1、貧困村扶貧開發情況調查表 2 0 1 年 表 號： 101 制定機關：廣東省扶貧開發辦公室 批準機關：文 號： 有效期至： 省碼縣 碼鄉 碼村 碼44被幫扶村名稱 村負責人簽名 調查人簽名 調查日期 調 查項 目單位代碼數量一、村基本情況（一）自然村個數個101 其中300人以上自然村個數個102（二）總戶數戶103（三）總人數人104（四）總勞動力人105（五）外出從業人數人106（六）貧困戶數戶107 其中：有勞動能力的戶數戶108（七）貧困戶人數人109 其中：有勞動能力戶的人數人110（八）耕地面積畝111（九）上年集體經濟收入元112（十）當年集體經濟收入元113（十一）村能飲用安全

2、水的戶數戶114二、村公共設施情況（一）合格衛生室數量 個115（二）公廁間數個116（三）有行醫資格醫生數量 個117（四）幼兒園托兒所數量個118（五）村是否有室外公共文體場所 (1)是 (2)否119（六）文化室（圖書館）數量個120（七）有農產品交易固定場所 (1)是 (2)否個121（八）垃圾存放設施數量個122（九）村委到300人以上自然村道路總里程公里123（十）村委到300以上自然村道路硬底化里程公里124三、社會保障情況（一）參加新農合人數人125（二）參加新農保人數人126（三）納入低保人數人127四、扶貧培訓情況（一）當年農業技能培訓情況1.組織培訓次數次1282.參加培

3、訓人數人129（二）當年非農技能培訓情況1.組織培訓次數次1302.參加培訓人數人131五、農業產業化經營帶動農戶數量戶132（一）龍頭企業帶動戶133（二）專業合作組織帶動戶134（三）農業協會帶動戶135（四）社區合作經濟組織帶動戶136（五）經濟技術服務組織帶動戶137（六）農業專業市場帶動戶138（七）農村經紀人帶動戶139（八）專業大戶帶動戶140六、二、三產業化經營帶動農戶數量戶141注：1.本表由調查員據情在次年1月填寫，駐村干部負責網上錄入上報。貧困戶扶貧開發情況調查表 表 號：102 2 0 1 年 制定機關：廣東省扶貧開發辦公室 批準機關：文 號： 有效期至： 省碼縣 碼鄉

4、 碼村 碼戶 碼44被幫扶村名稱 調查人簽名 被調查戶簽名 調查日期 調 查 項 目單位代碼數量一、家庭戶基本情況（一）貧困戶類型：1.五保戶 2.低保戶（含扶貧低保交叉戶）3.扶貧戶 4.其它貧困戶 201（二）家庭成員情況1.家庭成員人數人202（1）按性別分男人203女人204 （2）按年齡分其中：06周歲人數人205 715周歲人數人206 勞動力【男性1860歲和女性1855歲】人數人207 其中：勞動力中不能參加勞動人數 人208 60周歲及以上人數人2092.家庭成員讀書就業情況（1）在校小學初中人數人210（2）當年考上中專（技）、高中大學人數人211其中：當年考上在讀人數 人

5、212（3）在家務農勞動力人數人213（4）外出務工勞動力人數人2143.家庭戶結構:(1)單身一人（2）夫婦二人 (3)夫婦與一個孩子 (4)夫婦與二個孩子 (5)夫婦與三個以上孩子 (6)單親與孩子 (7)三代同堂 (8)其他215（三）家庭成員健康與保障狀況1.殘疾人數人216其中：因殘疾影響就業人數人2172.長期患病人數人218其中：因長期患病影響就業人數人2193.當年參加新農合人數人2204.當年參加新農保人數人221其中：60周歲及以上參加新農保人數人222二、住房情況1.年末住房建筑面積平方米223 其中：鋼筋混凝土平方米224 磚木平方米225土坯屋平方米226其它平方米2

