)院分為測算并綜合考慮將其他醫(yī)院分為7個檔次個檔次 ，等級系數為等級系數為0.890.49。 如: 三級醫(yī)院所有納入病種分值庫病種的平均醫(yī)保費為10000元，二級醫(yī)院所有納入病種分值庫病種的平均醫(yī)保費為7500元，則三級醫(yī)院等級系數為1,二級醫(yī)院等級系數：10000/7500=0.753、特殊醫(yī)院、特殊醫(yī)院 按按住院床日費用住院床日費用轉為分值結

11、算，不設等級系數。轉為分值結算，不設等級系數。 全市具有住院資質的醫(yī)院全市具有住院資質的醫(yī)院 48家家2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳11特殊情況（偏離正常費用的處理） 收治某病種實際住院費用為同等級系數醫(yī)院該病種平均費用40%250%之間的 ，給予該病種的一個分值，兩頭的費用按實計算分值。 一、超費用分值（250%) 如出現(xiàn)合并癥、多種疾病并存導致費用特別高時，規(guī)定超出同等級系數醫(yī)院該病種平均費用250% (2.5倍)以上的部分，按實際費用計算分值。高于高于2.5倍的病種分值倍的病種分值 = （該病例的醫(yī)保費（該病例的醫(yī)保費分值庫中該病種的分值庫中該病種的平均醫(yī)保費）平均醫(yī)保費）

12、- 2.5 + 1 該病種的分值該病種的分值 二、低費用分值（40%) 因轉院及自動出院等原因實際住院費用低于同等系數醫(yī)院平均費用40%的，按實際費用計算分值。低于低于40%的病種分值的病種分值 = （該病例的醫(yī)保費（該病例的醫(yī)保費分值庫中該病種的平分值庫中該病種的平均醫(yī)保費）均醫(yī)保費） 該病種的分值該病種的分值2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳12中山市病種分值的計算年度ICD-10亞目診治編碼分值庫分值(1)固定參數(2)醫(yī)院等級系數(3)分值庫平均醫(yī)保費(4)例1：參保人平均醫(yī)保費40%例2：40%=參保人平均醫(yī)保費=2.5倍參保人發(fā)生醫(yī)保費(6)病種分值(8)參保人發(fā)生醫(yī)保費(

13、10)病種分值(12)參保人發(fā)生醫(yī)保費(14)病種分值(16)2015K35.9 未 特指的急性闌尾炎47.0901傳統(tǒng)手術9373.616845200027.17 50009320000132.23 K35.9 未 特指的急性闌尾炎47.0901傳統(tǒng)手術9373.60.755134200036.23 50009320000222.79 注：1、參保人平均醫(yī)保費40%：(8)=(6)/(4)*(1)2、40%=參保人平均醫(yī)保費=2.5倍：(16)=(14)/(4)-2.5+1)*(1)4、(4)=(1)*(2)*(3)2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳13（五）按月預付（五）按月預付

14、年終清算年終清算n按月預付：按月預付：參照參照上年度全市平均月實際統(tǒng)籌費用及上年度全市平均月實際統(tǒng)籌費用及增長增長情況，確定本年度每月月結款額度，然后根據各定情況，確定本年度每月月結款額度，然后根據各定點醫(yī)療機構出院病種分值在每月月結款額度內所占比例點醫(yī)療機構出院病種分值在每月月結款額度內所占比例進行撥付。各定點醫(yī)療機構每月進行撥付。各定點醫(yī)療機構每月15日前，將上月出院醫(yī)日前，將上月出院醫(yī)保病人的月報表等結算資料上報市社會保險經辦機構，保病人的月報表等結算資料上報市社會保險經辦機構，經審核后，于經審核后，于30天內撥付給各定點醫(yī)療機構。按以下公天內撥付給各定點醫(yī)療機構。按以下公式計算：式計算

