1、第十九章第十九章臨床免疫檢驗的質量保證臨床免疫檢驗的質量保證2 免疫檢驗自動化儀器免疫檢驗自動化儀器 復習考查題復習考查題l1、化學發光免疫分析儀的檢測原理、化學發光免疫分析儀的檢測原理l2、酶聯發光免疫分析儀的檢測原理、酶聯發光免疫分析儀的檢測原理l3、電化學發光免疫分析儀的檢測原理、電化學發光免疫分析儀的檢測原理3 答案答案l1、直接化學發光免疫分析儀直接化學發光免疫分析儀是一種用發光劑直接標記抗體是一種用發光劑直接標記抗體或抗原，以磁性微粒為固相載體的一種自動化免疫分析儀器，或抗原，以磁性微粒為固相載體的一種自動化免疫分析儀器，直接（吖啶酯標記）發光只需加入氧化劑和直接（吖啶酯標記）發光

2、只需加入氧化劑和pH糾正液，不糾正液，不需要酶催化。需要酶催化。l2、酶聯發光免疫分析儀酶聯發光免疫分析儀是用參與催化某一化學發光或熒光是用參與催化某一化學發光或熒光反應的酶來標記抗原或抗體，在抗原抗體反應后，加入底物反應的酶來標記抗原或抗體，在抗原抗體反應后，加入底物（發光劑），由酶催化和分解底物發光，通過光信號的強弱（發光劑），由酶催化和分解底物發光，通過光信號的強弱來進行定量。常用的標記酶有辣根過氧化物酶（來進行定量。常用的標記酶有辣根過氧化物酶（HRP）和堿）和堿性磷酸酶性磷酸酶(ALP)，常用的發光底物有魯米諾、，常用的發光底物有魯米諾、AMPPD和和4-MUP等。等。l3、電化學發

3、光免疫分析儀電化學發光免疫分析儀是采用電化學發光技術、生物素是采用電化學發光技術、生物素放大技術，以磁性微粒為固相載體，用三聯吡啶釕標記抗原放大技術，以磁性微粒為固相載體，用三聯吡啶釕標記抗原或抗體，三丙胺或抗體，三丙胺( TPA)為電子供體，而設計的一種自動化分為電子供體，而設計的一種自動化分析儀。析儀。4 內容內容第一節第一節 分析前質量控制分析前質量控制第二節第二節 分析中質量控制分析中質量控制第三節第三節 分析前質量控制分析前質量控制5概述概述l質量保證質量保證 是臨床實驗室為證明提供給患者臨床診是臨床實驗室為證明提供給患者臨床診療或臨床實驗研究數據的有效性而采取的一系列措療或臨床實驗

4、研究數據的有效性而采取的一系列措施，涵蓋了實驗室內進行檢測前后的所有活動施，涵蓋了實驗室內進行檢測前后的所有活動。l臨床免疫學檢驗既有手工操作、定性或半定量的試臨床免疫學檢驗既有手工操作、定性或半定量的試驗，也有以各種新技術、新方法為基礎的自動化儀驗，也有以各種新技術、新方法為基礎的自動化儀器定量試驗。由于它們流程復雜，影響結果的因素器定量試驗。由于它們流程復雜，影響結果的因素很多，包括從樣本采集前患者準備到檢驗報告的審很多，包括從樣本采集前患者準備到檢驗報告的審核、發送以及與臨床進行溝通等流程的各個方面。核、發送以及與臨床進行溝通等流程的各個方面。通常，將這個完整的檢驗流程分為通常，將這個完

5、整的檢驗流程分為分析前、分析中、分析前、分析中、分析后三個過程分析后三個過程，對這三個過程實行質量控制的側，對這三個過程實行質量控制的側重點各不相同。重點各不相同。6 第一節第一節 分析前質量控制分析前質量控制l分析前是指從臨床醫生開出醫囑起，按時間順序分析前是指從臨床醫生開出醫囑起，按時間順序的步驟，包括提出檢驗要求、患者準備、原始標的步驟，包括提出檢驗要求、患者準備、原始標本采集、運送到實驗室并在實驗室內傳送，至分本采集、運送到實驗室并在實驗室內傳送，至分析檢驗程序啟動前的過程。分析前質量管理是決析檢驗程序啟動前的過程。分析前質量管理是決定檢驗結果正確、可靠的前提，涉及包括檢驗人定檢驗結果

6、正確、可靠的前提，涉及包括檢驗人員、臨床醫師、護士、護工以及受檢者本人等各員、臨床醫師、護士、護工以及受檢者本人等各部門，任何環節的疏漏或不規范均可導致檢驗結部門，任何環節的疏漏或不規范均可導致檢驗結果的誤差。果的誤差。l一、檢驗項目的申請一、檢驗項目的申請l 檢驗申請是檢驗流程的重要環節，其信息規范檢驗申請是檢驗流程的重要環節，其信息規范性與完整性對后續檢驗流程十分重要。申請有紙性與完整性對后續檢驗流程十分重要。申請有紙質和電子形式或兩者同時使用等方式。質和電子形式或兩者同時使用等方式。7l（一）申請單格式和填寫（一）申請單格式和填寫l 按照國家相關規定，檢驗申請單基本信息應至少包按照國家相

7、關規定，檢驗申請單基本信息應至少包括：受檢者唯一性標識，如姓名、性別、年齡、科括：受檢者唯一性標識，如姓名、性別、年齡、科別、病房、門診號住院號等；臨床診斷或疑似診別、病房、門診號住院號等；臨床診斷或疑似診斷；標本類型；檢驗項目；送檢日期（年、月、日）斷；標本類型；檢驗項目；送檢日期（年、月、日）及標本采集時間與標本接受時間；申請者唯一標識及標本采集時間與標本接受時間；申請者唯一標識（醫師簽字）；收費記賬以及檢驗號等。檢驗申（醫師簽字）；收費記賬以及檢驗號等。檢驗申請單的填寫內容要規范、完整，以保證為后續檢驗請單的填寫內容要規范、完整，以保證為后續檢驗流程提供必需的信息。流程提供必需的信息。l