6、272.核定住房困難戶改建住房面積平方米2283.實際完成改建住房面積平方米229三、農業產業化經營幫扶情況1.幫扶產業化主要項目名稱 行業中類碼：代碼230 幫扶產業化次要項目名稱 行業中類碼：代碼2312.幫扶產業化項目收益元2323.主要產業帶動本戶形式：龍頭企業 專業合作組織 農業協會 社區合作經濟組織 經濟技術服務組織 農業專業市場 農村經紀人 專業大戶233次要產業帶動本戶形式：龍頭企業 專業合作組織 農業協會 社區合作經濟組織 經濟技術服務組織 農業專業市場 農村經紀人 專業大戶234四、幫扶到戶累計資金投入（一）幫扶生產資金投入元235 1.幫助購買生產資料元236 2.幫助生

7、產設施建設元237 3.其他（注明： ）元238（二）幫扶生活資金投入元2391.住房改建投入元2402.慰問及補貼元2413.資助子女讀書元2424.購買新農合及新農保元2435.其他（注明： ）元244五、當年勞動力就業培訓1.參加農技培訓人數人2452.參加非農技能培訓人數人246其中：轉移到非農就業人數人247注：本表由調查員在次年1月入戶調查填寫，駐村干部負責網上錄入上報。貧困戶收支情況調查表 2 0 1 年（ 半年） 表 號：103 制定機關：廣東省扶貧開發辦公室 批準機關：文 號： 有效期至： 省碼縣 碼鄉 碼村 碼戶 碼44被幫扶村名稱 調查人簽名 被調查戶簽名 調查日期： 調

8、 查項 目單位代碼數量一、期末常住人數人301二、工資收入元302 其中：在外打工工資元303三、家庭經營收入元304 其中：農業經營收入元305 工業建筑業收入元306 其他經營收入元307四、財產性收入元308 其中：利息股息分紅收入元309 出租物業收入元310 土地轉讓收入元311 其他財產性收入元312五、轉移性收入元313 其中：親友贈送元314 #城鎮的親友贈送元315 退休養老金和撫恤救災救濟金低保金元316 農業生產補貼元317 其他轉移性收入元318六、生產費用元319 其中：農業生產費用元320 工業建筑業費用元321 其他行業費用元322七、家庭經營生產性固定資產原值元

9、323 其中：農業經營固定資產元324 工業建筑業固定資產元325 其他行業經營固定資產元326八、自產自用農產品（按現金折算） 其中：家庭生活吃用元327 生產經營使用元328注：1.本表由調查員在當年7月和次年1月入戶調查填寫，駐村干部負責網上錄入上報。 2.自產自用農產品按照市場價格0.85折計算金額扶貧開發工作情況季度調查表 2 0 1 年第 季度 表 號：104 制定機關：廣東省扶貧開發辦公室 批注機關：文 號： 有效期至： 省碼縣 碼鄉 碼村 碼44幫扶單位名稱 被幫扶村名稱 調查人簽名 調查日期 調 查項 目單位代碼數量一、本季幫扶責任落實-（一）單位領導到村指導工作人次401（

10、二）干部職工到戶開展幫扶工作人次402二、本季投入幫扶資金萬元403 其中：幫扶到戶資金萬元404 幫扶到村資金萬元405三、本季新增發展經濟項目個數個406（一）農業項目個數個407（二）工業項目個數 個408（三）旅游商貿項目個數個409（四）其他項目個數個410四、本季新增發展經濟項目資金總投入萬元411(一) 農業項目資金投入 萬元412（二）工業項目資金投入萬元413（三）旅游商貿項目資金投入萬元414 (四) 其他項目資金投入萬元415五、本季幫扶項目開展情況（一）組織免費農技培訓人數人416（二）經非農技培訓并外出務工人數人417（三）解決低收入住房困難戶數戶418（四）完成硬底

