1、.附件項目編號：高等學校學科創(chuàng)新引智計劃項目申請書名稱 :學科( 領(lǐng)域) :負責人 :E-mail:聯(lián)系電話:移動電話:依托學校:聯(lián)絡(luò)員 :E-mail:聯(lián)系電話:移動電話:通訊地址:郵政編碼:申報日期:年月日教育部國家外國專家局制二一六年九月.填寫說明一.填寫前需仔細閱讀高等學校學科創(chuàng)新引智基地管理辦法和關(guān)于組織申報2017 年高等學校學科創(chuàng)新引智基地的通知 。二 . 申請書為項目實施的重要文件， 應(yīng)逐條填寫、實事求是、表述明確，字跡清楚。表內(nèi)各欄不夠填寫時，請自行加頁。三 . 封面各項除“項目編號”外，均需由項目申請單位填寫；封面中“名稱”指擬建立的學科創(chuàng)新引智基地名稱， “學科（領(lǐng)域）”

2、指學科創(chuàng)新引智基地擬研究方向所屬學科及領(lǐng)域， “負責人”指學科創(chuàng)新引智基地的負責人。四.引進國外人員的“專業(yè)技術(shù)職位”指國外受聘的專業(yè)技術(shù)工作崗位：如教授、副教授、研究員、副研究員等。五.年度計劃應(yīng)根據(jù)項目實施實際計劃詳實填寫， 如每年引進國外人才基本情況和數(shù)量、派出人員基本情況和數(shù)量、合作研究項目及進展、合作培養(yǎng)博士生計劃等。六.經(jīng)費支出預(yù)算科目應(yīng)根據(jù)各年度計劃實施需要的實際支出按科目分類詳細填寫，如人員費、實驗材料費等。七.附件材料紙質(zhì)文檔須單獨裝訂成冊，版面大小與申請書相同。八 . 國外人員不能如期在申請書上簽名的， 請將其同意與之合作的證明材料附于申請書正本后面。九 . 項目執(zhí)行期間所

3、發(fā)表的論文、 專著、研究報告、資料、鑒定證書及成果報道等，均須標注“高等學校學科創(chuàng)新引智計劃資助” 、 Supported by the 111 Project中英文字樣和項目編號。十 . 紙質(zhì)申請書須用 A4 紙，于左側(cè)加軟封面裝訂成冊（不可使用塑料封面或塑料文件夾）。.一、引智基地基本信息學校名稱所屬學科引依托研究基地智 基地研究基地名稱條件研究條件姓名引智國籍基地國外任職單位學術(shù)行政職務(wù)大師通訊地址聯(lián)系電話總?cè)藬?shù)姓名國外引人智員基地人員姓名構(gòu)成國內(nèi)人員研究方向01國家實驗室02 國家重點實驗室03部門或地方重點實驗室04國家工程 ( 技術(shù) ) 研究中心05 部門或地方工程研究中心06其他

4、研究場所實驗條件（本人簽名）性別 01男 02女出生年月年月01 博士最終學位授學位 02 碩士予國或地區(qū)03 學士及學校專業(yè)技術(shù)職位郵政編碼E-mail國外人員國內(nèi)人員高級中級高級中級初級博士后研究生性別國籍出生年月學位職稱和稱號專業(yè)領(lǐng)域本人簽名性別出生年職稱獲得人才本人簽名學位專業(yè)領(lǐng)域月計劃校內(nèi)主管部門聯(lián)系人電話成果提交方式申請國撥經(jīng)費萬元項目起止時間20年月至20年月.二、下年度國外主要學術(shù)人員交流計劃及經(jīng)費預(yù)算2017 年在華工經(jīng)費支持序號姓名性別出生日期擬任職務(wù)專業(yè)方向現(xiàn)全職工作單位職工作性支持經(jīng)費（萬元）國籍作時間類別（工薪 / 補貼）（年-月-日)務(wù)質(zhì)(年-月)11957-01-

5、01凝聚態(tài)物教2017年02月管理/ 教10約翰男美國院長美國哈佛大學-2017年 12月學/ 科研工薪理授合計備注：如受聘專家信息已明確，請詳細填寫此表。.三、引智基地人員簡介注：1. 國外學術(shù)大師：簡述大學以上學歷；現(xiàn)任學術(shù)職務(wù)；主要科研經(jīng)歷；國際公認的學術(shù)成就：包括主要論著 不超過10 篇（部），其中3 篇學術(shù)代表作附全文，專著需提供證明材料及簡介 、授權(quán)發(fā)明專利、國際學術(shù)性獎勵等；與依托學校合作基礎(chǔ)。2.國外學術(shù)骨干：簡述大學以上學歷；現(xiàn)任學術(shù)職務(wù)；主要科研經(jīng)歷；近5 年來取得的成果：主持或參加的重大科研項目、主要論著 不超過 5 篇（部） , 其中 3 篇學術(shù)代表作附全文 、授權(quán)發(fā)明