8、 （二）檢驗項目的申請原則（二）檢驗項目的申請原則l 臨床醫生可根據就診者的疾病診療需要而選擇合適臨床醫生可根據就診者的疾病診療需要而選擇合適的檢驗項目，檢驗人員也應根據檢驗項目的檢測性的檢驗項目，檢驗人員也應根據檢驗項目的檢測性能，與臨床醫生定期溝通，以保證檢驗項目的有效能，與臨床醫生定期溝通，以保證檢驗項目的有效性、及時性、經濟性。性、及時性、經濟性。8l 二、患者準備二、患者準備l 醫護人員、樣本采集人員、檢驗技術人員應了解采醫護人員、樣本采集人員、檢驗技術人員應了解采集前患者的狀態要求和影響結果的非疾病性因素，集前患者的狀態要求和影響結果的非疾病性因素，并將相關的要求和注意事項通過合適

9、的途徑告知患并將相關的要求和注意事項通過合適的途徑告知患者，以獲得患者的配合，保證所采集標本能客觀真者，以獲得患者的配合，保證所采集標本能客觀真實反映當前的疾病狀態。實反映當前的疾病狀態。 三、標本的采集、傳送與保存三、標本的采集、傳送與保存l （一）標本的采集（一）標本的采集l 對用于激素和治療藥物測定的血清標本的收集，要對用于激素和治療藥物測定的血清標本的收集，要注意收集時間及體位對測定結果產生的影響。如可注意收集時間及體位對測定結果產生的影響。如可的松在早晨的松在早晨4:006:00之間，會有一峰值出現；生之間，會有一峰值出現；生長激素、促黃體激素長激素、促黃體激素 (LH)和促卵泡激素

10、和促卵泡激素(FSH)均以均以陣發性方式釋放；當從臥位變為站立位時，血清中陣發性方式釋放；當從臥位變為站立位時，血清中腎素活性將出現明顯增高；治療藥物的監測，應根腎素活性將出現明顯增高；治療藥物的監測，應根據藥代動力學選擇服藥后的最適時間抽血檢測。據藥代動力學選擇服藥后的最適時間抽血檢測。9l用于傳染性病原體的抗原和抗體、腫瘤標志物和特種用于傳染性病原體的抗原和抗體、腫瘤標志物和特種蛋白等檢測的血清標本的收集則無時間和體位等的影蛋白等檢測的血清標本的收集則無時間和體位等的影響。采樣量應根據檢測的需要而定，首先必須滿足檢響。采樣量應根據檢測的需要而定，首先必須滿足檢測需要，但不過分采集。標本應采

11、集在密閉的容器中，測需要，但不過分采集。標本應采集在密閉的容器中，以方便后續的傳送。每個標本應有唯一性的標志，保以方便后續的傳送。每個標本應有唯一性的標志，保證標本與檢驗申請單相對應。很多臨床免疫檢測項目證標本與檢驗申請單相對應。很多臨床免疫檢測項目不能當天完成，實驗室經常通過不能當天完成，實驗室經常通過“分單分單”的方式將標的方式將標本和尚未完成的檢測項目從現有申請單中分出，在這本和尚未完成的檢測項目從現有申請單中分出，在這種情況下，一定要保證分單標本有唯一性的標志，并種情況下，一定要保證分單標本有唯一性的標志，并保證能溯源到原始標本。保證能溯源到原始標本。10l（二）標本的傳送及保存（二）

12、標本的傳送及保存l 標本自采集后到送達檢驗部門的過程即標本標本自采集后到送達檢驗部門的過程即標本的傳送。標本傳送過程中應保證標本的密閉、的傳送。標本傳送過程中應保證標本的密閉、防震、防漏、防污染。運送過程盡可能快捷，防震、防漏、防污染。運送過程盡可能快捷，特殊標本如胰島素、特殊標本如胰島素、C肽等測定時，應盡量置肽等測定時，應盡量置冰盒中送檢。隨著輔助技術的發展，為保證標冰盒中送檢。隨著輔助技術的發展，為保證標本傳送的可靠、及時，有些實驗室選擇安裝了本傳送的可靠、及時，有些實驗室選擇安裝了氣動（真空）或履帶式標本智能化傳送系統，氣動（真空）或履帶式標本智能化傳送系統，可方便地實現標本在病區、門

13、診、急診和實驗可方便地實現標本在病區、門診、急診和實驗室間的傳送。室間的傳送。11四、影響分析前質量的因素四、影響分析前質量的因素l由于免疫檢測的被測量對象通常在體內的含量由于免疫檢測的被測量對象通常在體內的含量很低，因此，影響這些對象檢測結果的因素也很低，因此，影響這些對象檢測結果的因素也很多。此外，由于分析前質量管理的特點，如很多。此外，由于分析前質量管理的特點，如很多因素是實驗室不可控制的，需要臨床醫生很多因素是實驗室不可控制的，需要臨床醫生護士的參與和配合，有些質量缺陷不能被及時護士的參與和配合，有些質量缺陷不能被及時發現，即便發現問題，有些責任也無法落實到發現，即便發現問題，有些責任

14、也無法落實到人。因此，建立完整的分析前質量管理體系是人。因此，建立完整的分析前質量管理體系是確保分析前質量的有力保證。確保分析前質量的有力保證。12 第二節第二節 分析中的質量控制分析中的質量控制l分析中階段是指從標本前處理到標本檢測完成，分析中階段是指從標本前處理到標本檢測完成，形成報告結果的過程，包括標本前處理、標本形成報告結果的過程，包括標本前處理、標本的檢測，還包括檢測體系的建立、人員培訓、的檢測，還包括檢測體系的建立、人員培訓、檢測系統的選擇和性能確認、室內質量控制和檢測系統的選擇和性能確認、室內質量控制和室間質量控制、實驗室間比對等內容，是決定室間質量控制、實驗室間比對等內容，是決

15、定檢驗結果正確、可靠的關鍵，也是臨床免疫檢檢驗結果正確、可靠的關鍵，也是臨床免疫檢測質量保證的核心。測質量保證的核心。13一、工作人員培訓一、工作人員培訓l臨床免疫檢驗的項目廣泛，檢測技術眾多，既臨床免疫檢驗的項目廣泛，檢測技術眾多，既包括手工操作，又包括自動化儀器操作，要求包括手工操作，又包括自動化儀器操作，要求工作人員具有一定的技術知識和經驗。特別是工作人員具有一定的技術知識和經驗。特別是采用手工操作的檢測項目，不同的工作人員的采用手工操作的檢測項目，不同的工作人員的操作及結果判斷的主觀性往往導致檢測結果的操作及結果判斷的主觀性往往導致檢測結果的差異。因此，為了使工作人員具備進行臨床免差異

