1、護理查房護理查房肺外結核科肺外結核科 二月份二月份查房目的查房目的 1.熟悉糖尿病腎病相關知識熟悉糖尿病腎病相關知識 2. 2.熟悉敗血癥，耐藥菌相關知識熟悉敗血癥，耐藥菌相關知識 3. 3.掌握腰椎結核護理（掌握腰椎結核護理（ 腰腰2 2、3 3椎體結核椎體結核并椎旁膿腫形成，脊髓不完全癱瘓）并椎旁膿腫形成，脊髓不完全癱瘓） 4. 4.掌握冠心病，心功能分級掌握冠心病，心功能分級目錄目錄1.病例介紹病例介紹2.2.護理診斷及護理措施護理診斷及護理措施3.3.糖尿病腎病相關知識糖尿病腎病相關知識4.4.敗血癥、耐藥菌相關知識敗血癥、耐藥菌相關知識5.5.討論及總結討論及總結病例報告病例報告病例

2、資料病例資料 患者：杜漢江，男性，患者：杜漢江，男性，7777歲歲主訴：因腰背部庝痛主訴：因腰背部庝痛5 5月月入院時間：入院時間：20172017年年1 1月月2323日日17:4017:40平車推送入院平車推送入院病史匯報病史匯報1.1.現病史現病史 患者于患者于5 5月前無明顯誘因出現腰背部疼痛，呈持續性脹痛性質月前無明顯誘因出現腰背部疼痛，呈持續性脹痛性質, ,以夜間明顯以夜間明顯，咳嗽、彎腰活動、臥床翻身時加劇，臥床休息時可緩解，疼痛向臀，咳嗽、彎腰活動、臥床翻身時加劇，臥床休息時可緩解，疼痛向臀部及雙下肢放射，與天氣變化無關，并逐漸出現行走活動受限，起床部及雙下肢放射，與天氣變化無

3、關，并逐漸出現行走活動受限，起床困難，伴有雙下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少許困難，伴有雙下肢麻木，日常生活不能自理，伴咳嗽、咳痰，咳少許白色粘痰，量約白色粘痰，量約10-20ml/10-20ml/日，痰液無惡臭及分層，晨起及睡前明顯，日，痰液無惡臭及分層，晨起及睡前明顯，伴活動后氣促，間斷出現雙下肢浮腫，無發熱，無畏寒、寒戰，起病伴活動后氣促，間斷出現雙下肢浮腫，無發熱，無畏寒、寒戰，起病以來精神、睡眠、食欲差，體重較前無明顯下降，大便正常，小便量以來精神、睡眠、食欲差，體重較前無明顯下降，大便正常，小便量少少病史匯報病史匯報2 2. .既往史既往史 5050年前曾患年前曾患“

4、肺結核肺結核”，抗結核，抗結核6 6月，患月，患“高血壓病高血壓病”3030余年，余年，“冠心病冠心病”2 2年史，否認年史，否認“肝炎肝炎”“”“瘧疾瘧疾”病史，病史，“糖尿病糖尿病”2 2年，年，20082008年診斷為年診斷為“腦梗塞腦梗塞”，否認，否認“精神疾病精神疾病”3.3.個人史個人史 生于原籍，否認血吸蟲疫水接觸史，有生于原籍，否認血吸蟲疫水接觸史，有4040年吸煙史，飲酒年吸煙史，飲酒史，已戒史，已戒8 8年年4.4.家族史家族史 父母均已去世，無家族遺傳史父母均已去世，無家族遺傳史病史匯報病史匯報入院時生命體征入院時生命體征： 體溫：體溫： 脈搏：脈搏：105105 呼吸：

