1、外斜視診療指南、間歇性外斜視【概述】 外斜視在嬰幼兒較內(nèi)斜視少見，但隨年齡增加發(fā)病率逐 漸升高。 患者可由外隱斜進(jìn)展為問歇性外斜視.也可以一發(fā)病即為間歇性外斜視。間歇性斜視根據(jù)視遠(yuǎn)、視近時斜視度的 不同。臨床可分為 4種類型 :1. 基本型視遠(yuǎn)、視近時的斜視度基本相等。2. 分開過強(qiáng)型視遠(yuǎn)時比視近時斜視度大于 153集合不足型視近時比視遠(yuǎn)時斜視度大于 15。4.假性分開過強(qiáng)型 視遠(yuǎn)時斜視度明顯大于視近時斜 視度，但單眼遮蓋 1 小時或雙眼配戴 +3D 球鏡后，視遠(yuǎn)、視 近時的斜視度基本相等。【臨床表現(xiàn)】1. 強(qiáng)光下喜閉一眼。2. 控制正位時有一定的雙眼視功能。眼位偏斜時偏斜眼可以有抑制，保持正

2、常的視網(wǎng)膜對應(yīng)，沒有或很少有弱視。3. 無明顯屈光不正，眼位偏斜與屈光不正無特殊聯(lián)系。 【診斷要點(diǎn)】1. 可以發(fā)病較早，如 1 歲內(nèi)出現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)較晚。2. 眼斜頻率隨年齡增大逐漸增加。3. 由于受融合控制斜視度數(shù)變化較大， 疾病、 疲勞及充分 破壞融合時斜視度暴露充分。【治療方案及原則】1. 以手術(shù)治療為主，手術(shù)時機(jī)應(yīng)掌握在雙眼視功能受損 前。提倡早期手術(shù)。2. 集合訓(xùn)練可能有暫時效應(yīng)， 但不能矯正眼位， 不要因集 合訓(xùn)練而延誤手術(shù)時機(jī)。手術(shù)前尤其不應(yīng)進(jìn)行集合訓(xùn)練，否 則容易出現(xiàn)手術(shù)后過矯。二、恒定性外斜視【概述】 恒定性外斜視較間歇性外斜視少見，可以生后即出現(xiàn)或 由間歇性外斜視進(jìn)展而來。外斜

3、視不能控制，眼球運(yùn)動無明 顯限制，合并垂直斜視者可能有斜肌異常。交替性外斜視時 弱視不常見，單眼外斜視可以合并斜視性弱視。根據(jù)視遠(yuǎn)、 視近時斜視度的不同，恒定性外斜視也像間歇性外斜視一樣 可分為基本型、分開過強(qiáng)型、集合不足型和假性分開過強(qiáng)型 四種類型。【臨床表現(xiàn)】1. 外斜的程度變化較大，單一眼視力較差時，偏斜度數(shù) 較大。2. 經(jīng)常為雙眼交替偏斜，所以弱視不常見。合并屈光參 差或單眼斜視時，可以出現(xiàn)弱視。3.5 歲前出現(xiàn)眼位偏斜者可以有抑制存在，5 歲后發(fā)病可以有復(fù)視存在。4.可以合并垂直偏斜。【診斷要點(diǎn)】1. 外斜視恒定存在，眼位不能被融合機(jī)制控制。2. 先天性恒定性外斜視常合并存在神經(jīng)損害

4、，應(yīng)請神經(jīng) 科會診。3. 應(yīng)進(jìn)行屈光檢查，以發(fā)現(xiàn)屈光參差或弱視。【治療方案及原則】1. 治療以手術(shù)為主。2. 單眼視力差者手術(shù)后眼位欠穩(wěn)定， 有時尚需二次手術(shù)第六節(jié) 眼瞼與睫毛位置異常一、倒睫與亂睫【概述】倒睫是指睫毛向后生長， 亂睫是指睫毛 .不規(guī)則生長。者都致睫毛觸及眼球的不正常狀況。凡能引起瞼內(nèi)翻的各種原因均能造成倒睫，如沙眼、瞼緣炎、瞼腺炎、瞼外傷或瞼 燒傷等。亂睫也可由先天畸形所引起。【臨床表現(xiàn)】1. 倒睫多少不一，少的僅 12 根，多至全部睫毛受累。2. 常有眼痛、流淚和異物感。3. 睫毛長期摩擦眼球，導(dǎo)致結(jié)膜充血、角膜淺層混濁、 血管新生、上皮角化和潰瘍。【診斷要點(diǎn)】 肉眼下檢查