16、。因此，為了使工作人員具備進行臨床免疫檢驗的相關技能，根據實際工作的需要，建疫檢驗的相關技能，根據實際工作的需要，建立定期培訓計劃，保證工作人員的技能滿足臨立定期培訓計劃，保證工作人員的技能滿足臨床免疫檢驗的需要。床免疫檢驗的需要。 14二、檢測系統性能的確認二、檢測系統性能的確認l檢測系統定義檢測系統定義- 是指完成一個檢驗項目的測定所是指完成一個檢驗項目的測定所涉及的儀器、試劑、校準品、耗材涉及的儀器、試劑、校準品、耗材等等的組合。的組合。15l臨床免疫檢驗中使用的檢測系統的好壞，將直接臨床免疫檢驗中使用的檢測系統的好壞，將直接影響檢測結果的質量。在將確定的檢測系統應用影響檢測結果的質量。

17、在將確定的檢測系統應用到臨床前，需要通過評估來判斷該檢測系統的性到臨床前，需要通過評估來判斷該檢測系統的性能是否符合廠家申明，是否符合臨床要求。臨床能是否符合廠家申明，是否符合臨床要求。臨床免疫檢測系統性能的評估內容至少包括免疫檢測系統性能的評估內容至少包括精密度精密度（批內、批間）、批內、批間）、準確度準確度、分析測量范圍、臨床、分析測量范圍、臨床可報告范圍、參考區間驗證等內容。必要時，針可報告范圍、參考區間驗證等內容。必要時，針對某些特殊項目，如促甲狀腺激素對某些特殊項目，如促甲狀腺激素(TSH)、肌鈣、肌鈣蛋白蛋白I(Tnl)等，還需要確定檢測系統的等，還需要確定檢測系統的分析靈敏度。分

18、析靈敏度。16 三、標準操作規程三、標準操作規程(standard operation procedure，SOP)的建立的建立l 在免疫測定中，試劑準備、加樣、溫育、洗板、顯在免疫測定中，試劑準備、加樣、溫育、洗板、顯色（或測定信號激發）和測定等每一步驟均可能對測色（或測定信號激發）和測定等每一步驟均可能對測定結果產生較大影響。確保檢測結果可靠性首先考慮定結果產生較大影響。確保檢測結果可靠性首先考慮的是改善測定精密度，因此必須著重在最不精密的步的是改善測定精密度，因此必須著重在最不精密的步驟上。為此，需要將每個操作步驟標準化并形成驟上。為此，需要將每個操作步驟標準化并形成SOP。所有的實驗技

19、術人員在進行相關測定時，必須嚴格按所有的實驗技術人員在進行相關測定時，必須嚴格按相應的相應的SOP進行操作。根據衛生部行業標準，進行操作。根據衛生部行業標準，SOP內容應包括實驗原理或檢驗目的、標本種類及收集要內容應包括實驗原理或檢驗目的、標本種類及收集要求、操作步驟（試劑準備、加樣、孵育時間、孵育方求、操作步驟（試劑準備、加樣、孵育時間、孵育方式、顯色時間等）、計算方法、參考范圍、臨床意義、式、顯色時間等）、計算方法、參考范圍、臨床意義、操作注意事項、參考資料等內容。對于儀器的標準化操作注意事項、參考資料等內容。對于儀器的標準化操作程序也有相應的要求。操作程序也有相應的要求。17四、標準曲線

20、的校準與標準品值的溯源四、標準曲線的校準與標準品值的溯源l（一）標準曲線的校準（一）標準曲線的校準l 所謂標準曲線的校準，是指將標定了分析物濃度的定所謂標準曲線的校準，是指將標定了分析物濃度的定標品在檢測系統上檢測并獲得分析物濃度高低與檢測設標品在檢測系統上檢測并獲得分析物濃度高低與檢測設備信號強弱之間關系的步驟。進行校準的目的是為了實備信號強弱之間關系的步驟。進行校準的目的是為了實現待檢物質的定量檢測，因此，校準是針對定量檢測設現待檢物質的定量檢測，因此，校準是針對定量檢測設備而言的，定性和半定量檢測不存在校準的概念。備而言的，定性和半定量檢測不存在校準的概念。l 在下列情況時，需要對標準曲

21、線進行校正：在下列情況時，需要對標準曲線進行校正：標準曲標準曲線過期；線過期；在新批號試劑使用前；在新批號試劑使用前；儀器相關部位經過儀器相關部位經過較大維修、配件更換或緩沖液等試劑的升級。值得一提較大維修、配件更換或緩沖液等試劑的升級。值得一提的是，室內質量控制結果超出范圍時，并不需要在第一的是，室內質量控制結果超出范圍時，并不需要在第一時間進行校準，只有在排除其他可能，并確認可能是由時間進行校準，只有在排除其他可能，并確認可能是由于標準曲線漂移而導致的失控的情況下才需要重新校準。于標準曲線漂移而導致的失控的情況下才需要重新校準。18（二）標準品值的溯源（二）標準品值的溯源l標準品的特性應該

22、清楚明確，理想的標準品應該是純品，但如特標準品的特性應該清楚明確，理想的標準品應該是純品，但如特定分析物質具有同種型不均一性，則相應的標準品也應具備這種定分析物質具有同種型不均一性，則相應的標準品也應具備這種特點。這種要求通常難以滿足，因為在純化過程中，使用生化方特點。這種要求通常難以滿足，因為在純化過程中，使用生化方法去除雜質會引起特定物質同種型的少量丟失。而使用免疫親和法去除雜質會引起特定物質同種型的少量丟失。而使用免疫親和層析純化，則由于洗滌過程常需在低層析純化，則由于洗滌過程常需在低pH變性條件下進行，有可能變性條件下進行，有可能會引起某些蛋白的不可逆修飾。基因重組蛋白，一是表達產物仍

