1、心肌梗死o概述 o 急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈供血急劇減少或者中斷，其接受血供的心肌能量儲備耗竭，心肌細胞出現不可逆性的缺血和壞死。o 絕大多數心肌梗死由冠狀動脈粥樣硬化引起，是冠心病的嚴重類型。 心臟血供心臟血供左冠狀動脈右冠狀動脈前降支左回旋支左室前壁左室側壁右心房，右心室心尖部及室間隔前部部分后壁及左心房室間隔后部左室的后壁和下壁心肌梗死的心電圖過程o冠狀動脈發生閉塞后，心電圖上可先后出現缺血.損傷.壞死三種圖形。心肌梗死的基本心電圖改變o缺血型改變（缺血型T波）o損傷型改變（損傷型ST抬高）o壞死型改變（壞死型Q波）缺血型改變o 急性心肌梗死時出現的T波改變時心肌缺血的標志，缺血

2、型T波改變時冠狀動脈急性閉塞后最早出現的心電圖改變。o（心電圖表現) 通常心肌缺血最早出現在心內膜下的肌層，使面向缺血區的導聯出現T波高聳（心肌梗死早期）。若缺血發生在心外膜下或為透壁性心肌缺血，則表現為T波倒置，典型者呈冠狀T波。發生機制o缺血區心肌復極時間延長，缺血區心肌的復極晚于正常心肌的復極，產生背離缺血區的T向量，心內膜下心肌缺血表現為T波增高，外膜下和透壁性心肌缺血表現為T波倒置。不同程度心肌缺血所引起的心電圖改變正常T波與缺血型T波損傷型改變o損傷型ST段抬高的出現時缺血進一步加重的結果，是心肌發生損傷的標志，也是急性心肌梗死最具診斷意義的心電圖改變。o（心電圖表現） 心肌梗死急

3、性期，心電圖在面向損傷心肌的導聯常出現ST段呈弓背向上型抬高，典型者呈單向曲線。亦有少數患者表現為ST段呈缺血型下移。發生機制o（1）“損傷電流學說”o（2）“除極受阻學說”壞死型改變o更進一步的缺血導致心肌細胞變性.壞死，是心電圖出現異常Q波。心肌梗死中出現異常Q波是心肌壞死的標志。壞死性Q波的心電圖表現o1.出現異常Q波o 在原先的無Q波的導聯出現異常Q波。（Q/R=1/4,Q波時限=0.04s）o 在不應該出現的q波的導聯上出現q波。o 原來正常范圍的q波轉變成異常Q波。若在Q波或QS波上出現切跡，則更能確定為異常Q波。壞死性Q波的心電圖表現o2.出現等位性Q波o （1）q波o （2）進

4、展性Q波o （3）存在q波區o （4）QRS波群起始部有切跡或頓挫o （5）R波丟失發生機制o 當某部分心肌壞死時，由于壞死的心肌失去了電活動能力，該部位心肌不再產生除極向量，至綜合除極向量背離梗死區。若梗死發生在心內膜下心肌，相應的外膜導聯首先記錄到一個負向波即Q波，若是透壁的心梗，則為QS波，而在對側導聯可出現R波增高。壞死型Q波的各種表現心肌梗死的心電圖演變與分期o心肌梗死發生后，隨著心肌缺血損傷壞死的發展和恢復，根據心電圖圖形的演變過程和時間可將心肌梗死分為超急性期，急性期，亞急性期和陳舊期。超急性期o又稱為超急性損傷期，于冠狀動脈閉塞后即刻出現，持續時間極為短暫。此期心電圖最主要的改

5、變時T波高聳，并同時出現ST段斜型抬高。由于急性損傷性阻滯，可出現QRS波群振幅增高，時間輕度增寬，但尚未出現異常Q波。急性心肌梗死的圖形演變急性期o又稱充分發展期，開始于心肌梗死后數小時至數天，可持續數周。此期，心肌缺血，損傷及壞死的心電圖改變可同時并存，且其系列心電圖的改變為心肌梗死規律演變的主要階段。急性期心電圖特點oST段弓背向上顯著抬高，并常與其后直立T波相融合形成單向曲線，此改變常是心梗早期心電圖最突出的表現，繼而ST段逐漸下降。oT波的幅度由開始的高聳逐漸降低，繼而轉正負雙向，再轉倒置。o面對梗死區導聯的R波振幅降低或者丟失，并很快出現壞死型Q波，且Q波的幅度逐漸加深。亞急性期o

