1、病室交班報告書寫標準（討論稿）一、交班報告書寫順序：出院一轉出一轉床（遷床）一死亡一特殊檢查、治療及護理一新入院轉入一手術分娩術后一天一病危一病重其它病情變化需交班者（如奶脹、紅臀、皮膚破潰、體溫發熱等）。每類病人書寫完后需空一行。二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。三、信息欄所有項目填全，缺項填“0”阿拉伯數字書寫書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、床號、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標識另起一行，居中填寫，如“預期手術”、“手術”、“分娩”、“新”、“轉入”等。如同時為新入、手術及危重患者，其標識各占一行。五、每個病人的第一行用來報告體溫、脈搏、呼吸及測量時間，如“T36.8P84

2、次/分R18次/分BP100/70mmHgat14:00；危重、手術或有監測血壓需要的病人需記錄血壓。六、交班內容：1、死亡病人：報告簡要搶救經過和死亡時間。2、新病人：報告病人入院或轉入的原因（主訴）、時間、入院時病情和主要治療護理措施與效果、病人的心理狀態等。3、當日手術病人：報告手術名稱、麻醉方式、手術過程是否順利、回病房時間、全身麻醉病人清醒時間、血壓是否平穩、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術部位臟器功能等。4、次日準備手術病人：報告術前準備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。5、術后或產后病人：手術病人交至術后一天拔導尿管自解小便及肛門排

3、氣后；分娩病人交至產后12小時自解小便后。6、分娩病人：報告分娩過程是否順利、分娩時間、產時出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產后小便等。7、危重病人：報告患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗、病情變化、采取措施等。可以索引式簡要書寫，以護理病歷交班為主。8、其它特殊病情變化病人：記錄需相應交班的內容，如奶脹、紅臀、輸血、藍光照射等，記錄需下班注意的事項。八、書寫要求1、使用醫學術語確切，文理通順，闡述簡明，重點突出，2、報告不允許涂改及偽造；不濫用簡化字，無錯別字；字跡清晰、整潔。3、除特殊標識外，其余內容無論白班、夜班均用藍黑筆記錄。4、內容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執行或觀察的內容及注意事項要注明清楚。5、使用三聯交班本，夜班如果病情變化大，交班內容多，估計在白班所留空格內不夠書寫時，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個病人的交班內容寫在下一個病人格內。6、記錄內容頂格書寫，每個病人之間需空一行。7、交班內容