23、會引起某些蛋白的不可逆修飾。基因重組蛋白，一是表達產物仍需純化和糖基化，二是糖基化可能與天然蛋白有所不同。目前，需純化和糖基化，二是糖基化可能與天然蛋白有所不同。目前，真正具有國際參考物質的免疫測定項目并不多，國家臨床實驗室真正具有國際參考物質的免疫測定項目并不多，國家臨床實驗室標準化委員會標準化委員會(National Committee of Clinical Laboratory Standardisation，NCCLS)以及美國和加拿大臨床化學協會以及美國和加拿大臨床化學協會(American Societies for Clinical Chemistry and Canadian

24、 Societies for ClinicalChemistry and Canadian，AACC和和CSCC)等正致力于免疫測定的標準化工作，這些組織也制備一些等正致力于免疫測定的標準化工作，這些組織也制備一些標準品。標準品。19理想的標準品應具備的特征理想的標準品應具備的特征1標準品的基質通常為含蛋白的緩沖溶液，對測標準品的基質通常為含蛋白的緩沖溶液，對測定結果無明顯影響。定結果無明顯影響。 l 2對標準品的濃度一般無特殊要求，在方法的對標準品的濃度一般無特殊要求，在方法的測定范圍內即可。測定范圍內即可。 l3保持穩定性，在一定時間內，在規定的保存保持穩定性，在一定時間內，在規定的保存條

25、件下應有良好的穩定性。條件下應有良好的穩定性。 l4無己知的傳染危險性，對已知的經血液傳播無己知的傳染危險性，對已知的經血液傳播的病原體如的病原體如HIV、HCV和和HBV等必須作滅活處理。等必須作滅活處理。 l5靶值或預期結果已定。靶值或預期結果已定。202122應選用制造商提供了溯源性應選用制造商提供了溯源性的產品的產品l為保證臨床免疫檢測結果的可比性，針對已建立國際標準為保證臨床免疫檢測結果的可比性，針對已建立國際標準的檢測項目，應要求所選用檢測系統的制造商提供溯源性的檢測項目，應要求所選用檢測系統的制造商提供溯源性文件，即證明通過該檢測系統的檢測結果，通過校準品可文件，即證明通過該檢測

26、系統的檢測結果，通過校準品可逐級溯源到國際參考物質逐級溯源到國際參考物質(international reference material)。通常國際參考物質為一級標準品，國家標準品。通常國際參考物質為一級標準品，國家標準品則為二級標準，可溯源至一級標準，二級標準可用來維持則為二級標準，可溯源至一級標準，二級標準可用來維持校準。三級標準品則通過與二級標準的比對而來，為通常校準。三級標準品則通過與二級標準的比對而來，為通常使用的商品校準品。使用的商品校準品。 l從一級標準的值傳遞到最終試驗所使用的校準物的過程通從一級標準的值傳遞到最終試驗所使用的校準物的過程通常由幾個校準步驟組成，包括標準品和測

27、定方法、緩沖液常由幾個校準步驟組成，包括標準品和測定方法、緩沖液及其基質、稀釋的控制、最終結果的統計學評價和質量控及其基質、稀釋的控制、最終結果的統計學評價和質量控制等。不同的分析物如血清蛋白、多肽激素或與載體蛋白制等。不同的分析物如血清蛋白、多肽激素或與載體蛋白結合的低分子量激素等其校準過程有所不同。結合的低分子量激素等其校準過程有所不同。l標準品值的溯源模式圖見圖標準品值的溯源模式圖見圖19-1。23 校準品值溯源模式圖校準品值溯源模式圖24 室內質量控制（室內質量控制（Internal Quality Internal Quality Control,IQCControl,IQC) )

28、由實驗室人員采取一定的方法和步由實驗室人員采取一定的方法和步驟，連續評價本實驗室工作的可靠性程度，旨在監驟，連續評價本實驗室工作的可靠性程度，旨在監測和控制本室常規工作的精密度，提高本室常規工測和控制本室常規工作的精密度，提高本室常規工作中批內、批間樣本檢驗的一致性。并確定當批的作中批內、批間樣本檢驗的一致性。并確定當批的測定結果是否可靠，可否發出檢驗報告。測定結果是否可靠，可否發出檢驗報告。 免疫定量測定免疫定量測定IQC的方法，包括的方法，包括(一一)、 (二二)、 (三三)、 (四四)、 (五五)、（六）內容略。、（六）內容略。五、定量免疫測定的室內質量控制五、定量免疫測定的室內質量控制

29、25六、半定量及定性免疫測定的六、半定量及定性免疫測定的IQCl半定量及定性免疫檢驗方法較多，主要有沉淀試驗、凝集半定量及定性免疫檢驗方法較多，主要有沉淀試驗、凝集試驗、熒光免疫試驗、化學發光免疫試驗和酶免疫試驗等，試驗、熒光免疫試驗、化學發光免疫試驗和酶免疫試驗等，測定結果的判斷為反應性或非反應性、陰性或陽性。測定結果的判斷為反應性或非反應性、陰性或陽性。此類此類測定的質量控制要點是測定下限，因此應選擇靶抗原或抗測定的質量控制要點是測定下限，因此應選擇靶抗原或抗體濃度接近試劑盒或方法的測定下限的質量控制品進行室體濃度接近試劑盒或方法的測定下限的質量控制品進行室內質量控制，并與臨床標本的測定同

30、時進行，以判斷檢測內質量控制，并與臨床標本的測定同時進行，以判斷檢測方法的有效性方法的有效性。如自身抗體檢測的熒光免疫試驗，每次測。如自身抗體檢測的熒光免疫試驗，每次測定都應至少帶一個已知的弱陽性對照，從而有助于判斷臨定都應至少帶一個已知的弱陽性對照，從而有助于判斷臨床標本的檢測結果是否有效。此外，根據所用方法的特點，床標本的檢測結果是否有效。此外，根據所用方法的特點，如酶免疫試驗中雙抗夾心模式中的一步法，還須用高濃度如酶免疫試驗中雙抗夾心模式中的一步法，還須用高濃度質量控制品進行質量控制，以防止前帶現象的發生。至于質量控制品進行質量控制，以防止前帶現象的發生。至于陰性質量控制，對于定性免疫檢