5、呼吸： 2222 血壓：血壓：114/74 114/74 血氧飽和度：血氧飽和度：98%98% 慢性腎病病容，意識：慢性腎病病容，意識： 清醒清醒 語言：清楚語言：清楚 皮膚皮膚: : 破損（燙傷破損（燙傷8 8* *8cm )8cm )飲食：低鹽低脂糖尿病飲食：低鹽低脂糖尿病自理能力評估：重度依賴自理能力評估：重度依賴跌倒墜床累計評分：跌倒墜床累計評分：55 55 壓瘡評分：壓瘡評分：1212病人病人MEWSMEWS評分評分:3:3入院診斷入院診斷1.1.腰痛查因：腰椎結核？腰痛查因：腰椎結核？ 2.2.繼發型肺結核（浸潤性）雙上中下涂（未）復治并感染繼發型肺結核（浸潤性）雙上中下涂（未）復

6、治并感染 3.3.胸腔積液查因：結核性？低蛋白血癥？胸腔積液查因：結核性？低蛋白血癥？ 型糖尿病：型糖尿病：(1)(1)糖尿病腎病糖尿病腎病V V期期 (2)(2)慢性腎功能衰竭尿毒癥期慢性腎功能衰竭尿毒癥期 5.5.高血壓病高血壓病3 3級極高危組級極高危組 6.6.冠心病（缺血性心肌病型）心功能冠心病（缺血性心肌病型）心功能3-43-4級級 7.7.腎性貧血腎性貧血 8.8.陳舊性腦梗死陳舊性腦梗死 9.9.多處皮膚潰瘍并感染多處皮膚潰瘍并感染 實驗室檢查實驗室檢查時間時間血常規血常規肝功能肝功能(g/L(g/L）腎功能腎功能BNP(pg/BNP(pg/ml)ml)降鈣素降鈣素(ng/ml

7、)(ng/ml)E4A(k:mE4A(k:mmol/L)mol/L)超敏肌超敏肌鈣蛋白鈣蛋白(ng/ml (ng/ml 細菌培細菌培養養凝血常規凝血常規1.23RBC2.67HB86白蛋白24.4肌酐553尿素氮14.84.170.142凝血酶時間25.4s1.29HB7123.3肌酐574尿素氮19.8450005.275.440.842白念（痰）2.4HB89肌酐580.7尿素氮22.4327775.271.420凝血酶時間21.3s2.8肌酐335.6尿素氮21.431179.35.27金葡菌2.139022.1肌酐695尿素氮28.781759.105.51108凝血酶時間36.1輔助

8、檢查及陽性結果輔助檢查及陽性結果 1 1月月2323日日 心電圖示心房顫動，下壁及前壁異常心電圖示心房顫動，下壁及前壁異常Q Q波，波，V1-4rV1-4r波遞波遞增不良，多導聯增不良，多導聯T T波改變，提示心肌缺血。波改變，提示心肌缺血。 2 2月月2 2日日 心電圖示心房顫動，下壁，前側壁心梗（陳舊心電圖示心房顫動，下壁，前側壁心梗（陳舊性？），性？），V1-3V1-3導聯導聯R R波遞增不良，側壁波遞增不良，側壁STST段下移。段下移。2 2月月4 4日日 心電圖示示竇性心律、陳舊性心梗改變，考慮尿毒癥性心心電圖示示竇性心律、陳舊性心梗改變，考慮尿毒癥性心肌損害有關肌損害有關2 2月月

9、1111日日 萬古霉素血藥濃度檢測：萬古霉素萬古霉素血藥濃度檢測：萬古霉素 ；尿常規：尿潛血；尿常規：尿潛血 +1+1；蛋；蛋白質白質 +-+-；考慮與腎功能不全有關；大便常規；考慮與腎功能不全有關；大便常規+ +隱血：顏色隱血：顏色 黃色；隱黃色；隱血血 陽性陽性(+)(+)；輔助檢查輔助檢查頭顱及肺部頭顱及肺部CTCT示檢查所見：雙側基底節區、雙側腦室旁腦實質內均可見小示檢查所見：雙側基底節區、雙側腦室旁腦實質內均可見小片狀類圓形低密度灶，邊界較清，最大者位于右側，大小約片狀類圓形低密度灶，邊界較清，最大者位于右側，大小約4 4* *5mm5mm，部，部分呈對稱性分布，余腦實質內未見異常密

