1、*醫(yī)藥股份有限公司管理標準質(zhì)量保證質(zhì)量風險管理標準操作規(guī)程文件編碼SOP.QRM.001/00第1頁共19頁分 發(fā) 號執(zhí)行日期編 制 人 審 核 人 批 準 人 編制日期審核日期批準日期頒發(fā)部門質(zhì)量管理中心分發(fā)部門質(zhì)量管理中心、研發(fā)中心、生產(chǎn)管理中心、營銷部、質(zhì)量受權(quán)人、工程設(shè)備部、采購部、人力資源部、行政辦、目 的：為了公司的質(zhì)量風險管理能有效運行，使風險發(fā)生的可能和危害降低到可接受程度以及提高風險發(fā)生的可預測性。確保產(chǎn)品生命周期中的質(zhì)量，以保證患者的用藥安全。適用范圍：適用于本公司質(zhì)量體系內(nèi)的質(zhì)量風險管理。職 責：本規(guī)程由質(zhì)量風險管理小組負責實施。1定義：1.1產(chǎn)品生命周期：產(chǎn)品從最初的研

2、發(fā)到銷售，直至最終停產(chǎn)的所有階段。1.2風險：危害發(fā)生的可能性和嚴重性的組合。1.3風險鑒定（識別）：根據(jù)風險提問或問題的描述，系統(tǒng)地使用信息來鑒定潛在危害源。1.4風險分析：和被確定的危害源有關(guān)的風險的分析。1.5風險評價：用定性或定量的方法，將被評估的風險與既定的風險標準進行比較，以確定風險的顯著性。 1.6風險控制：實施風險管理決策的行為。1.7風險降低：為了降低傷害出現(xiàn)的可能性和嚴重性而所采取的措施1.8風險接受：接受風險的決策。1.9質(zhì)量風險管理（QRM）：是通過掌握足夠的知識、事實、數(shù)據(jù)后，在整個產(chǎn)品生命周期中采用前瞻和回顧的方式，對質(zhì)量風險進行評估、控制、溝通和審核的系統(tǒng)過程。

3、2. 原則2.1. 質(zhì)量風險管理最終需要和保護患者聯(lián)系起來。2.2. 應根據(jù)科學知識以及經(jīng)驗對質(zhì)量風險進行評估。2.3. 所采用的方法、措施、形式和文件應當與產(chǎn)品存在的風險級別相適應。2.4. 開展質(zhì)量風險管理不能違反和回避法律法規(guī)的條款規(guī)定。3. 管理程序 執(zhí)行以下步驟，啟動質(zhì)量風險管理程序。3.1組織與職責 由風險問題部門負責人或其指定的人員擔任組長，風險管理小組的成員應該至少包括風險管理涉及的相關(guān)部門的負責人和專業(yè)人員以及公司領(lǐng)導。此外，還可以包括外請相關(guān)領(lǐng)域的專家（例如：研發(fā)、工程、生產(chǎn)、銷售、注冊、和臨床方面等）。由啟動質(zhì)量風險評估事件的部門負責人決定小組成員，決策者一般為質(zhì)量受權(quán)人

4、，風險評估涉及重大的財產(chǎn)投資時，決策者為公司總經(jīng)理或持有人。風險管理小組組長，搜集潛在危險源、危害或風險評估相關(guān)的人員健康影響的背景資料或數(shù)據(jù)，并向風險管理小組的成員講解整個項目的情況，幫助風險管理小組成員了解整個項目。.1. 組長負責風險源的識別、分析、風險控制的實施。.2. 組長負責評估及控制報告撰寫、剩余風險評價、控制結(jié)果總結(jié)和風險控制回顧性分析總結(jié)。.3. 組長負責組織溝通。 質(zhì)量風險管理小組人員要求質(zhì)量風險管理是一個系統(tǒng)性的工程，需要多學科人員參與完成。例如：質(zhì)量風險小組人員至少應有QA、QC、車間班長、車間操作人員、維修人員。風險管理小組成員依據(jù)自己的專業(yè)，使用質(zhì)量風險管理方法，找

