1、黔南州領導干部遍訪貧困戶訪談問卷市（州）：縣：鄉鎮：村：組：訪問者姓名：訪問者單位：訪問者職務：訪問者聯系電話：訪問者區域：是否駐村干部：是否被訪戶主姓名：被訪問者姓名：被訪問者性別：男女被訪問者年齡：被訪問者民族：被訪問者身份證號：訪談日期：一、家庭基本情況（一）家庭成員基本情況1、您家有幾口人？1人 2 人3人4 人5 人及以上2、您家有幾個勞動力（ 1660 歲）？無1人2人3 人4 人及以上3、家庭勞動力文化程度。（ 1）未上學：1 人2 人及以上（ 2）小學：1 人2 人及以上（ 3）初中：1 人2 人及以上（ 4）高中：1 人2 人及以上（ 5）中職以上：1 人2 人及以上4、您家

2、有沒有常年病人或殘疾人？無 1 人2人3 人及以上如有，主要是5、您家里有幾個孩子讀書？無1人2人3 人4 人及以上6、您家有幾人在外打工？無1人2人3人4 人及以上（二）家庭收支基本情況7、您家有多少耕地和林地（按群眾表述的習慣畝填寫）？（1）有耕地畝，其中田畝，土畝（2）有林地畝8、您家每年總收入大約多少（毛收入）？2800 元以下 2800-5000 元 5000-8000 元 8000-12000 元25000-15000 元15000-20000 元 20000 元及以上9、您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產業發展種植（糧食、經濟作物有、蔬菜、園林水果、茶葉等）養殖（豬、牛、羊、

3、雞、鴨、鵝、蛋等）林業（核桃、板栗、花椒、野生菌、藥材、木材、竹子等）漁業（魚、蝦等）加工（白酒、甜酒及其他手工業產品）（2）務工就近務工縣城打工內打工省外打工（地點：）（3）務工類型技術工（如瓦工、木工、焊工、管工、電工、車工等）個體勞動者（如開報停、小吃店、從事家電修理等）簡單勞動者（如一般企業的體力勞動者、各類服務人員、保安人員、清潔工、洗衣工、搬運工等）（4）其他轉移性財產（社會救助及優撫補助、國家惠農政策、政策性獎勵等）財產性收入（資產出租、土地流轉、投資收益等）其他（請注明：）10、您家每年總支出大約多少？5000 元以下5000-10000 元 10000-15000 元1500

4、0-20000 元20000 元及以上11、您家支出主要用于哪些方面？（可多選）生活生產教育看病其他12、您家的口糧是怎么解決的？完全自產夠吃借或買一點，基本夠吃吃國家季節性糧食救濟13、您家有多少欠債？沒有5000 元以下元10000-15000 元15000-20000 元20000 元及以上（三）家庭基礎設施情況14、您家吃的是什么水？（可多選）沒有水自來水水水窖水地表水15、您家的電費是多少錢一度？未通電0.5 元一下元1-2 元2 元以上16、您家住房的通路情況？沒有路通毛路（泥巴路）石路通水泥路17、您家的住房是什么結構？無住房杈杈房、茅草房房磚混房鋼筋水泥房房其他18、您家用什么

5、燃料做飯？（可多選）煤煤氣沼氣電柴其他（四）家庭成員社會保障情況19、您家是否享受農村低保？沒有享受享受了（ 1 人 2 人 3 人及以上）全部享受20、您家有幾個人參加了養老保險？無1人2人3人4 人及以上21、您家有幾個人參加了新型農村合作醫療？無1人2人3人4 人及以上（五）享受惠農政策情況22、您家享受過哪些惠農補貼？（可多選）糧食直補良種補貼補貼油菜補貼扶貧資金豬補貼農機補貼退耕還林培訓扶貧生態移民搬遷危房改造童營養餐小額貼息貸款其他23、如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么？（可多選）小城鎮就業產業園區就業點景區（旅游型）就業縣城、縣城規劃區就業自主其他

6、二、致貧原因24、您認為導致您家貧困的主要原因是什么？（可多選）缺資金缺產業缺技術缺勞動力缺致富辦法交通不便飲水困難家庭 成員患 重病或殘疾 子女上學負擔重除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源自然災害或突發事件其他三、幫扶需求25、您家希望得到哪些扶貧政策的支持？（1）六個到村到戶和六個小康建設干部結對幫扶種植養殖鄉村旅游教育培訓扶貧生態移民農村危房改造農村低保新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助安全飲水提高通電質量硬化串寨（戶）道路解決電話或寬帶村寨建設（2）其他需求轉移就業就業方式：城鎮化工業化農業產業化（山地高效農業農業產業園區企業務工單選）建筑建材業交通運輸業小額貼息貸款資金需求： 5000 元以下500-10000 元 10000-30000 元 30000-50000大病醫療保障救助政策（指標4 選擇一種病方可選擇此項）其他四、本戶基本圖片資料五、本村地理位置經度：緯度：海拔（ m）：書是我們時代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人類進步的階梯 高爾基書籍是人類知識的總統 莎士比亞書籍是人類思想的寶庫 烏申斯基書籍 舉世之寶 梭羅好的書籍是最貴重的珍寶 別林斯基書是唯一不死的東西丘特書籍使人們成為宇宙的主人 巴甫連柯書中橫臥著整個過去的靈魂 卡萊爾人的影響短暫而微弱，書的影響則廣泛而深遠 普希金人離開了書，如同離開空氣一樣不能生活 科洛廖