10、度。腦室系統大稍擴張。腦溝分呈對稱性分布，余腦實質內未見異常密度。腦室系統大稍擴張。腦溝裂加深增寬。中線結構居中。所見顱骨未見異常。裂加深增寬。中線結構居中。所見顱骨未見異常。“考慮兩肺繼發型肺考慮兩肺繼發型肺結核合并感染可能，請結合臨床。雙側胸腔積液。結核合并感染可能，請結合臨床。雙側胸腔積液。 心臟增大，主動脈心臟增大，主動脈及冠狀動脈硬化。及冠狀動脈硬化。治療用藥治療用藥結核藥：對氨基水楊酸異煙肼結核藥：對氨基水楊酸異煙肼 利福平利福平 比嗪酰胺比嗪酰胺 抗感染：莫西沙星抗感染：莫西沙星 美羅培南美羅培南 萬古霉素萬古霉素 利奈唑胺利奈唑胺抗真菌：氟康唑抗真菌：氟康唑護肝藥：促肝細胞生長

11、素護肝藥：促肝細胞生長素 復方二氯醋酸二異丙胺復方二氯醋酸二異丙胺調節免疫力調節免疫力: :草分枝桿菌草分枝桿菌 薄芝糖肽薄芝糖肽營養神經，治療貧血：腺苷鈷胺，促紅細胞生長素營養神經，治療貧血：腺苷鈷胺，促紅細胞生長素降壓護心：苯磺酸左旋氨氯地平降壓護心：苯磺酸左旋氨氯地平 比格雷片比格雷片 曲美他嗪曲美他嗪 地高辛地高辛護胃：雷貝拉唑鋁碳酸鎂護胃：雷貝拉唑鋁碳酸鎂 奧美拉唑奧美拉唑降血脂：阿托伐他訂鈣降血脂：阿托伐他訂鈣止痛：曲馬多止痛：曲馬多 布洛芬緩釋膠囊布洛芬緩釋膠囊通便：麻仁膠囊通便：麻仁膠囊腰椎旁穿刺，結核病灌注治療：異煙肼腰椎旁穿刺，結核病灌注治療：異煙肼 5/W5/W住院期間病

12、情變化及治療、搶救住院期間病情變化及治療、搶救1.29 16:001.29 16:00患者突然出現呼之不應，心電監護示患者突然出現呼之不應，心電監護示HR160HR160次次SAO2SAO2 97%,BP69/50mmHg97%,BP69/50mmHg，查：意識模糊，雙側瞳孔等大等圓，對光反應，查：意識模糊，雙側瞳孔等大等圓，對光反應遲鈍，直徑遲鈍，直徑3mm3mm。急測快速血糖。急測快速血糖5.4MMOL/L,5.4MMOL/L,予生理鹽水予生理鹽水30ML+30ML+多巴胺多巴胺200MG200MG升壓治療，急查心電圖提示快速型房顫，予升壓治療，急查心電圖提示快速型房顫，予5%5%葡萄糖葡

13、萄糖20ML+20ML+去乙酰去乙酰毛花苷毛花苷減慢心率，予下病危、動態觀察心肌酶，肌鈣蛋白，心電圖；減慢心率，予下病危、動態觀察心肌酶，肌鈣蛋白，心電圖；2.2.可給予多巴酚丁胺針以可給予多巴酚丁胺針以靜脈泵入，改善心功能；靜脈泵入，改善心功能；3.3.若無禁忌給予阿司匹若無禁忌給予阿司匹林腸溶片林腸溶片0.10.1 qdqd或氯吡格雷或氯吡格雷75mg75mg qdqd；4.4.請神經內科、血透室會診請神經內科、血透室會診住院期間病情變化及治療、搶救住院期間病情變化及治療、搶救01-3001-30 12:0012:00 患者呈嗜睡狀態，呼之能應患者呈嗜睡狀態，呼之能應2.10 2.10 患

