1、治療藥物監測 v自自1992年開始應用年開始應用TDX進行治療藥物監測，進行治療藥物監測，參加全軍及衛生部治療藥物監測室間質控參加全軍及衛生部治療藥物監測室間質控考核，合格率考核，合格率100%。TDM工作與合理用工作與合理用藥咨詢服務相結合，為臨床制訂個體化用藥咨詢服務相結合，為臨床制訂個體化用藥方案提供依據，推動了合理用藥工作的藥方案提供依據，推動了合理用藥工作的深入開展。深入開展。我院TDM開展情況常規開展了地高辛、環孢菌素常規開展了地高辛、環孢菌素A A、FK506FK506、茶堿、茶堿、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、甲氨喋呤等卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、甲氨喋呤等 定義通過靈敏可靠

2、的方法，檢測病人血通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關藥動學參數，應用藥代動力學有關藥動學參數，應用藥代動力學理論，指導臨床合理用藥方案的制理論，指導臨床合理用藥方案的制定和調整，以及藥物中毒的診斷和定和調整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性安全性TDM的定義靶濃與血濃關系血濃與藥效藥效取決于靶濃藥理作用的強弱和持續時間與其在作用部位的濃度呈正比(受體)組織液中的藥物濃度與血藥濃度呈快速平衡血藥濃度與藥效一、一、TDMTDM的原理和基礎的原理和基礎！游離型藥物才有藥理作用藥效與游離濃

3、度藥效與游離濃度舉例：如在肝硬化患者體內，奎尼丁的游離型藥物濃度可增加3倍，但是總藥物濃度變化并不明顯。 克服游離型藥物濃度測定上的困難 （一）血藥濃度與藥效呈直接關系（一）血藥濃度與藥效呈直接關系 藥理效應強度和血藥濃度的線性關系藥理效應強度和血藥濃度的線性關系BCAElg （二）藥效滯后于血藥濃度（二）藥效滯后于血藥濃度 藥理效應血藥濃度滯后環藥理效應血藥濃度滯后環原因原因1.1.藥物向效應部位分藥物向效應部位分布需要一定的平衡時間布需要一定的平衡時間2.2.藥物的間接作用藥物的間接作用v 苯妥英鈉血藥濃度苯妥英鈉血藥濃度(ug/ml)(ug/ml)與療效和毒性的關系與療效和毒性的關系血藥

4、濃度10202030304040臨床效應有效眼球震顫運動失調精神異常血藥濃度5010025035040055085080011001250150016001800臨床效應鎮痛抗風濕抗炎輕度中毒中度中毒重度中毒死亡v 阿司匹林血藥濃度阿司匹林血藥濃度(ug/ml)(ug/ml)與療效和毒性的關系與療效和毒性的關系（三）不同血藥濃度表現出不同藥效（三）不同血藥濃度表現出不同藥效二、TDM的臨床指征v在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進行TDM。v血藥濃度只是藥效的間接指標。當藥物本身具有客觀而簡便的效應指標時，就不必進行血濃監測。v一個良好的臨床指標總是優于血藥濃度監一個良好的臨床指

5、標總是優于血藥濃度監測。測。病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物最佳藥物？ 藥效是否不易判斷不易判斷？ 血藥濃度與藥效間的關系是否適用于病情關系是否適用于病情？藥物對于此類病癥的有效范圍是否很窄有效范圍是否很窄？藥動學參數藥動學參數是否因病人內在的變異或其它干擾因素而不可預測不可預測？療程長短療程長短是否能使病人在治療期間受益于TDM？血藥濃度測定的結果是否會顯著改變臨顯著改變臨床決策并提供更多的信息床決策并提供更多的信息？如果上述問題都得到了肯定的回答，則如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDMTDM將是合理和有意義的。將是合理和有意義的。哪些藥物需要哪些藥物需要TDMTDM？一、治療指數低、

6、毒性大、安全范圍較窄的藥物一、治療指數低、毒性大、安全范圍較窄的藥物 如地高辛、鋰鹽、茶堿、奎尼丁、甲氨蝶呤、環孢素等。 地高辛的有效血藥濃度為 0.82.0ng/mL，但是超過2.0ng/mL 則可出現中毒癥狀。二、體內消除按非線性藥動學進行的藥物二、體內消除按非線性藥動學進行的藥物按非線性藥代動力學消除藥物的給藥劑量與血藥濃度的關系按非線性藥代動力學消除藥物的給藥劑量與血藥濃度的關系 苯妥英鈉、茶堿、水楊酸苯妥英鈉、茶堿、水楊酸三、患有肝、腎、心臟等疾病三、患有肝、腎、心臟等疾病 正常時和腎功能不全時慶大霉素血藥濃度的變化正常時和腎功能不全時慶大霉素血藥濃度的變化（慶大霉素劑量：（慶大霉素