6、專利、國際學術(shù)性獎勵；與學術(shù)大師及依托學校合作基礎(chǔ)。3.國內(nèi)科研骨干（4-6 人）：簡述大學以上學歷；現(xiàn)任學術(shù)職務(wù)；主要科研經(jīng)歷；近5 年來取得的成果：主持或參加的重大科研項目、主要論著（3 篇學術(shù)代表作附全文）、獲得各種人才計劃情況。4. 以上 3 方面的詳細介紹的紙質(zhì)材料請裝訂在附件冊中；所提供附件的電子材料只需按引文要求提供相關(guān)材料查詢索引，不能由互聯(lián)網(wǎng)獲得的證明材料需提供原始材料。.四、引智基地與國外人才前期合作基礎(chǔ)概述.五、本學科領(lǐng)域國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀、趨勢概述注：請說明國際上同類工作或研究的進展概況；國內(nèi)目前的工作 （研究） 水平以及與國外先進水平的比較；基地建設(shè)的必要性等。.六、引智

7、基地研究方向、主要研究內(nèi)容、預(yù)期目標、實質(zhì)性合作任務(wù).七、分年度計劃年度年度計劃內(nèi)容及考核指標第一年度(20年 )第二年度(20年 )第三年度(20年 )第四年度(20年 )第五年度(20年 ).八、引智基地學科研究基礎(chǔ)與優(yōu)勢、支撐條件、組織保障措施概述九、分年度經(jīng)費概算項目總經(jīng)費：萬元其中申請國撥經(jīng)費萬元，預(yù)算配套經(jīng)費萬元。年度第一年度第二年度第三年度第四年度第五年度(20年)(20年)(20年)(20年)(20年)小計經(jīng)國外人員經(jīng)費費國內(nèi)人員經(jīng)費目概算研究 經(jīng) 費科管理 費.其他 費 用十、首年度經(jīng)費預(yù)算項目年度總經(jīng)費：萬元其中申請國撥經(jīng)費萬元，預(yù)算配套經(jīng)費萬元。科目預(yù)算經(jīng)費計算依據(jù)與說明

8、一、國外人員經(jīng)費1專家補貼2國際旅費3工薪4講課費二國內(nèi)人員經(jīng)費1人員費2差旅費3培養(yǎng)費4助研津貼5其它（請注明）三研究經(jīng)費1. 科研業(yè)務(wù)費（ 1）測試 / 計算 / 分析費（ 2）能源動力費（ 3）會議費（ 4）出版物 / 文獻 / 信息傳播費（ 5）其它（請注明）2實驗材料費（ 1）原材料 / 試劑 / 藥品購置費（ 2）其它（請注明）3儀器設(shè)備費（ 1）購置費（ 2）試制4實驗室改裝費5協(xié)作費四管理費五與創(chuàng)新引智基地相關(guān)的其他費用（請注明）.合計十一、高校引智歸口部門意見注：高校引智歸口部門對匹配資助經(jīng)費及所需人力、物力條件保障等簽署具體意見。單位公章年月日十二、高校學術(shù)委員會意見注：校學術(shù)委員會對引智基地研究方向、主要研究工作設(shè)想的科學性、預(yù)期目標、 經(jīng)費預(yù)算的合理性、等簽署具體意見。校學術(shù)委員會主任或副主任（簽章）年月日.十三、高校意見注：單位對匹配資助經(jīng)費及所需人力、物力條件保障等簽署具體意見。單位公章負責人簽章年月日十四、相關(guān)附件材料 ( 請按以下順序裝訂成冊 )(1) 發(fā)表論文目錄： 作者、年份、 題目、期刊名稱（影響因子） 、卷（期）、頁、他引次數(shù)；(2) 3 篇代表性論文；(3) 出版專著封面及目錄：著者、年份、書名、出版社；(4) 授權(quán)發(fā)明專利證書，發(fā)明人、年份、專利名稱、授權(quán)專利號、授權(quán)國家或地區(qū)；(5