5、即可發(fā)現(xiàn)倒睫或亂睫。【治療方案及原則】1. 如僅有 12 根倒睫，可用拔睫鑷拔除。重新生長時， 可予再次拔除。2. 較徹底的治療應(yīng)采用電解法， 破壞倒睫的毛囊， 減少 睫毛再生的機(jī)會。3. 如倒睫較多， 應(yīng)予手術(shù)矯正， 方法與瞼內(nèi)翻矯正術(shù)相 同。或在手術(shù)顯微鏡下切開倒睫根部，清除毛囊。二、瞼內(nèi)翻【概述】 瞼內(nèi)翻指眼瞼特別是瞼緣向眼球方向卷曲的位置異常。瞼內(nèi)翻和倒睫常同時存在。瞼內(nèi)翻分為三類 :1. 先天性瞼內(nèi)翻 多見于嬰幼兒，大多由于內(nèi)眥贅皮、 瞼緣部輪匝肌過度發(fā)育或瞼板發(fā)育不全所致。如果嬰幼兒較 胖，鼻梁發(fā)育欠飽滿，可引起下瞼內(nèi)翻。2. 痙攣性瞼內(nèi)翻 多發(fā)生于下瞼，常見于老年人，是由于下瞼縮

6、肌無力，眶隔和下瞼皮膚松弛失去牽制眼瞼輪匝肌 的收縮作用，以及老年人眶脂肪減少、眼瞼后面缺少足夠的 支撐所致。3. 瘢痕性瞼內(nèi)翻上、下瞼均可發(fā)生。由瞼結(jié)膜及瞼板 瘢痕性收縮所致。最主要是由沙眼引起。此外，結(jié)膜燒傷、結(jié)膜天疤瘡等病之后也可發(fā)生。【臨床表現(xiàn)】1. 先天性瞼內(nèi)翻常為雙側(cè)， 痙攣性和瘢痕性瞼內(nèi)翻可為 單側(cè)。2. 患眼有畏光、流淚、刺痛、眼瞼痙攣等癥狀。3. 瞼板特別是瞼緣部瞼板向眼球方向卷曲。4. 倒睫摩擦角膜， 角膜上皮可脫落， 熒光素彌漫性著染。5. 如繼發(fā)感染，可發(fā)展為角膜潰瘍。6. 如長期不愈，角膜可發(fā)生新生血管，并失去透明性， 導(dǎo)致視力障礙。【診斷要點(diǎn)】 根據(jù)眼瞼改變和倒睫可

7、以診斷。【治療方案及原則】1. 先天性瞼內(nèi)翻隨年齡增長可自行消失，不必急于手 術(shù)。如果患兒已 56 歲，睫毛仍然內(nèi)翻，嚴(yán)重刺激角膜導(dǎo)致 流淚增多時，可考慮行穹隆部 -眼瞼皮膚穿線術(shù)治療。2. 痙攣性瞼內(nèi)翻可行肉毒桿菌毒素局部注射。如無效可 手術(shù)切除多余的松弛皮膚和切斷部分眼輪匝肌纖維。如有結(jié) 膜炎癥，應(yīng)加以控制。3. 瘢痕性瞼內(nèi)翻必須手術(shù)治療，可采用瞼板楔形切除術(shù) 或瞼板切斷術(shù)。三、瞼外翻【概述】 瞼外翻指瞼緣向外翻轉(zhuǎn)離開眼球，瞼結(jié)膜常有暴露， 常合并瞼裂閉合不全。瞼外翻可分為三類 :1. 瘢痕性瞼外翻 系眼瞼皮膚面瘢痕性收縮所致。2. 老年性瞼外翻 僅限于下瞼。 發(fā)生原因為老年人眼輪 匝肌功

8、能減弱，眼瞼皮膚及外眥韌帶也較松弛，使瞼緣不能 緊貼眼球，并因下瞼本身重量使之下墜而引起下瞼外翻。3. 麻痹性瞼外翻 也僅限于下瞼。由于面神經(jīng)麻痹，眼 輪匝肌收縮功能喪失，又因下瞼本身重量使之下墜而發(fā)生瞼 外翻。【臨床表現(xiàn)】1. 輕者僅瞼緣離開眼球，重者則瞼緣外翻，部分或全部 瞼結(jié)膜暴露在外，使瞼結(jié)膜失去淚液的濕潤，局部充血，分 泌物增加，結(jié)膜干燥粗糙，高度肥厚，呈現(xiàn)角化。2.淚溢。3. 嚴(yán)重的瞼外翻常有眼瞼閉合不全，使角膜失去保護(hù)， 角膜上皮干燥脫落，導(dǎo)致暴露性角膜炎或潰瘍。【診斷要點(diǎn)】 根據(jù)眼瞼位置的改變可以診斷。【治療方案及原則】1. 瘢痕性瞼外翻須手術(shù)治療，游離植皮術(shù)是最常用的方 法，