7、劑量：1.7mg/kg;1.7mg/kg;箭頭表示每箭頭表示每8h8h靜脈注射）靜脈注射） 劑量不足？劑量不足？.地高辛地高辛室上性心律失常中毒？中毒？四、治療作用與毒性反應難以區分的藥物四、治療作用與毒性反應難以區分的藥物 奎尼丁對依托泊苷血藥濃度的影響奎尼丁對依托泊苷血藥濃度的影響五、五、 合并用藥合并用藥六、六、 需要長期用藥的患者需要長期用藥的患者七、血藥濃度個體差異大，具有遺傳差異的藥物七、血藥濃度個體差異大，具有遺傳差異的藥物 較大的血藥濃度差異，如三環類抗抑郁藥、抗凝血藥華法林等。 遺傳因素導致普魯卡因胺的乙酰化代謝差異常規監測品種常規監測品種強心苷類強心苷類地高辛、西地蘭、洋地

8、黃毒苷地高辛、西地蘭、洋地黃毒苷抗癲癇藥抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥免疫抑制藥免疫抑制藥環孢菌素環孢菌素A、他克莫司、西羅莫司、他克莫司、西羅莫司平平 喘喘 藥藥茶堿茶堿抗抗 生生 素素萬古霉素、氨基糖苷類萬古霉素、氨基糖苷類抗腫瘤藥抗腫瘤藥甲氨蝶呤、阿霉素甲氨蝶呤、阿霉素抗躁狂藥抗躁狂藥碳酸鋰碳酸鋰抗心律失常藥抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁下列情況一般不考慮進行TDM 藥物本身安全范圍大，不易產生嚴重不良反應。 有效血藥濃度還不明確的藥物。 藥理作用持續時間遠比藥物在血中停留時間長的藥物。 與作用部

9、位的結合不可逆、血藥濃度不能反映治療效果的藥物。 血藥濃度不能預測藥理作用強度或血藥濃度與治療作用無關的藥物等。三、TDM的實施TDM流程申請申請取樣取樣數據數據處理處理測定測定結果的結果的解釋解釋1、樣品性質血漿血漿血清血清全血全血其他：唾液、尿液或腦脊液等其他：唾液、尿液或腦脊液等2、取樣時間單劑量給藥時，根據藥物的動力學特點，選擇藥物在平穩狀態時取血。多劑量給藥時，在血藥濃度達到穩態后采血，以考察與目標濃度(安全有效范圍)的符合程度。多在下一次給藥前采取血樣，所測濃度接近谷濃度，稱偏谷濃度偏谷濃度。懷疑中毒或急救時，隨時采血。3、測定什么？1.原形藥物濃度2.游離藥物濃度3.活性代謝物4

10、.對映體的監測4、測定方法 （1）測定方法的要求）測定方法的要求 精密度：精密度： RSD10%好，好，15%可接受，再大不可用可接受，再大不可用 準確度：一般在準確度：一般在80%120%認為可行認為可行 靈敏度：以能檢出血液中的最低藥物濃度為原則。靈敏度：以能檢出血液中的最低藥物濃度為原則。 選擇性：目標藥物的測定不容易受標本和試劑中的其他物質的干擾選擇性：目標藥物的測定不容易受標本和試劑中的其他物質的干擾（2）分析手段的選擇）分析手段的選擇 經典的化學分析方法經典的化學分析方法 儀器分析方法：包括色譜法、光譜法、質譜法、免疫法、以及各譜法儀器分析方法：包括色譜法、光譜法、質譜法、免疫法、

11、以及各譜法間的聯用。間的聯用。 一種藥物可以采用幾種不同的分析手段，而同一種分析手段又可以有一種藥物可以采用幾種不同的分析手段，而同一種分析手段又可以有不同的實驗條件不同的實驗條件（3）分析方法的質量控制）分析方法的質量控制4、測定方法(游離藥物) 平衡透析法：半透膜，一側樣品，一側緩沖液，透析后測定緩沖液濃度；適用于測定游離藥物濃度較高的藥物，費時！存在稀釋作用。超濾法：利用離心力強迫游離藥物透過半透膜，可能打破蛋白結合平衡。5、結果解釋v對TDM結果的解釋關系到臨床決策，意義重大，必須結合病人的臨床情況仔細分析，才能對藥效及安全性作出判斷。（1 1） 臨床資料的掌握臨床資料的掌握分類分類內

12、容內容一般情況年齡、性別、體重、身高診斷所患疾病及主要的臨床癥狀并發癥指影響藥代動力學參數的疾病腎功能血清肌酐、尿素氮肝功能轉氨酶、膽紅素、血清蛋白等蛋白結合血清蛋白濃度、白/球蛋白比值、脂肪酸等電解質血清Na+、K+、Ca+、Mg+等濃度，酸堿指標營養狀況特別的飲食、靜脈營養合并用藥影響藥動學參數、生化指標或測定準確度的藥物療效情況治療效果或不良反應用藥情況測定藥物的給藥方案采樣情況采樣的準確時間、采樣條件（2） 藥動學資料的掌握 分類分類內容內容健康人的參健康人的參數數各項藥動學參數各項藥動學參數病態時的參病態時的參數數各臟器疾患時、燒傷或休克時、肥胖或浮腫時、各臟器疾患時、燒傷或休克時、