11、化道路建設公里數公里419（五）完成建設小型農田水利項目數個420（六）完成文體建設項目數個421注：1.本表各項指標填寫本季度發生數。本表在每季度次月由駐村干部負責填報，并按照省扶貧信息網要求錄入上報。扶貧開發工作情況年度調查表 2 0 1 年 表 號：105 制定機關：廣東省扶貧開發辦公室 批準機關：文 號： 有效期至： 省碼縣 碼鄉 碼村 碼44幫扶單位名稱 被幫扶村名稱 調查人簽名 調查日期 調 查項 目單位代碼數量一、幫扶工作制度落實（一）幫扶責任落實1.有明確的領導責任人 (1)是 (2)否有明確的分管領導 (1)是 (2)否有明確每一戶掛扶責任人 (1)是 (2)否責任人在村公布

12、 (1)是 (2)否5012.單位一把手每半年至少一次到村調研指導幫扶工作 (1)是 (2)否分管領導或輪值班子成員每季度做到“五個一” (1)是 (2)否5023.貧困戶掛扶責任人堅持到戶開展幫扶工作 (1)是 (2)否503（二）幫扶計劃落實 1.村幫扶計劃完成率 %5042.貧困戶幫扶計劃完成率 %505（三）建檔立卡工作落實1.建立村的幫扶臺賬 (1)有 (2)無 5062.貧困戶建立幫扶記錄卡比率%5073.幫扶數據信息統計無錯漏并按時上報 (1)是 (2)否5084扶貧資金使用管理無違規現象 (1)是 (2)否509（四）駐村干部工作1按規定派出駐村干部，并每年每人駐村230天以上

13、(1)是 (2)否5102.主動協調落實相關惠農和保障政策 (1)是 (2)否 5113引入整合社會扶貧資金加大扶貧投入 (1)是 (2)否 512（五）村基層組織建設 1.制定有抓班子建設計劃措施并如期實現 (1)是 (2)否 513村“兩委”班子團結，帶領群眾脫貧能力強 (1)是 (2)否5142.村容村貌整潔 (1)是 (2)否5153.村組織和活動陣地實現“五有” (1)是 (2)否5164.做到黨務、政務、財務和扶貧項目公開 (1)是 (2)否517二、年度幫扶工作開展（一）到村扶貧工作統計1、單位領導到村指導工作人次5182、干部職工到戶開展幫扶工作人次519（二）年度新增發展經濟

14、項目個5201、農業項目個數個5212、工業項目個數 個5223、商貿旅游項目個數個5234、其他項目個數個524（三）年度新增發展經濟項目資金總投入萬元525 1、農業項目資金萬元526 2、工業項目資金萬元527 3、商貿旅游項目資金萬元528 4、其他項目資金萬元529（四）年度幫扶工作成效1、組織免費農技培訓人數人5302、經非農技培訓并外出務工人數人5313、解決低收入住房困難戶數戶5324、完成硬底化道路建設公里數公里5335、完成建設小型農田水利項目數個5346、完成文體建設項目數個535三、幫扶資金籌集投入情況（一）幫扶資金籌集萬元5361、累計幫扶單位自籌資金萬元537 其中

15、：當年幫扶單位自籌資金萬元5382、累計財政專項扶持資金萬元539（1）累計中央財政專項扶持資金萬元540（2）累計省級財政專項扶持資金萬元541（3）累計市級財政專項扶持資金萬元542（4）累計縣級財政專項扶持資金萬元543 其中：當年財政專項扶持資金萬元544當年中央財政專項扶持資金萬元545當年省級財政專項扶持資金萬元546當年市級財政專項扶持資金萬元547當年縣級財政專項扶持資金萬元5483、累計籌集行業扶貧資金萬元549其中：當年籌集行業扶貧資金萬元5504、累計金融信貸扶持資金萬元551 其中：當年金融信貸扶持資金萬元5525、累計籌集社會扶貧資金萬元553其中：當年籌集社會扶貧資金萬元554（二）累計投入幫扶資金萬元555 其中：當年投入幫扶資金萬元556（三）累計投入到戶幫扶資金萬元557 其中：當年投入到戶幫扶資金萬元558（四）累計投入到村幫扶資金萬元559 其中：當年投入到村幫扶資金萬元560注：本表各項指標填寫本年度發生數。本表在次年1月由駐村干部負責填報，并按照省扶貧信息網要求錄入上