1、附件1 檔案編號： 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄 1建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表1-1）2建設(shè)項目批準文件3職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇、職業(yè)病防護設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料 表1-1 建設(shè)項目職業(yè)

2、衛(wèi)生“三同時”審查登記項目名稱： 1000t/a啶蟲脒 項目類型： 新建 建設(shè)工期： 2012 年 9 月 日 至 2013 年 7 月 日 存在的主要職業(yè)病危害因素： 甲苯、鹽酸、三氯甲烷、粉塵、氫氧化鈉、 一甲胺、酒精 審查結(jié)論：預(yù)評價審核設(shè)計審查（嚴重危害項目）竣工驗收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗收單位2013.5同意通過南通市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2013.7同意通過南通市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2014.6同意通過南通市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局編制：劉紅軍 審核（簽名）： 編制日期：2014年 7月 21日 說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術(shù)改造）、引進（技術(shù)引進）填報。

3、附件2 檔案編號： 職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準、文件2職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件3職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表2-1）4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-2）6職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-3）7職業(yè)病防護設(shè)施一覽表（表2-4）8職業(yè)病防護設(shè)施維護和檢修記錄（表2-5）9個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知 （附

4、：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）11職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料） 表2-1 年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負責(zé)人備注          &

5、#160;                                                 &

6、#160;                                               編制： 審核（簽字）： 編

7、制日期： 年 月 日表2-2 職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位名稱 聯(lián)系電話： 單位注冊地址 工作場所地址 申報類別初次申報 變更申報變更原因 企業(yè)規(guī)模大 中 小 微 行業(yè)分類 注冊類型 法定代表人 聯(lián)系電話 職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職 勞動者總?cè)藬?shù) 職業(yè)病累計人數(shù)接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個） 接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人） 職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場所1）    

8、      （作業(yè)場所2）                    合計   編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日 表2-3 年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）項目負責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)的組織工作經(jīng)費    生產(chǎn)車間改造   

9、 生產(chǎn)工藝改進    防護設(shè)施建設(shè)與維護    個人勞動防護用品    工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價    職業(yè)病危害因素監(jiān)測設(shè)備購買    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)    職工健康監(jiān)護    職業(yè)病人診療    警示標(biāo)識    其他

10、0;   合計    編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日 表2-4 職業(yè)病防護設(shè)施一覽表 防護設(shè)施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期（年月日）                              

11、;                                                  

12、;    編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日表2-5 職業(yè)病防護設(shè)施檢修、維護記錄表車間名稱 車間負責(zé)人 防護設(shè)備名稱 檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見: 負責(zé)人（簽名）：   日期： 年 月 日表2-6 年度個人防護用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名稱型號數(shù)量領(lǐng)取人領(lǐng)取日期編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明表2-7 工作場所警示標(biāo)識

13、一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日表2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負責(zé)人檢查地點檢查時間 年 月 日 時 分 時 分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）： 年 月 日整改意見負責(zé)人（簽名）： 年 月 日整改落實情況車間負責(zé)人（簽名）： 年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護設(shè)施運行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。 表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：&

14、#160;       要求整改的措施及建議：          年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：     簽名： 年 月 日整改落實情況：          負責(zé)人（簽名）： 年 月 日 附件3 檔案編號： 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目

15、 錄 1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃2用人單位負責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié) 表3-1 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱： 培訓(xùn)類型： 培訓(xùn)學(xué)時： 參加部門： 培訓(xùn)內(nèi)容： 組織部門： 授 課 人： 實施日期： 人員簽到及成績表：序號部 門姓名（簽字）成 績備 注              

16、                                                  

17、 編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說明：1培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)； 2 簽到名單可附后。 附件4 檔案編號： 職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（ 年度） 用 人 單 位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責(zé)人： 聯(lián) 系 電 話： 電 子 郵 箱： 目 錄 1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗報告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）6職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書7職業(yè)病危害

18、因素檢測評價合同書8職業(yè)病危害檢測與評價報告書9職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告 表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略另附表4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號車間崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護設(shè)施個體防護用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)            

19、60;                       編制： 審核（簽名）： 編制日期： 年 月 日 表4-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車 間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員