5、到該項目中可能存在的影響到產(chǎn)品質(zhì)量的危險源，并對這些危險源進行分析討論，確認各類危險源對最終產(chǎn)品質(zhì)量影響的嚴重性。 質(zhì)量風險管理小組成員應深入了解質(zhì)量風險管理程序。3.2 質(zhì)量風險管理時機3.2.1. 藥品發(fā)運與召回：產(chǎn)品發(fā)運過程風險評估和產(chǎn)品召回系統(tǒng)有效性的風險評估。3.2.2. 供應商評估（物料供應商的確定與變更，供應商質(zhì)量審計）。3.2.3. 人員培訓：培訓效果定期評估（高風險操作區(qū)人員培訓）3.2.4. 廠房設(shè)施：廠房所處環(huán)境對物料和產(chǎn)品的風險；廠房、生產(chǎn)設(shè)施和設(shè)備多產(chǎn)品共用的風險評估；中間操作區(qū)對藥品影響的風險評估。3.2.5. 設(shè)備：設(shè)備的設(shè)計、安裝、維護、清潔、操作產(chǎn)生污染的風險

6、，儀器儀表的校準對產(chǎn)品質(zhì)量的風險。3.2.6. 返工、重新加工和回收質(zhì)量風險評估。3.2.7. 確認與驗證的范圍和程度風險評估。3.2.8. 產(chǎn)品的產(chǎn)量和物料平衡不符合限度的質(zhì)量風險評估。3.2.9. 取樣過程中對產(chǎn)品和物料產(chǎn)生的風險評估。3.2.10. 持續(xù)穩(wěn)定性考察：評估待包裝產(chǎn)品長期儲存和運送過程對包裝后產(chǎn)品穩(wěn)定性的影響。3.2.11. 變更：改變物料、生產(chǎn)工藝和主要生產(chǎn)設(shè)備和其他因素對產(chǎn)品質(zhì)量的風險評估。3.2.12. 偏差：偏差對產(chǎn)品質(zhì)量的風險評估。3.2.13. CAPA：調(diào)查的深度和形式應當與風險的級別相適應，CAPA的合理性、有效性和充分性的風險評估。3.2.14. 產(chǎn)品回顧性

7、分析：根據(jù)以往數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品工藝過程的風險評估。3.2.15. 藥品不良反應存在的風險評估。3.3確定風險項目 確定難題或風險問題，包括對相關(guān)潛在風險的設(shè)想。質(zhì)量風險評估從一個定義明確的難題或風險疑問開始。明確風險評估的計劃開始時間和完成時間 質(zhì)量風險分析報告交相關(guān)部門會審，QP批準質(zhì)量風險評估的啟動。3.3.3從質(zhì)量管理部文件QA處取得質(zhì)量風險評估編號，按以下方式編號：QRA yy-mm-dd，yy為兩位年號，mm為兩位月號，dd為兩位月度流水號。文件QA發(fā)放編號的同時登記質(zhì)量風險管理臺帳（編號：G04. 016-R3）。3.4風險管理流程： 分為五個部分：風險評估、風險控制、風險交流、風險評

8、審和風險回顧。. 風險評估.1風險識別 質(zhì)量風險管理小組從不同學科角度識別并詳述風險、質(zhì)量需求或患者需求和潛在的危害。風險確認確認某個產(chǎn)品或工藝中會出現(xiàn)什么問題。即系統(tǒng)地利用各種信息和經(jīng)驗，確認工藝、設(shè)備、系統(tǒng)、操作等過程中存在的風險。確定研究的過程、產(chǎn)品、問題區(qū)域、系統(tǒng)或者研究的對象。識別潛在的風險源。如審計、法規(guī)檢查、驗證過程、定期產(chǎn)品回顧、變更控制、供應商/承包商變更、設(shè)施設(shè)計和參數(shù)、技術(shù)轉(zhuǎn)移、改正和預防行動、投訴、產(chǎn)品質(zhì)量風險評估以及其他風險評估。使用風險識別的工具，包括實地調(diào)查(GEMBA)、魚骨圖分析、流程圖、險兆事故、內(nèi)外部審計、經(jīng)驗、歷史數(shù)據(jù)或回顧等，列出所有可能失敗的因素，并

9、列出所有發(fā)生錯誤的可能。例如設(shè)備停機、故障等，可以使用魚骨圖等工具分析；對于生產(chǎn)工藝，可使用生產(chǎn)流程圖進行分析。風險分析l 對已經(jīng)識別出的可能的失敗，應逐一列出并評估，首先應確認：問題發(fā)生的可能性，l 問題發(fā)生的后果，問題發(fā)生的可識別性。l 對問題的嚴重性進行評估時，可對所有問題分類，對每類問題制定13分的打分標準，分數(shù)越高問題越嚴重。再對發(fā)生的可識別性、可預測性進行評估，例如將發(fā)生的可識別性、可預測性分成三個級別，對應13分，分數(shù)越高說明越難識別。l 在整個風險評估過程中，風險分析是最重要的環(huán)節(jié)，需要質(zhì)量管理部以及生產(chǎn)管理部共同完成。并且，還要確保所有相關(guān)部門都參與評估，所有參與風險分析的人