13、肥胖或浮腫時、發熱時、血透時的參數發熱時、血透時的參數生理變化時生理變化時的參數的參數年齡、性別、遺傳、妊娠、特殊飲食下的參數年齡、性別、遺傳、妊娠、特殊飲食下的參數特殊環境下特殊環境下的參數的參數物理或化學因素（環境污物、煙、酒、茶等）影物理或化學因素（環境污物、煙、酒、茶等）影響下的參數響下的參數（3 3）實測值與預期值比較）實測值與預期值比較比較結果比較結果可能的原因可能的原因實測值預期值實測值預期值是否按照醫囑用藥是否按照醫囑用藥 制劑的生物利用度偏高制劑的生物利用度偏高 K比預期的小比預期的小 Vd比預期的小比預期的小 實測值預期值實測值預期值是否按照醫囑用藥是否按照醫囑用藥 制劑的

14、生物利用度偏低制劑的生物利用度偏低 K比預期的大比預期的大 Vd比預期的大比預期的大 有效血清藥物濃度范圍有效血清藥物濃度范圍監測藥物監測藥物有效血濃度有效血濃度中毒濃度中毒濃度萬古霉素萬古霉素10-20ug/ml10-20ug/ml20ug/ml20ug/ml茶茶 堿堿5 510 ug/ml10 ug/ml15ug/ml15ug/ml苯巴比妥苯巴比妥151540 ug/ml40 ug/ml40ug/ml40ug/ml地地 高高 辛辛0.80.82.0 ng/ml2.0 ng/ml2.0ng/ml2.0ng/ml西西 地地 蘭蘭0.80.81.2 ng/ml1.2 ng/ml1.5ng/ml1

15、.5ng/ml苯妥英鈉苯妥英鈉101020 ug/ml20 ug/ml20ug/ml20ug/ml卡馬西平卡馬西平4 412 ug/ml12 ug/ml12ug/ml12ug/ml丙丙 戊戊 酸酸5050100 ug/ml100 ug/ml環孢菌素環孢菌素A AC0: 150C0: 150400ng/ml400ng/ml；C2: 600C2: 6001200 ng/ml(1200 ng/ml(腎移植腎移植) )C0 400ng/mlC0 400ng/ml100100200ng/ml(200ng/ml(肝移植肝移植) )C2 1500ng/mlC2 1500ng/ml100100300ng/ml

16、(300ng/ml(骨髓移植骨髓移植) )100100200ng/ml(200ng/ml(腎病綜合癥腎病綜合癥) ) 他克莫司他克莫司5 515n15n/ml(/ml(腎移植腎移植) )4 412 ng/m(12 ng/m(肝移植肝移植) )西羅莫司西羅莫司4 48 n8 n/ml(/ml(腎移植腎移植) )甲氨蝶呤甲氨蝶呤24h 40umol/L24h 40umol/L，48h 0.5umol/L48h 0.5umol/L，72h 0.05umol/L72h 10 umol/L10 umol/L持續超過持續超過48h48h，產，產生的不良反應常不可逆生的不良反應常不可逆v有效血藥濃度范圍是一

17、個統計學結論統計學結論，建立在大量臨床觀察的基礎之上，是對大部分人而言的有效且能很好耐受的范圍，并并不適用于每個人和每一個具體情況不適用于每個人和每一個具體情況。v比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是1020gml，而有的老年患者的有效濃度僅為4gml，當其血濃度達到10.7gml（一般人的MEC)時，卻出現了茶堿中毒反應。四、萬古霉素血藥濃度監測1997年日本發現中敏金葡菌1996年國內上市1958年上市1956年問世隨后耐藥金葡菌隨后耐藥金葡菌9株株我國藥監局批準上市我國藥監局批準上市FDA批準上市批準上市在印尼東方鏈霉菌發酵后提取在印尼東方鏈霉菌發酵后提取萬古霉素的體內代謝過程吸收(生物利用度) A腹腔注射：38%口服：幾乎不吸收代謝 M體內基本不代謝分布 D蛋白結合率：30%-55%各體液分布廣泛(除腦脊液外)表觀分布容積：0.2-1.25L/kg腦膜無炎癥：0-4mg/L腦膜有炎癥：6.4-11.1mg/L消除 E腎清除率為1.091.37 mL/(kgmin)90%以原型經腎清除，微量經膽汁消除普通血透與腹透均不能清除消除半衰期(h)正常腎功能兒童早產兒腎衰4-65-114.3-21.6延長萬古霉素治療藥物監測萬古霉