31、驗來說，也是必需的。陰性質量控制，對于定性免疫檢驗來說，也是必需的。l 半定量及定性的免疫測定室內質量控制結果，由于結果半定量及定性的免疫測定室內質量控制結果，由于結果判讀、記錄容易，一般不需要像定量免疫測定項目一樣使判讀、記錄容易，一般不需要像定量免疫測定項目一樣使用質量控制圖進行判斷。用質量控制圖進行判斷。26 七、七、 室間質量評價室間質量評價（External Quality Assessment, EQAExternal Quality Assessment, EQA）l為客觀地比較某一實驗室的測定結果與靶值的差異，為客觀地比較某一實驗室的測定結果與靶值的差異，由外單位機構，采取一定

32、的方法，連續、客觀地評由外單位機構，采取一定的方法，連續、客觀地評價實驗室的結果，發現誤差并校正結果，使各實驗價實驗室的結果，發現誤差并校正結果，使各實驗室之間的結果具有可比性室之間的結果具有可比性。是對實驗室操作和實驗。是對實驗室操作和實驗方法的回顧性評價方法的回顧性評價。l能力比對（能力比對（ proficiency testingproficiency testing，PTPT ）將多個樣）將多個樣品定期送往實驗室組的成員進行分析和品定期送往實驗室組的成員進行分析和/ /或鑒定，將或鑒定，將每一實驗室的結果與同組內其他實驗室的結果或目每一實驗室的結果與同組內其他實驗室的結果或目標值比較，

33、并將比較結果報告給參與的實驗室。標值比較，并將比較結果報告給參與的實驗室。l室間質量評價內容，室間質量評價內容，包括包括(一一)、 (二二)、 (三三) 略略27八、實驗室間比對和人員比對八、實驗室間比對和人員比對l實驗室間比對實驗室間比對是按照預先規定的條件，由兩個或是按照預先規定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似檢測物品（通常是新鮮多個實驗室對相同或類似檢測物品（通常是新鮮患者標本）進行檢測。相對于室間質量評價，實患者標本）進行檢測。相對于室間質量評價，實驗室間比對可彌補實驗室因室間質量評價項目涵驗室間比對可彌補實驗室因室間質量評價項目涵蓋因素，或因成本問題不能參加的缺陷，也可消蓋因素

34、，或因成本問題不能參加的缺陷，也可消除或減少室間質量控制品的基質效應，還可評估除或減少室間質量控制品的基質效應，還可評估實驗室分析前的誤差，特別適用于室間質量評價實驗室分析前的誤差，特別適用于室間質量評價不包括的項目。通常用于與上級或同級醫院實驗不包括的項目。通常用于與上級或同級醫院實驗室間的比對，以評估該檢測項目結果的可靠性，室間的比對，以評估該檢測項目結果的可靠性，判斷依據同室間質量評價結果的評價依據。判斷依據同室間質量評價結果的評價依據。 28l人員比對人員比對是指實驗室為發現及糾正不同工作人員是指實驗室為發現及糾正不同工作人員從事相同檢測項目而導致結果存在不可接受的偏從事相同檢測項目而

35、導致結果存在不可接受的偏倚而采取的措施。由于不同的實驗室人員可能從倚而采取的措施。由于不同的實驗室人員可能從事同一項目的檢測，特別是對于手工檢測項目，事同一項目的檢測，特別是對于手工檢測項目，實驗室必須定期對人員間進行比對，以評估該檢實驗室必須定期對人員間進行比對，以評估該檢測項目結果的可靠性，判斷依據同室間質量評價測項目結果的可靠性，判斷依據同室間質量評價結果的評價依據。結果的評價依據。29九、實驗室環境、設施及設備的控九、實驗室環境、設施及設備的控制制l處于良好運行狀態的臨床實驗室，應有充分的處于良好運行狀態的臨床實驗室，應有充分的空間、良好的照明和空調設備；實驗室儀器設空間、良好的照明和

36、空調設備；實驗室儀器設備應保養良好；臨床免疫檢測項目檢測過程中備應保養良好；臨床免疫檢測項目檢測過程中涉及的關鍵設備，包括但不限于離心機、加樣涉及的關鍵設備，包括但不限于離心機、加樣器、溫度計、孵育箱、酶標讀數儀、各種全自器、溫度計、孵育箱、酶標讀數儀、各種全自動檢測設備等，均應由有資質的單位或授權者動檢測設備等，均應由有資質的單位或授權者進行定期校準，以保證使用中的有效性。進行定期校準，以保證使用中的有效性。30 第三節第三節 分析后質量控制分析后質量控制l分析后的質量控制是指對獲得檢驗結果后的主要分析后的質量控制是指對獲得檢驗結果后的主要過程進行質量控制，主要包括檢驗結果的審核和過程進行質

37、量控制，主要包括檢驗結果的審核和發放、檢驗后標本的保存與處理及為患者和醫護發放、檢驗后標本的保存與處理及為患者和醫護提供咨詢服務等。提供咨詢服務等。l l 一、檢驗結果的審核和發放一、檢驗結果的審核和發放 l檢驗結果的審核是分析后質量控制中的關鍵環節，檢驗結果的審核是分析后質量控制中的關鍵環節，只有審核合格后的檢驗報告才能發送給臨床。檢只有審核合格后的檢驗報告才能發送給臨床。檢驗報告的報告方式應符合規定，并被臨床接受，驗報告的報告方式應符合規定，并被臨床接受，檢測項目名稱及結果描述的應規范。檢測項目名稱及結果描述的應規范。 31l（一）報告審核和發放制度（一）報告審核和發放制度 l實驗室應當制

38、定報告審核和發放制度。報告審核者由具實驗室應當制定報告審核和發放制度。報告審核者由具有中級職稱以上的工作人員承擔，審核的內容應包括：有中級職稱以上的工作人員承擔，審核的內容應包括：檢驗申請的檢測項目完成是否完整，檢驗結果的格式是檢驗申請的檢測項目完成是否完整，檢驗結果的格式是否正確，報告單內容是否正確，檢驗過程中的室內質量否正確，報告單內容是否正確，檢驗過程中的室內質量控制是否在控等。有經驗的復核工作人員還應根據患者控制是否在控等。有經驗的復核工作人員還應根據患者提供的臨床診斷等信息，評估檢測結果與患者病情的符提供的臨床診斷等信息，評估檢測結果與患者病情的符合性。如遇到懷疑或明顯不符合的情況，