6、又稱為近期，出現在心肌梗死后的數周至數月。此期，抬高的ST段已恢復至基線水平。o心電圖表現為：o 1.倒置的T波先逐漸加深，常可表現成典型的冠狀T波，以后T波倒置的幅度逐漸變淺。o 2.壞死型Q波相對穩定，持續存在。陳舊期o又稱為愈合期，慢性期。常出現在心肌梗死36個月之后。此期心電圖圖形演變過程已經結束。陳舊期心電圖表現oST段恢復正常oT波恢復正常或持續倒置或低平而穩定不變o壞死型Q波多數持續終身少數病人因梗死范圍小，梗死瘢痕的攣縮或周圍心肌代償性肥大，Q波變淺，甚至消失。心肌梗死的定位診斷異常異常Q Q波出現的導聯波出現的導聯 心梗的定位心梗的定位 V V1 1 V V3 3 前間壁前間

7、壁 V V3 3 V V5 5 前壁前壁 I, aVL, VI, aVL, V5 5 V V6 6 側壁側壁 V V1 1 V V6 6 廣泛前壁廣泛前壁 II, III, aVF ( v7-9) II, III, aVF ( v7-9) 下后壁下后壁 心肌梗死的病理與分類o按有無Q波分為：Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死；o按有無ST段抬高分為：ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。心肌梗死的其他類型o急性無Q波型心肌梗死心肌梗死的其他類型o右室梗死心肌梗死的其他類型o心房梗死o（1）心房除極異常 P波變形，可表現為增寬，增高，切跡，雙向等，或呈W型或M型。o（2）心房復極異常P-R

8、段抬高0.05mv或壓低0.1mv,對心房梗死具有診斷價值。o（3）伴發明顯而持久的房性心律失常。 心肌梗死的其他類型再次心肌梗死心肌梗死合并癥o心律失常o 急性心肌梗死并發心律失常的發生率高達80%100%。并發而行心律失常是引起猝死的主要原因之一。o 急性心肌梗死可以并發多種心律失常，但有較大意義的是室性心律失常，房室傳導阻滯和室內阻滯。合并室性心律失常o室早 最常見，發生率高達70%100%o室速 可有室性早搏誘發，以非陣發室性心動過速較常見。o室顫 最嚴重，是急性心肌梗死最常見的死亡原因之一。合并房室傳導阻滯o1.下壁心肌梗死合并的房室傳導阻滯o 阻滯部位多在房室結，心電圖常表現為一度

9、，二度I型或者三度房室傳導阻，多為暫時性的，常在兩周內恢復。o2.前壁心肌梗死合并的房室傳導阻滯o 阻滯部位多位于希氏束或束支水平，先點圖常表現為二度II型或者三度房室傳導阻滯，其中二度II型房室傳導阻滯常常是不可逆的。合并室內傳導阻滯o1.合并右束支阻滯o 下壁心肌梗死合并右束支時，II III aVF 導聯QRS波群呈QR型，R波寬頓；o 前間壁，前壁，廣泛前壁心肌梗死合并右束支時，V1V2甚至是V3導聯QRS波群呈qR或者QR型o 后壁心肌梗死合并右束支阻滯時，V1V2導聯的QRS波呈RR型。合并室內傳導阻滯o2.合并左束支阻滯o I,V5或V6導聯出現q或Q波o 右胸和過渡區導聯R波逐漸降低，即Rv2Rv3Rv4o 過渡區導聯QRS波群的S波早期出現切跡，或S波晚期出現寬切跡（0.05s）o I,V5或V6導聯QRS波群呈QR型或rSR型o V5 V6導聯QRS波群呈