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文檔簡介

1、工傷死亡賠償協議書甲方：××xxx公司 法定代表人：××，職務：×× 乙方：1、××，××之妻。身份證號碼：。2、××，××之子，身份證號碼：。3、××，××之父。身份證號碼：。4、××，××之母。身份證號碼：。乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發生工傷事故，因醫治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別 ， 歲

2、，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ； 母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ； 配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ； 子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據中華人民共和國勞動法、工傷保險條例等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：一、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照工傷保險條例甲

3、方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。二、付款方式和期限：甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣

4、元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。三、違約責任：1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。四、其他1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方

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