15、：n預付住院醫(yī)療費用（當月用于支付住院醫(yī)療費用的可分配資金預付住院醫(yī)療費用（當月用于支付住院醫(yī)療費用的可分配資金預算總量預算總量+當月全市參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額）當月全市參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額）全市全市當月病種實際總分值（累計各定點醫(yī)療機構當月病種總分值當月病種實際總分值（累計各定點醫(yī)療機構當月病種總分值該定該定點醫(yī)療機構等級系數點醫(yī)療機構等級系數）該定點醫(yī)療機構當月病種總分值該定點醫(yī)療機構當月病種總分值該定該定點醫(yī)療機構等級系數點醫(yī)療機構等級系數-該定點醫(yī)療機構當月參保人住院個人支付的醫(yī)該定點醫(yī)療機構當月參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額保費用總額2022-3-8中山市社會

16、醫(yī)療保險政策宣傳14（五）按月預付（五）按月預付 年終清算年終清算n年終清算：年終清算：清算時，應償付給各定點醫(yī)療清算時，應償付給各定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用，按以下公式計算：機構的住院醫(yī)療費用，按以下公式計算：n年度清算的住院醫(yī)療費用（全市年度住院醫(yī)療年度清算的住院醫(yī)療費用（全市年度住院醫(yī)療費用可分配資金總額費用可分配資金總額+全市參保人住院個人支付的醫(yī)全市參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額）保費用總額）全市年度病種總分值全市年度病種總分值該定點醫(yī)療該定點醫(yī)療機構年度病種總分值機構年度病種總分值該定點醫(yī)療機構等級系數該定點醫(yī)療機構等級系數-預付預付費用總金額費用總金額-該定點醫(yī)療機構參保人住院

17、個人支付的醫(yī)該定點醫(yī)療機構參保人住院個人支付的醫(yī)保費用總額保費用總額2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳15資金分配時，考慮全市醫(yī)療機構服務資金分配時，考慮全市醫(yī)療機構服務總量總量n 如全市各定點醫(yī)療機構住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費如全市各定點醫(yī)療機構住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用總和用總和未達到可分配資金總額未達到可分配資金總額95%95%的，則按的，則按最高不最高不超過實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和超過實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和105%105%作為當年度住院作為當年度住院醫(yī)療費用分配總資金；醫(yī)療費用分配總資金；n 如全市各定點醫(yī)療機構住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費如全市各定點醫(yī)療機構住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用總和用總和達到可分配

18、資金總額達到可分配資金總額95%95%以上以上的（含的（含95%95%），），則將則將當年度可分配資金總額當年度可分配資金總額作為當年度住院醫(yī)療作為當年度住院醫(yī)療費用分配總資金。費用分配總資金。n 2014年度全市用于市內住院可分配基金為1803876214.26元（18億）,全市實際發(fā)生統(tǒng)籌為1750877731.38元,統(tǒng)籌/可分配基金= 1749254101.1/ 1803876214.26/=96.97%；因此2014年度可分配資金總額為1803876214.26元。 2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳16資金分配時，各醫(yī)療機構服務總量資金分配時，各醫(yī)療機構服務總量n 如各定點

19、醫(yī)療機構住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用如各定點醫(yī)療機構住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用未達到計算未達到計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用出的年度清算的住院醫(yī)療費用90%90%的，則的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的用的110%110%撥付撥付給該定點醫(yī)療機構；給該定點醫(yī)療機構；n 如各定點醫(yī)療機構住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用達到按上述如各定點醫(yī)療機構住院實際發(fā)生的統(tǒng)籌費用達到按上述公式計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用公式計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用90%90%以上以上的（含的（含90%90%），則按上述公式計算出的），則按上述公式計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用年度清算的住院醫(yī)療費用撥撥付給該定點醫(yī)療機構。付給該定