10、員必須理解風險的評估過程。.1. 對風險進行定性分析，主要從嚴重性和可能性分析。.2. 對風險進行定量分析，具體為：嚴重性、可能性和可檢測性。風險評價 風險評價是指根據(jù)預先確定的風險標準，對已經(jīng)確認并分析的風險進行評價。即：先通過評價風險的嚴重性和可能性，從而確認風險的等級。在風險等級劃分中，采用定性描述，如“高”、“中”或“低”； 問題發(fā)生的可能性，問題發(fā)生的嚴重性，問題發(fā)生的可識別性，三項的乘積分數(shù)14為低，69之間為中，1227為高。 確定是否可接受根據(jù)風險分析，并結(jié)合已制定的定性、定量標準和接受范圍（包括定性和定量接受范圍）進行綜合評價，確定風險是否在可接受水平。風險應對方式根據(jù)以上對

11、風險的分析確定是否應對風險，應對風險的方式有：降低風險、消除風險、規(guī)避風險和保留風險。 風險控制在質(zhì)量風險管理中，風險控制的目的在于將風險降低到可以接受的水平。質(zhì)量風險控制可以分為風險控制的方法、控制的措施和控制的過程3個方面。3.4.2.1風險控制的方法：質(zhì)量風險控制方法的著眼點在于人員、硬件和軟件3個部分。l 人員：與產(chǎn)生風險或質(zhì)量缺陷相關(guān)聯(lián)的工作人員的職業(yè)素質(zhì)、崗位培訓、操作水平有關(guān)，以此著手采取措施，加以改進或彌補，來控制質(zhì)量風險的發(fā)生。l 硬件及材料：從廠房、設(shè)備、環(huán)境以及原輔材料方面找出影響因素著手控制。l 軟件：從與產(chǎn)生風險相關(guān)聯(lián)的文件（例如SOP、工藝規(guī)程、檢測方法、安全操作規(guī)

12、程等方面）進行風險的控制。.2風險控制的措施：制定的風險控制措施要符合3個原則：有效、可控、可追溯檢查。l 有效：指控制措施針對性強，有的放矢，治根，能防范風險的再發(fā)生。l 可控：可操作性強，解決實質(zhì)性問題，不做表面文章。l 效果顯著：在實施了這些措施后能杜絕藥害事件的發(fā)生，彌補藥品的質(zhì)量缺陷，以提高藥品的質(zhì)量。3.4.2.3風險控制的過程:為規(guī)避風險的再次發(fā)生，應對藥品的生產(chǎn)制造過程，儲存、分發(fā)、營銷的流通過程和醫(yī)療使用過程進行全面的控制。控制的過程涵蓋了供應鏈、生產(chǎn)制造、分發(fā)流通3個過程的全部。3.4.2.4風險控制的實施一般包括風險降低和風險接受兩個部分。風險降低，是針對風險評估中確定的

13、風險，當其質(zhì)量風險超過可接受水平時，所應采取的降低風險的措施。包括降低風險的嚴重性和可能性，或者提高發(fā)現(xiàn)質(zhì)量風險的能力。l 可以采取四項措施降低風險：消除風險發(fā)生的根本原因；將風險結(jié)果最小化；減少風險發(fā)生的可能性；風險轉(zhuǎn)移或分擔。l 在實施風險降低措施過程中，有可能將新的風險引入系統(tǒng)，或增加了其他風險發(fā)生的可能。因此，應當在措施實施后重新進行風險評估，以確認和評價風險是否發(fā)生新變化。l 對于所有已經(jīng)確定風險消減行動計劃的執(zhí)行，必須按照糾正預防行動管理的方法進行。即為每個行動設(shè)定明確的行動方案、負責人、完成日期、完成情況，有專人定期跟蹤行動完成情況，以確保所有的風險消減行動計劃高品質(zhì)地完成。l