39、應對本次檢測合性。如遇到懷疑或明顯不符合的情況，應對本次檢測結果進行認真復核，避免可能存在的問題，可通過及時結果進行認真復核，避免可能存在的問題，可通過及時與臨床醫護、患者的溝通來獲得更多的信息。這就要求與臨床醫護、患者的溝通來獲得更多的信息。這就要求審核人員具有一定的臨床基礎知識。審核完成的檢驗報審核人員具有一定的臨床基礎知識。審核完成的檢驗報告應按與臨床約定的時間和有效的方式送達臨床，危急告應按與臨床約定的時間和有效的方式送達臨床，危急值的發送應根據相關法規、規定及時報告。值的發送應根據相關法規、規定及時報告。32l（二）自動審核系統（二）自動審核系統l 隨著實驗室信息系統隨著實驗室信息系

40、統(laboratory information system)功能的不斷發展，有條件的實驗室可根據實功能的不斷發展，有條件的實驗室可根據實際情況發展報告自動審核系統際情況發展報告自動審核系統(results auto-verification system)，通過設定一定的規則，如與，通過設定一定的規則，如與歷史結果的比對、與參考范圍比對等方式實現部分檢歷史結果的比對、與參考范圍比對等方式實現部分檢測結果的自動發送，降低審核者的勞動強度，保證審測結果的自動發送，降低審核者的勞動強度，保證審核者將精力放在真正需要復核的報告中。需要注意的核者將精力放在真正需要復核的報告中。需要注意的是，設置的自

41、動審核規則在應用前，應使用既往數據是，設置的自動審核規則在應用前，應使用既往數據進行審核，要求與人工審核的符合率為進行審核，要求與人工審核的符合率為95%以上。以上。33二、檢驗后標本的保存與處理二、檢驗后標本的保存與處理l（一）檢驗后標本的保存（一）檢驗后標本的保存 l檢驗后標本保存的目的是為了必要的復查。對于檢驗后標本保存的目的是為了必要的復查。對于臨床免疫學檢驗后的標本保存時間和保存方法臨床免疫學檢驗后的標本保存時間和保存方法（室溫、（室溫、4冰箱、冰箱、- 20 0C低溫冷藏等）應根據低溫冷藏等）應根據工作需要（相關法規的規定，如工作需要（相關法規的規定，如HIV抗體檢測后抗體檢測后標

42、本）及分析物的穩定性而定。檢驗后標本的保標本）及分析物的穩定性而定。檢驗后標本的保存必須盡可能的保證分析物的穩定性，以保證復存必須盡可能的保證分析物的穩定性，以保證復檢中獲得的結果與新鮮標本的結果一致。因此，檢中獲得的結果與新鮮標本的結果一致。因此，在選擇保存條件時，實驗室應對各種保存條件對在選擇保存條件時，實驗室應對各種保存條件對主要分析物穩定性的影響進行確認，必要時應分主要分析物穩定性的影響進行確認，必要時應分離血清、血漿、細胞成分等進行分別保存。離血清、血漿、細胞成分等進行分別保存。 34l（二）檢驗后標本的檢索（二）檢驗后標本的檢索 各實驗室保存的條件不盡各實驗室保存的條件不盡相同，有

43、些保存在冰箱中，有些保存在冷藏庫中，對相同，有些保存在冰箱中，有些保存在冷藏庫中，對于標本量特別大的實驗室，檢索一個保存標本往往需于標本量特別大的實驗室，檢索一個保存標本往往需要很長時間。為便于保存標本在需要時方便的獲得，要很長時間。為便于保存標本在需要時方便的獲得，通常要求按照標本的唯一標志作為檢索條件。目前，通常要求按照標本的唯一標志作為檢索條件。目前，有些實驗室已借助于實驗室自動化系統或自動樣本前有些實驗室已借助于實驗室自動化系統或自動樣本前處理系統對所有檢測后標本進行重新排列，并由信息處理系統對所有檢測后標本進行重新排列，并由信息系統自動記錄標本和保存位置的對應關系，需要時即系統自動記

44、錄標本和保存位置的對應關系，需要時即可查詢獲得相關信息。可查詢獲得相關信息。 l（三）檢驗后標本的處理（三）檢驗后標本的處理 檢驗后標本的處理應根據檢驗后標本的處理應根據有關法律法規對二級生物實驗室的要求，按照潛在生有關法律法規對二級生物實驗室的要求，按照潛在生物危害的物品處理方式進行處理。物危害的物品處理方式進行處理。35 三、咨詢三、咨詢l（一）咨詢服務的提供（一）咨詢服務的提供 實驗室應主動為患者和臨實驗室應主動為患者和臨床醫護提供檢驗結果的解釋和咨詢服務，以使檢驗床醫護提供檢驗結果的解釋和咨詢服務，以使檢驗結果在診斷、治療中發揮更大的作用。為臨床提供結果在診斷、治療中發揮更大的作用。為

45、臨床提供咨詢服務的工作人員不僅限于檢驗醫師，也包括具咨詢服務的工作人員不僅限于檢驗醫師，也包括具有豐富工作經驗的技術人員。在提供咨詢服務時，有豐富工作經驗的技術人員。在提供咨詢服務時，實驗室工作人員應對由于檢測系統、疾病的自然發實驗室工作人員應對由于檢測系統、疾病的自然發展過程、標本的質量等因素造成檢測結果的影響做展過程、標本的質量等因素造成檢測結果的影響做出解釋，并對由于參考范圍、臨界值、醫學決定水出解釋，并對由于參考范圍、臨界值、醫學決定水平不同而對檢測結果的影響做出解釋。由于免疫測平不同而對檢測結果的影響做出解釋。由于免疫測定對象相對比較微量，且可隨生理活動而出現較大定對象相對比較微量，