20、點醫(yī)療機構。n 2014年度某醫(yī)院計算出的年度清算的住院醫(yī)療費用為6690352元,其實際發(fā)生統(tǒng)籌為5689712元,統(tǒng)籌/計算的清算醫(yī)療費用= 5689712/ 6690352=85%；因此2014年度該醫(yī)院其實基金收入為5689712*110%=6258683.2元。2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳17（六）病種分值的管理（六）病種分值的管理1、編碼操作規(guī)定、編碼操作規(guī)定疾病疾病ICD-10ICD-10編碼：不論出院病人診斷多少，按編碼：不論出院病人診斷多少，按ICD-10ICD-10編編碼規(guī)則編碼，傳送資料時只送主要診斷的完整的疾病碼規(guī)則編碼，傳送資料時只送主要診斷的完整的疾病

21、ICD-10ICD-10編碼（到小數點后編碼（到小數點后3 3位即細目），系統(tǒng)自動截取編位即細目），系統(tǒng)自動截取編碼碼小數點后一位小數點后一位（亞目），結合診治編碼產生分值。（亞目），結合診治編碼產生分值。診治方式編碼：主要診斷疾病因治療方式的不同，按診治方式編碼：主要診斷疾病因治療方式的不同，按ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3編碼規(guī)則，將完整的編碼規(guī)則，將完整的7 7位手術操作編碼位手術操作編碼上傳。上傳。2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳18（六）病種分值的管理（六）病種分值的管理2、核審查機制、核審查機制疾病疾病ICD-10和診治編碼準確、規(guī)范，否則病種分值會出現(xiàn)錯誤，和

22、診治編碼準確、規(guī)范，否則病種分值會出現(xiàn)錯誤，屬疾病分值庫無對應手術類分值或手術操作診治編碼庫中未列入屬疾病分值庫無對應手術類分值或手術操作診治編碼庫中未列入的，均按保守治療產生分值，必須保證二類編碼的準確性，需要的，均按保守治療產生分值，必須保證二類編碼的準確性，需要多人進行復核。多人進行復核。注意與臨床醫(yī)生溝通，有多個診斷時，如醫(yī)生主要和次要診斷順注意與臨床醫(yī)生溝通，有多個診斷時，如醫(yī)生主要和次要診斷順序不對，可建議醫(yī)生修改；不修改的，可直接按序不對，可建議醫(yī)生修改；不修改的，可直接按ICD-10編碼規(guī)編碼規(guī)則操作。則操作。讓醫(yī)生清楚疾病的臨床診斷與疾病讓醫(yī)生清楚疾病的臨床診斷與疾病ICD-

23、10編碼的區(qū)別，避免按編碼的區(qū)別，避免按分值高低人為決定主要診斷。診斷升級與編碼錯誤按規(guī)處理。分值高低人為決定主要診斷。診斷升級與編碼錯誤按規(guī)處理。2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳19 流程圖流程圖 參保人出院刷卡結算次日前上傳住院結算和明細數據10日內上傳疾病編碼與診治編碼產生分值上報月報表反饋分值按月預付醫(yī)療機構醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)保經辦機構參保人定期、不定期檢查，年度考核反饋醫(yī)療機構修改疾病編碼或診治編碼產生修改分值年終清算2022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳20（七）成效與不足n1、成效、成效n 解決醫(yī)保基金虧損問題。解決醫(yī)保基金虧損問題。n醫(yī)保基金歷年收支情況表年度險種參保

24、收入劃入個帳劃入統(tǒng)統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金支出結余結余率%2008綜保、住保203.873078201535292568576-15650-29.62009綜保、住保21777805213725643389430-32998-58.52010基本、補充、公補232.313218329227102956112308-9352-9.12011基本、補充、公補243.41746983151814318013790552753.682012基本、補充、公補248.320649333228173265160077131887.612013基本、補充、公補253.623854834415204133190187139466.832014基本、補充、公補255.92617643538522637922102353562.372022-3-8中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳21（七）成效與不足n有效控制住院醫(yī)療費用增長有效控制住院醫(yī)療費用增長. .參保人歷年住院醫(yī)療消費增長情況年度人均住院費用增長率%2007391.62008501.528.12009635.826.82010673.862011775.615.12012861.1112013969.31