14、如果預定的風險消減行動計劃需要延期，要經(jīng)過正式批準，并對延期的風險進行評估，以評估延期對風險是否有影響，會否增加風險的危害性或者發(fā)生的可能性等。風險接受:降低風險之后，首先由相關(guān)人員對風險降低的結(jié)果進行評價和審核，再由質(zhì)量管理部部長對結(jié)果進行評價，評價合格后再由質(zhì)量受權(quán)人對是否風險降低到可以接受的范圍內(nèi)進行最終的確認。l 對于某些類型的風險，即使最好的質(zhì)量風險管理手段也不能完全消除，因此，在綜合考慮各方面因素后，要做出是否接受風險的決定。在此前提下，我們可以認為已采取了最佳的質(zhì)量風險管理策略，并且質(zhì)量風險已經(jīng)降低到可以接受的水平，不必再采取更嚴格的整改措施。組織管理小組進行實施，并分析和評價剩

15、余風險是否可接受，若剩余風險不能接受繼續(xù)進行風險評估并提出新的控制措施。實施控制后得出風險評估和控制報告，和質(zhì)量風險管理委員會進行溝通。檔案存儲 由質(zhì)量管理部QA歸檔。風險交流：風險交流滲透于各個階段，體現(xiàn)在對內(nèi)和對外兩個方面：對內(nèi)而言，產(chǎn)品的缺陷以及質(zhì)量投訴的信息均應在企業(yè)內(nèi)部各相關(guān)部門、生產(chǎn)環(huán)節(jié)相互溝通，做到信息共享，從而引起企業(yè)全員對風險的重視、關(guān)注、獻策、預防；對外而言，應重視風險的級別、危害程度以及控制措施，及時與外界溝通，如通過行業(yè)的質(zhì)量公報等有關(guān)傳媒進行正面的宣傳，對患者和社會進行溝通。具體如下：3.4.3.1溝通要體現(xiàn)在文件上，有記錄，可以列入藥品的質(zhì)量檔案中，對質(zhì)量風險評估后

16、的控制措施、整改結(jié)果均要以文件記錄形式公開，必要時通過媒體對外宣傳、發(fā)布。3.4.3.2向主管部門和監(jiān)管部門溝通，爭取專業(yè)機構(gòu)的指導，把因藥品質(zhì)量缺陷給患者帶來的危害降到最低水平。由授權(quán)的質(zhì)量發(fā)言人對外聯(lián)絡溝通。風險評審.1相關(guān)部門匯總、歸納、總結(jié)質(zhì)量風險產(chǎn)生的經(jīng)驗教訓，以文件形式供評審使用。.2質(zhì)量管理部對發(fā)生質(zhì)量風險的過程進行評審，評審風險管理的控制措施能否防止風險的再發(fā)生，評審的結(jié)果應有文件記錄，制定出評審后再檢查的措施計劃。最終由質(zhì)量管理部部長進行對以上風險過程進行審核，由質(zhì)量受權(quán)人批準。風險回顧在整個風險管理流程的最后階段，應審核風險管理結(jié)果。風險管理是持續(xù)性的質(zhì)量管理過程，應建立定

17、期回顧檢查機制，回顧頻率則基于相應的風險水平確定。如果某風險能夠滿足以下8個條件，則可以認為風險已被正確管理：正確的描述風險；識別根本原因；有具體的消減風險解決方案；已確定補救、糾正和預防行動計劃；行動計劃有效；行動有負責人和目標完成日期；隨時監(jiān)控行動計劃的進展狀態(tài)；按計劃進行并完成預定的行動。應結(jié)合新的知識與經(jīng)驗對風險管理事件的結(jié)果進行定期回顧，無論是計劃內(nèi)的（年度回顧、自檢、審計、變更控制）還是計劃外的（偏差、投訴、退回、召回），它們的定期回顧中應體現(xiàn)對質(zhì)量風險管理過程的結(jié)果回顧。3.5完成上述風險管理的5個步驟即完成了1個管理循環(huán)。4風險管理工具：質(zhì)量風險管理工具是實現(xiàn)以上質(zhì)量風險管理過