14、者存在尿毒癥腎功能不全，患者難以耐受萬古霉素針抗感染，改利奈患者存在尿毒癥腎功能不全，患者難以耐受萬古霉素針抗感染，改利奈唑胺注射液抗感染（耐甲氧西林金葡萄球菌感染）；氟康唑抗真菌唑胺注射液抗感染（耐甲氧西林金葡萄球菌感染）；氟康唑抗真菌02-1302-13 12:0012:00 11:1511:15 患者突發意識喪失，呼之不應，體查：患者突發意識喪失，呼之不應，體查：HRHR 0 0次次/ /分，分，R R 0 0次次/ /分，分，BPBP 0mmHg0mmHg，SaO2SaO2 0%0%，深昏迷，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑約，深昏迷，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm3mm，對

15、光反射消失，心臟及大動脈搏動消失，立即予下病危，胸外心臟，對光反射消失，心臟及大動脈搏動消失，立即予下病危，胸外心臟按壓，間斷吸痰數次，吸出少量白色粘痰，并予腎上腺素按壓，間斷吸痰數次，吸出少量白色粘痰，并予腎上腺素 1mg1mg靜脈推注強靜脈推注強心，洛貝林心，洛貝林3mg3mg、尼可剎米、尼可剎米靜脈推注興奮呼吸，多巴胺靜脈推注興奮呼吸，多巴胺 200mg200mg加入加入5%5%葡萄糖葡萄糖 250ml250ml中靜滴升壓，碳酸氫鈉中靜滴升壓，碳酸氫鈉 125ml125ml靜滴糾酸，同時予氣管插管，復蘇囊靜滴糾酸，同時予氣管插管，復蘇囊輔助呼吸，輔助呼吸，11:2011:20患者呈深昏迷

16、狀態患者呈深昏迷狀態住院期間病情變化及治療、搶救住院期間病情變化及治療、搶救體查：體查：HRHR、BPBP、R R為為0 0，深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約，深昏迷，雙瞳孔等大等圓，直徑約4mm4mm，對光反射消失，對光反射消失，心臟及大動脈無搏動，繼續予腎上腺素心臟及大動脈無搏動，繼續予腎上腺素 1mg1mg靜脈推注強心，加快多巴胺滴速升靜脈推注強心，加快多巴胺滴速升壓治療，同時繼續予胸外心臟按壓，復蘇囊輔助呼吸。壓治療，同時繼續予胸外心臟按壓，復蘇囊輔助呼吸。11:2511:25及及11:3011:30 患者患者HRHR、BPBP、R R仍為仍為O O，深昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約，深

17、昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑約5mm5mm，對光反射消失，先，對光反射消失，先后兩次予腎上腺素后兩次予腎上腺素 2mg2mg靜脈推注強心治療，繼續多巴胺升壓，胸外心臟按壓，靜脈推注強心治療，繼續多巴胺升壓，胸外心臟按壓，復蘇囊輔助呼吸治療。復蘇囊輔助呼吸治療。11:3511:35及及11:4011:40 患者心跳、呼吸、血壓仍未恢復，呈深患者心跳、呼吸、血壓仍未恢復，呈深昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約5mm5mm，對光反射消失，再次先后兩次予，對光反射消失，再次先后兩次予腎上腺素腎上腺素 4mg4mg靜脈推注強心治療，多巴胺升壓，胸外心臟按壓，復蘇囊輔助呼

18、靜脈推注強心治療，多巴胺升壓，胸外心臟按壓，復蘇囊輔助呼吸治療。吸治療。11:4511:45 患者心跳、呼吸、血壓仍為患者心跳、呼吸、血壓仍為0 0，心電圖呈一直線，雙瞳孔散大，心電圖呈一直線，雙瞳孔散大固定，宣告臨床死亡。固定，宣告臨床死亡。護理診斷護理診斷1.1.疼痛：與結核桿菌侵入腰椎形成椎旁膿腫有關，（與心前區疼痛：與結核桿菌侵入腰椎形成椎旁膿腫有關，（與心前區疼痛有關）疼痛有關）2.2.活動障礙：與腰椎疼痛有關活動障礙：與腰椎疼痛有關3.3.營養失調：與貧血、食欲降低、蛋白質攝入量減少和丟失有營養失調：與貧血、食欲降低、蛋白質攝入量減少和丟失有關關4.4.皮膚完整性受損：與神志改變、