46、且可隨生理活動而出現較大范圍的變動，因此向臨床提供咨詢服務的優劣將直范圍的變動，因此向臨床提供咨詢服務的優劣將直接影響到臨床醫護人員對免疫測定結果的認同。接影響到臨床醫護人員對免疫測定結果的認同。 36l（二）與臨床的溝通（二）與臨床的溝通 實驗室應建立與臨床定期實驗室應建立與臨床定期溝通的機制，了解臨床對于實驗室的需求、投訴溝通的機制，了解臨床對于實驗室的需求、投訴及意見反饋等，并對工作方式和流程及提供服務及意見反饋等，并對工作方式和流程及提供服務的質量進行評估，通過持續性改進措施，提高檢的質量進行評估，通過持續性改進措施，提高檢測和服務質量。通過與臨床的溝通，實驗室還可測和服務質量。通過與

47、臨床的溝通，實驗室還可推廣檢驗新項目和新方法，并向臨床說明實驗室推廣檢驗新項目和新方法，并向臨床說明實驗室免疫檢測項目檢測結果的不確定性及檢測方法的免疫檢測項目檢測結果的不確定性及檢測方法的局限性。因此，加強臨床溝通，是做好實驗室工局限性。因此，加強臨床溝通，是做好實驗室工作、更好地為臨床服務的基礎，也是實施全面質作、更好地為臨床服務的基礎，也是實施全面質量管理的目的。量管理的目的。 37本章小結本章小結l臨床免疫檢驗的質量保證是臨床實驗室為臨床免疫檢驗的質量保證是臨床實驗室為證明提供給患者臨床診療或臨床實驗研究證明提供給患者臨床診療或臨床實驗研究的數據的有效性而采取的一系列的措施。的數據的有

48、效性而采取的一系列的措施。免疫檢驗的步驟很多，根據樣本流程，可免疫檢驗的步驟很多，根據樣本流程，可分為分析前、分析中、分析后流程，各流分為分析前、分析中、分析后流程，各流程實行質量保證的內容不同。程實行質量保證的內容不同。38l分析前質量管理分析前質量管理 由于分析前質量管理的特由于分析前質量管理的特點，很多因素是實驗室不可控制的，需要臨點，很多因素是實驗室不可控制的，需要臨床醫護的參與和配合。因此，建立完整的分床醫護的參與和配合。因此，建立完整的分析前質量管理體系是確保分析前質量的有力析前質量管理體系是確保分析前質量的有力保證。保證。39l分析中質量控制分析中質量控制 是實現質量保證的重要內

49、容，而室內質量是實現質量保證的重要內容，而室內質量控制和室間質量評估是重中之重。控制和室間質量評估是重中之重。IQC的概念已覆蓋了測定的概念已覆蓋了測定分析前的儀器設備狀態、試劑方法的選擇、分析前的儀器設備狀態、試劑方法的選擇、SOP的制定及人的制定及人員培訓和測定分析后評價等各個與質量有關的方面。采用統員培訓和測定分析后評價等各個與質量有關的方面。采用統計學方法評價臨床免疫檢驗的結果，是臨床免疫檢驗計學方法評價臨床免疫檢驗的結果，是臨床免疫檢驗IQC的的中心環節，其伴隨著每一次常規檢測的始終，決定了當批測中心環節，其伴隨著每一次常規檢測的始終，決定了當批測定的有效性，應根據自身實驗室的特點選

50、用適當的統計質量定的有效性，應根據自身實驗室的特點選用適當的統計質量控制方法。控制方法。EQA作為作為IQC的補充，在臨床免疫檢驗的質量保的補充，在臨床免疫檢驗的質量保證中是一個不可或缺的部分，但免疫檢驗在臨床指標測定中證中是一個不可或缺的部分，但免疫檢驗在臨床指標測定中的應用極為廣泛，有很多缺乏參考方法，難以校準，再加上的應用極為廣泛，有很多缺乏參考方法，難以校準，再加上檢測技術多種多樣，不同方法和試劑間的偏差仍然是不同實檢測技術多種多樣，不同方法和試劑間的偏差仍然是不同實驗室測定結果間缺乏一致的直接原因。因此，驗室測定結果間缺乏一致的直接原因。因此，EQA的實施，的實施，將有力地促進臨床免

51、疫檢驗的標準化。對于一些特殊的臨床將有力地促進臨床免疫檢驗的標準化。對于一些特殊的臨床免疫檢測，實驗室還應定期進行實驗室間比對和人員比對工免疫檢測，實驗室還應定期進行實驗室間比對和人員比對工作。作。40l分析后質量控制分析后質量控制 l重點在于與臨床醫護建立定期的溝通機制。能重點在于與臨床醫護建立定期的溝通機制。能影響臨床免疫檢測的很多因素常常不在實驗室影響臨床免疫檢測的很多因素常常不在實驗室的直接控制下，但實驗室有責任為患者或臨床的直接控制下，但實驗室有責任為患者或臨床醫生如何正確地使用實驗室測定結果提供明確醫生如何正確地使用實驗室測定結果提供明確的建議，并在適當的情況下，對測定結果做出的建

52、議，并在適當的情況下，對測定結果做出解釋。解釋。41l臨床免疫檢驗實驗室的質量保證是實驗室的核心內容，臨床免疫檢驗實驗室的質量保證是實驗室的核心內容，要做好質量保證，必須要了解影響實驗室測定質量的要做好質量保證，必須要了解影響實驗室測定質量的實驗室過程的所有步驟，實驗室測定過程中最薄弱的實驗室過程的所有步驟，實驗室測定過程中最薄弱的環節將直接影響整個實驗室的檢驗質量。實驗室只有環節將直接影響整個實驗室的檢驗質量。實驗室只有建立完整的質量保證體系，并嚴格實行，才能從根本建立完整的質量保證體系，并嚴格實行，才能從根本上保證臨床免疫檢測的質量符合臨床的需要。現代的上保證臨床免疫檢測的質量符合臨床的需

53、要。現代的免疫檢驗實驗室已經進入到信息時代，建立實驗室質免疫檢驗實驗室已經進入到信息時代，建立實驗室質量管理的信息系統，將使實驗室硬件和軟件的管理變量管理的信息系統，將使實驗室硬件和軟件的管理變得簡單易行，并更容易與臨床建立起有機的聯系，從得簡單易行，并更容易與臨床建立起有機的聯系，從而樹立實驗室質量管理的新理念。而樹立實驗室質量管理的新理念。42l 完完43臨床免疫檢驗質量保證章節臨床免疫檢驗質量保證章節 考查題考查題l1、臨床免疫檢驗質量保證的主要內容包括哪、臨床免疫檢驗質量保證的主要內容包括哪幾個？幾個？l2、你認為臨床免疫檢驗質量保證的主要內容、你認為臨床免疫檢驗質量保證的主要內容中主