18、程的方法。包括正式質(zhì)量風險管理工具和非正式的風險管理工具。在實施質(zhì)量風險管理過程中，根據(jù)具體情況選擇風險管理工具，也可以多種質(zhì)量風險管理工具結(jié)合使用。質(zhì)量體系中的質(zhì)量風險管理應用如下：4.1質(zhì)量風險管理在質(zhì)量保證方面的應用4.1.1文件系統(tǒng)：定期檢查文件的政策法規(guī)符合性和技術(shù)符合性，規(guī)避公司產(chǎn)品的法規(guī)風險；評估起草的必要性和適用性以及明確質(zhì)量風險控制需重點詳細描述部分和復核部分。4.1.2培訓：依據(jù)員工的學歷、工作經(jīng)驗、工作習慣和職務說明等情況，并參照以往培訓的定期評估結(jié)果，確定培訓的方法、內(nèi)容、頻率和考核方式；使培訓能有的放矢，盡可能減少人作為最大危害源帶來的風險；確保員工的培訓、經(jīng)驗、資質(zhì)

19、和健康等條件能達到崗位要求。4.1.3質(zhì)量缺陷：對質(zhì)量方面的可疑缺陷、投訴、趨勢分析、偏差以及超標結(jié)果等導致的潛在質(zhì)量影響進行鑒定、評估和交流，查找出引起缺陷的根本原因，確定合適的糾正預防措施。與監(jiān)管機構(gòu)協(xié)力，采取適當措施，以解決重大產(chǎn)品缺陷（比如召回）。4.1.4自檢：根據(jù)以下羅列情形確定自檢的重點或調(diào)整自檢的頻率和范圍。l 現(xiàn)有的政策法規(guī)要求：A公司總體狀況及廠房、設(shè)施歷史；B企業(yè)質(zhì)量風險管理水平；C生產(chǎn)場地復雜性；D生產(chǎn)工藝復雜程度；E產(chǎn)品及其治療作用的重要性；F質(zhì)量缺陷的數(shù)量及嚴重程度；G以往審計/檢查結(jié)果；H設(shè)施、設(shè)備、工藝及關(guān)鍵人員的重大變更；I產(chǎn)品生產(chǎn)歷史 （如頻率、數(shù)量、批次、

20、檢測結(jié)果）。4.1.5產(chǎn)品質(zhì)量回顧：產(chǎn)品質(zhì)量回顧時對產(chǎn)品數(shù)據(jù)有選擇性的進行評估并做趨勢分析，特別是有偏差或變更的批次，確認偏差的以及變更的效果及其是否有其他新的風險，為回顧結(jié)論如產(chǎn)品工藝性能良好或需進行再驗證或改變?nèi)拥瓤刂铺峁┖侠淼脑u估。4.1.6變更控制：風險管理為產(chǎn)品生命周期中的過程持續(xù)改進提供便利，并通過變更控制得以實施；評估設(shè)施、設(shè)備、物料、生產(chǎn)工藝和技術(shù)轉(zhuǎn)移等變更對產(chǎn)品質(zhì)量和安全性的影響；確定實施變更需采取的合適的措施，例如：額外的測試、再確認、再驗證或是咨詢藥監(jiān)管理部門后的備案或補充申請等。4.2產(chǎn)品研發(fā)中的質(zhì)量風險管理4.2.1風險管理有利于加深對物料屬性（pH值、粒徑分布，水

21、分含量，流動性）、工藝研究及工藝參數(shù)等與產(chǎn)品性能相關(guān)知識的理解；4.2.2評價物料的關(guān)鍵質(zhì)量屬性以利于制定合適的內(nèi)控標準；4.2.3用藥物研發(fā)中得到的信息，并參照質(zhì)量特性的臨床意義和過程控制質(zhì)量的能力等確定合適的規(guī)格、關(guān)鍵工藝參數(shù)和生產(chǎn)過程控制；4.2.4減少質(zhì)量屬性的可變性；4.2.5降低產(chǎn)品和物料缺陷，降低生產(chǎn)缺陷；4.2.6評估是否有必要對工藝放大和技術(shù)轉(zhuǎn)移進行額外研究（比如生物等效性和穩(wěn)定性）。4.3廠房設(shè)施、設(shè)備和公用系統(tǒng)的設(shè)計應基于對產(chǎn)品工藝的需求和產(chǎn)品質(zhì)量風險的控制。4.3.1人流、物流、依工藝流程的平面布局、設(shè)施、設(shè)備、容器的材質(zhì)、適當?shù)墓孟到y(tǒng)（包括純化水系統(tǒng)、通風和空調(diào)系統(tǒng)