19、臥床、低蛋白血癥有關皮膚完整性受損：與神志改變、臥床、低蛋白血癥有關5.5.有感染（的危險）加重的可能，肺部感染、導管感染，菌群有感染（的危險）加重的可能，肺部感染、導管感染，菌群失調，二重感染失調，二重感染護理診斷護理診斷6.6.有傳播感染危險：與實驗室檢查出白色念珠菌、耐金黃色有傳播感染危險：與實驗室檢查出白色念珠菌、耐金黃色葡萄球菌有關葡萄球菌有關7.7.有窒息、誤吸危險：與痰液粘稠、咳嗽咳痰無力有關有窒息、誤吸危險：與痰液粘稠、咳嗽咳痰無力有關8.8.活動無耐力：與進食少、心肌需氧量有關活動無耐力：與進食少、心肌需氧量有關9.9.潛在并發癥：低血糖、高血壓危象、心律失常、出血、猝潛在并

20、發癥：低血糖、高血壓危象、心律失常、出血、猝死、心腎功能衰竭、栓塞、腦血管意外、感染性休克死、心腎功能衰竭、栓塞、腦血管意外、感染性休克10.10.執行治療方案無效執行治療方案無效護理措施護理措施 1.1.按傳染科、骨科、糖尿病、腎病內科護理按傳染科、骨科、糖尿病、腎病內科護理 2. 2.絕對臥床休息，臥硬板床，行軸線翻身，抬高雙下肢，絕對臥床休息，臥硬板床，行軸線翻身，抬高雙下肢，床上大小便床上大小便 3. 3.予低鹽低脂優質蛋白、糖尿病飲食，予低鹽低脂優質蛋白、糖尿病飲食，( (限制鈉、鉀、磷的限制鈉、鉀、磷的攝入），必要時請營養科會診，保證正常量優質蛋白攝入），必要時請營養科會診，保證正

21、常量優質蛋白，鈉鹽，鈉鹽攝入攝入2-3g/d,2-3g/d,每日適量多飲水，總入量每日適量多飲水，總入量= =前一天尿量前一天尿量+500ml,+500ml,保保持飲食量及尿量在持飲食量及尿量在1500-2000ml1500-2000ml左右，以利于代謝物的排出左右，以利于代謝物的排出 護理措施護理措施4.4.癥狀護理：維持體溫穩定，嚴格控制血糖、血壓，密切癥狀護理：維持體溫穩定，嚴格控制血糖、血壓，密切監測血糖變化，血糖異常及時報告醫生，遵醫囑及時準監測血糖變化，血糖異常及時報告醫生，遵醫囑及時準確注射胰島素，遵醫囑準確記錄確注射胰島素，遵醫囑準確記錄2424小時出入水量，注意小時出入水量，

22、注意患者生命體征、神志面色瞳孔、皮膚溫度、尿量的變化，患者生命體征、神志面色瞳孔、皮膚溫度、尿量的變化，觀察心電圖、血液指標，警惕心梗、心衰、心源性休克觀察心電圖、血液指標，警惕心梗、心衰、心源性休克發生發生5.5.用藥護理：注意觀察用藥后反應，避免服用對腎臟有損用藥護理：注意觀察用藥后反應，避免服用對腎臟有損害的藥物，特別是注意降糖藥物與心血管活性藥物的相害的藥物，特別是注意降糖藥物與心血管活性藥物的相互影響、心率失常藥物及結核藥物用藥后的反應，患者互影響、心率失常藥物及結核藥物用藥后的反應，患者疼痛明顯，遵醫囑予止痛藥或中藥敷貼治療疼痛明顯，遵醫囑予止痛藥或中藥敷貼治療 護理措施護理措施7.7.防止感染，做好口腔、皮膚護理，皮膚潰瘍面換藥防止感染，做好口腔、皮膚護