9、原則是增加眼瞼前層的垂直長度，消除眼瞼垂直方向的 牽引力。2. 老年性瞼外翻可行整形手術(shù)，作“ Z形皮瓣矯正，或“ V”“ 丫成形術(shù)。3. 麻痹性瞼外翻的關(guān)鍵在于治療面癱，可涂用眼膏或牽 拉眼瞼保護(hù)角膜和結(jié)膜，或做暫時性瞼緣縫合。四、眼瞼閉合不全【概述】 眼瞼閉合不全又稱兔眼，指上、下眼瞼不能完全閉合， 導(dǎo)致部分眼球暴露的情況。最常見的原因為面神經(jīng)麻痹后導(dǎo) 致眼瞼輪匝肌麻痹， 使下瞼松弛下垂。 其次為瘢痕性瞼外翻。 其他原因為眼眶容積與眼球大小比例失調(diào)，如甲狀腺病性突 眼、先天性青光眼、角鞏膜葡萄腫和眼眶腫瘤引起的眼球突 出。全身麻醉或重度昏迷時，可發(fā)生暫時的功能性眼瞼閉合 不全。少數(shù)正常人睡

10、眠時瞼裂也有一縫隙， 但角膜不會暴露， 稱為生理性兔眼。【臨床表現(xiàn)】1. 輕度眼瞼閉合不全時， 下方球結(jié)膜暴露， 引起結(jié)膜充 血、干燥、肥厚和過度角化。2. 重度眼瞼閉合不全時， 因角膜暴露， 表面無淚液濕潤 而干燥，導(dǎo)致暴露性角膜炎，甚至角膜潰瘍。3. 眼瞼不能緊貼眼球，淚小點(diǎn)也不能與淚湖密切接觸， 引起淚溢。【診斷要點(diǎn)】 根據(jù)眼瞼的改變和眼球暴露的狀況可以診斷。【治療方案及原則】1.首先應(yīng)針對病因進(jìn)行治療。例如瘢痕性瞼外翻者應(yīng)手 術(shù)矯正；甲狀腺病性突眼時可考慮對垂體及眼眶組織進(jìn)行緊 急放射治療，減輕組織水腫，制止眼球突出。否則可考慮眶 減壓術(shù)。2. 在病因未去除前，應(yīng)及早采取有效措施保護(hù)角

11、膜。輕 度患者可在結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，然后牽引上、下瞼使之 互相靠攏，再用眼墊遮蓋。或用 “濕房 ”保護(hù)角膜。3. 針刺療法可能對部分面神經(jīng)麻痹患者有效。五、上瞼下垂【概述】上瞼下垂指上瞼的提上瞼肌和Mu Iler平滑肌功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼部分或全部下垂。輕者影響外觀，重者部 分或全部遮蓋瞳孔，則影響視功能。上瞼下垂可以是先天性 的，主要由于動眼神經(jīng)核或提上瞼肌發(fā)育不良，為常染色體 顯性遺傳；也可以是獲得性的，其原因有動眼神經(jīng)麻痹、提 上瞼肌損傷、交感神經(jīng)疾病、重癥肌無力及機(jī)械性開瞼運(yùn)動 障礙，如上瞼炎性腫脹或新生物【臨床表現(xiàn)】1.先天性上瞼下垂常為雙側(cè)，但不一定對稱，有時為單 側(cè)，常伴有眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動障礙。2.雙眼上瞼下垂明顯的患者，眼瞼皮膚平滑、薄且無皺 紋。3. 如瞳孔被眼瞼遮蓋，患者常有額肌緊縮，形成較深的 橫行皮膚皺紋，牽拉眉毛向上呈弓形凸起，以此提高上瞼緣 位置，或仰頭視物。4. 獲得性上瞼下垂多有相關(guān)病史或伴有其他癥狀，如動 眼神經(jīng)麻痹可能伴有其他眼外肌麻痹；提上瞼肌損傷有外傷 史；交感神經(jīng)損害有 Horner 綜合征； 重癥肌無力所致的上瞼 下垂具有晨輕夜重的特