22、、壓縮空氣系統(tǒng)、熱水系統(tǒng)、除塵系統(tǒng)等）、密閉生產(chǎn)系統(tǒng)、防鼠設(shè)計及設(shè)施、消防安全設(shè)施等，從而防止混淆，減少污染和交叉污染的可能。4.3.2考慮如何對人員、環(huán)境、產(chǎn)品進行保護以減少相關(guān)危害，如設(shè)施工具的用途（如單一產(chǎn)品用或多產(chǎn)品用），清潔要求（每批清潔或連續(xù)生產(chǎn)后清潔）以及環(huán)境的控制是否滿足產(chǎn)品要求等。4.4儀器、設(shè)備的精度、性能要求，需確認的范圍，適當?shù)男史椒ǎ娔X軟、硬件的要求，需驗證的程度等，應保證符合預期需求及滿足產(chǎn)品工藝性能要求，保證關(guān)鍵工藝過程參數(shù)的準確、可控。4.4.1良好的預防性維護計劃和必要的備件庫存要求以保證設(shè)備、設(shè)施的正常使用。4.5物料管理中的質(zhì)量風險管理：供應商選擇、審

23、計、評估以降低購進物料的不合格風險，確保能按計劃采購合格的物料；存儲條件的控制以降低物料在貯存期質(zhì)量變化的風險。4.6生產(chǎn)中的質(zhì)量風險管理4.6.1工藝驗證：對產(chǎn)品生產(chǎn)中相關(guān)的設(shè)備設(shè)施、物料、生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)程序、關(guān)鍵工藝參數(shù)等可能對產(chǎn)品質(zhì)量產(chǎn)生的影響的所有方面進行風險評估，找出產(chǎn)品風險最大的關(guān)鍵控制點，制定措施避免或降低該風險。4.6.2確定關(guān)鍵工藝參數(shù)以及中間過程取樣和監(jiān)測的頻率和內(nèi)容。4.6.3制定合理的生產(chǎn)計劃，合理利用資源，避免或降低污染和交叉污染的風險。4.7實驗室控制和穩(wěn)定性研究的質(zhì)量風險管理4.7.1實驗室應從方法、試劑試液、儀器設(shè)備、量器、人員操作、取樣、樣品管理等方面控制質(zhì)量

24、風險，確保檢驗結(jié)果的準確可靠，降低實驗結(jié)果的誤差，減少因?qū)嶒炇也铄e造成的超標結(jié)果。4.7.2通過穩(wěn)定性研究，確認產(chǎn)品的復驗期和有效期，保證產(chǎn)品生命周期的質(zhì)量。4.8包裝設(shè)計中的質(zhì)量風險管理4.8.1內(nèi)包裝的選擇設(shè)計應保證產(chǎn)品有良好的密閉狀態(tài)，減少環(huán)境及外來物質(zhì)對產(chǎn)品質(zhì)量的影響。4.8.2外包裝的設(shè)計應能充分地保護好內(nèi)包裝不受到運輸、環(huán)境等影響。4.8.3標簽的控制應保證符合法規(guī)要求，不產(chǎn)生混淆，給用戶提供正確的指導。5質(zhì)量風險管理貫穿于產(chǎn)品設(shè)計、研發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)移、生產(chǎn)、定期評估、變更的過程中，以客戶要求為出發(fā)點，持續(xù)改進，不斷地讓客戶滿意。6 記錄與附錄附錄1質(zhì)量風險管理流程圖附錄2風險管理工具

25、匯總附錄3危險分級與篩選附錄4失敗模式影響分析附錄5質(zhì)量風險評估及控制報告附錄6質(zhì)量風險管理基本程序7.本文件變更記載7.1 本文件2013年01月14日新訂。附錄1質(zhì)量風險管理流程圖附錄2 風險管理工具匯總2-1魚骨圖藥品GMP法規(guī)結(jié)果 環(huán)境人員法律2-2過失樹分析圖因素D因素E因素B因素C可能事件A2-3生產(chǎn)流程失敗模式影響分析圖嚴重性 S可能性 O可檢測 D風險優(yōu)先級 RPN = S x O x D1低1低1措施充分14低可以接受，無需采取措施2中2中2措施不足69中一定程度上接受，但應按風險優(yōu)先級采取措施盡可能降低3高3高3無措施1227高不能接受，盡快采取措施降低工序危害S可能原因O