54、要與臨床醫生、護士或患者有關的是什么中主要與臨床醫生、護士或患者有關的是什么環節？主要與檢驗人員相關的又是什么環節？環節？主要與檢驗人員相關的又是什么環節？ 3、在與檢驗人員主要相關的環節中你認為最、在與檢驗人員主要相關的環節中你認為最重要的是那幾點？重要的是那幾點？4445第七節第七節 影響免疫實驗結果的影響免疫實驗結果的標本因素標本因素46l標本類型及采集容器要求標本類型及采集容器要求l標本采集時間及患者準備要求標本采集時間及患者準備要求l內源性干擾因素內源性干擾因素l外源性干擾因素外源性干擾因素一、標本的正確收集及處理一、標本的正確收集及處理47l最常用的標本類型：最常用的標本類型：血液

55、（血清、血漿血液（血清、血漿和全血）、唾液或尿液和全血）、唾液或尿液 。l采集容器最好為一次性無菌密閉容器。采集容器最好為一次性無菌密閉容器。建議采用建議采用真空采血管及蝶形針具，真空采血管及蝶形針具，以免以免直接接觸血液。直接接觸血液。標本類型及采集容器要求標本類型及采集容器要求48二、標本采集時間及患者準備影響因素二、標本采集時間及患者準備影響因素 l激素和治療藥物激素和治療藥物l感染性病原體抗原、抗體感染性病原體抗原、抗體l腫瘤標志物腫瘤標志物l特定蛋白特定蛋白 后三者是主要的內源性干擾，猶應重視。后三者是主要的內源性干擾，猶應重視。49三、內源性干擾因素三、內源性干擾因素 l有：類風濕

56、因子、補體、異嗜性抗體、治療性抗體、有：類風濕因子、補體、異嗜性抗體、治療性抗體、自身抗體、溶菌酶、自身抗體、溶菌酶、冷凝集素冷凝集素、磷脂、藥物小分子、磷脂、藥物小分子、總蛋白濃度等。總蛋白濃度等。l影響：它們可引起免疫實驗的假陽性或假陰性結果。影響：它們可引起免疫實驗的假陽性或假陰性結果。50l稀釋標本稀釋標本l改變標記抗體改變標記抗體l用變性用變性IgGIgG預先封閉標本中預先封閉標本中RFRFl測抗原測抗原, ,可先加入還原劑如可先加入還原劑如2-2-巰基乙醇去除巰基乙醇去除RFRFl使用特異的雞抗體使用特異的雞抗體IgYIgY作為標記或固相抗體作為標記或固相抗體類風濕因子干擾的排除類

57、風濕因子干擾的排除51補體干擾補體干擾l固相抗體和標記抗體的分子可因環境、固相抗體和標記抗體的分子可因環境、PHPH等因素改變等因素改變而發生變構，使其而發生變構，使其FcFc段的補體段的補體C1qC1q結合位點被暴露出結合位點被暴露出來。這時如存在補體，它就成為一個中介物將固相抗來。這時如存在補體，它就成為一個中介物將固相抗體和標記抗體二者交聯起來，從而出現假陽性結果。體和標記抗體二者交聯起來，從而出現假陽性結果。l變構的固相抗體、標記抗體等也會因為活化補體的結變構的固相抗體、標記抗體等也會因為活化補體的結合，封閉抗體的抗原表位結合能力，而引起假陰性結合，封閉抗體的抗原表位結合能力，而引起假

58、陰性結果或結果偏低。果或結果偏低。 52補體干擾的排除補體干擾的排除l56 30min56 30min加熱可使標本中補體加熱可使標本中補體C1qC1q滅滅活活l使用特異的雞抗體使用特異的雞抗體IgYIgY作為標記或固相作為標記或固相抗體抗體53異嗜性抗體的干擾異嗜性抗體的干擾天然的異嗜性抗體（天然的異嗜性抗體（IgGIgG）可分為兩類）可分為兩類: :l可結合于小鼠、大鼠、馬、牛和山羊可結合于小鼠、大鼠、馬、牛和山羊IgGIgG的的FabFab區域區域l可結合于小鼠、馬、牛和可結合于小鼠、馬、牛和兔兔IgGIgG的的FCFC區表位，區表位，通過交聯固相和標記的單抗或多抗而出現假陽通過交聯固相和

59、標記的單抗或多抗而出現假陽性反應。性反應。54異嗜性抗體干擾的排除異嗜性抗體干擾的排除l使用特異的兔使用特異的兔F F(ab)2(ab)2片段片段作為固相或標記抗體。作為固相或標記抗體。l在標本或標本稀釋液中加入過量的動物在標本或標本稀釋液中加入過量的動物IgIg，封閉可能存在，封閉可能存在的異嗜性抗體。但加入量不足或亞類不同時無效。的異嗜性抗體。但加入量不足或亞類不同時無效。l使用靶特異的非使用靶特異的非IgIg親和蛋白（親和蛋白（AffibodyAffibody）替代固相或標記）替代固相或標記抗體之一。采用噬菌體展示技術展示來自單個抗體之一。采用噬菌體展示技術展示來自單個金黃色葡萄金黃色葡

60、萄球菌球菌A A蛋白（蛋白（SPASPA）聯合文庫的人聯合文庫的人IgAIgA結合親和蛋白，用于結合親和蛋白，用于IgAIgA的測定，不受異嗜性抗體的影響。的測定，不受異嗜性抗體的影響。l使用特異的雞抗體作為固相和測定抗體。使用特異的雞抗體作為固相和測定抗體。55抗鼠抗鼠IgIg 抗體的干擾抗體的干擾l抗鼠抗體對使用鼠源性單克隆抗體的免疫測定可抗鼠抗體對使用鼠源性單克隆抗體的免疫測定可產生假陽性結果，產生假陽性結果，l排除：排除：l使用特異的抗體使用特異的抗體F(ab)2片段作為固相或標記抗體。片段作為固相或標記抗體。l在標本或標本稀釋液中加入過量的鼠在標本或標本稀釋液中加入過量的鼠Ig，封閉