26、現(xiàn)行控制DRPN需采取措施SODRPN附錄3 危險分級與篩選1原理1.1風險識別在生產(chǎn)和/或工藝中重現(xiàn)的質(zhì)量問題1.2風險分析基于以下信息進行分析：生產(chǎn)偏差；客戶投訴；研究報告；產(chǎn)品召回；其他信息。1.3風險評價可能性高水平：經(jīng)常發(fā)生中等水平：偶爾發(fā)生低水平：極少發(fā)生嚴重性極其嚴重：造成患者死亡嚴重：嚴重的副作用輕微：不能達到預期的治療效果檢測性：低：很難檢測出中：需要耗費高額檢測成本高：一般的測驗就可以檢測出上述這些評價分級在具體的應用中還可以細分并賦予數(shù)值，以便能進一步的進行定量分析綜合評價用圖例說明：風險等級可能性嚴重性 低 中 高風險等級 嚴重性可能性高低中 1風險等級一 2 風險等級

27、二 3風險等級三風險優(yōu)先等級風險等級檢測性3三級2二級1一級 風險優(yōu)先權(quán)檢測性 風險等級高低中 高優(yōu)先權(quán) 中優(yōu)先權(quán) 低優(yōu)先權(quán)風險優(yōu)先等級可能性嚴重性檢測性 ，風險的優(yōu)先等級與風險的可能性、嚴重性、檢測性三個指標的乘積成正比。附錄4 失敗模式影響分析1原理1.1成立質(zhì)量風險管理小組1.2不符合法規(guī)政策的要求損害患者的利益不滿足質(zhì)量標準的產(chǎn)品不滿足收率要求的工藝設(shè)備故障軟件問題將大的復雜的工藝分成易控制的步驟有利于失敗模式的建立。1.3風險評估表征嚴重性、可能性、檢測性l 嚴重性、可能性、檢測性的定性嚴重性（失敗的結(jié)果）高：預示對質(zhì)量造成嚴重影響（產(chǎn)品不符合質(zhì)量標準、沒有可能的專家聲明）預示對質(zhì)量

28、有顯著影響（不符合質(zhì)量標準、沒有穩(wěn)定性數(shù)據(jù)、可能的專家聲明）中等：預示對質(zhì)量有較小影響（沒有滿足質(zhì)量標準、可得到穩(wěn)定性數(shù)據(jù)）低：預示對產(chǎn)品質(zhì)量沒有/較小影響（質(zhì)量在標準內(nèi)）l 可能性經(jīng)常的失敗：預料經(jīng)常發(fā)生重復的失敗：預料以一個低頻次發(fā)生偶爾的失敗：預料不經(jīng)常發(fā)生不太可能的失敗：不太可能發(fā)生l 檢測性一般不被檢測到：很可能不被注意到的失敗，因此未被檢測到（沒有技術(shù)上的解決，沒有人工控制）可能不被檢測到：可能被省略的失敗（人工控制、現(xiàn)場檢查）經(jīng)常被檢出：一般將被檢出（人工控制、有統(tǒng)計控制的日常工作）總被檢出：在任何情況下失敗都能且將被檢出（監(jiān)控、可用的技術(shù)解決方式）嚴重性、可能性、檢測性的定量將

29、不同水平以數(shù)值區(qū)間區(qū)分開，并將不同水平等級數(shù)值化。l 嚴重性定量3高 失敗將造成顧客的死亡或永久性傷害。 2中等失敗可能導致顧客傷害；失敗可對顧客造成副反應； 失敗使顧客感知到安全問題；失敗使部分劑量不能使用，導致顧客高不滿意度；可能因商業(yè)原因召回但未必被當局要求召回；失敗造成一個高度的顧客不滿意度和很多投訴；失敗不太可能造成召回。1微小顧客可能注意到的失敗，但是沒有嚴重到要進行投訴；顧客不輕易發(fā)現(xiàn)的失敗；不會被顧客注意到的失敗。l 可能性定量3高：失敗幾乎是不可避免的每個月發(fā)生一次或100個單元里發(fā)生1起的可能性2中等：偶爾失敗 每3個月發(fā)生一次或1000個單元里發(fā)生3起1 低：比較少的失敗每一到三年發(fā)生一次或在10，000，000個單元里發(fā)生6起l 檢測性定量3無法檢測 產(chǎn)品無法檢查或失敗缺陷是不可檢測的；產(chǎn)品基于可接受質(zhì)量水平取樣計劃被取樣、檢查和放行；因為在一個樣品中沒有缺陷而接受產(chǎn)品；產(chǎn)品在過程中進行100%地手工檢查；產(chǎn)品用通過/不通過或其