1、營利性民辦教育培訓機構審批登記表填表日期 年 月 日 填 表 說 明1凡是舉辦民辦教育培訓機構需填寫本表。2本表系存檔材料，需正規打印。3本表一式三份（含附件），正式批準后退還舉辦者一份。關于舉辦青島市即墨區××學校有限公司的申請青島市即墨區教體局：為了(培訓機構設立的目的等)，現申請舉辦青島市即墨區學校有限公司，具體情況如下：一、可行性論證擬辦培訓機構的辦學宗旨與培養目標、辦學特色與優勢、擬開辦專業及開辦的必要性和可行性、周邊生源需求情況、擬年招生規模、辦學形式等。二、舉辦者社會組織舉辦者介紹一下組織名稱、成立時間、法人代表、注冊資金、經營范圍等內容。個人舉辦者介紹一下個

2、人經歷或者從事教育培訓經歷等情況。三、辦學層次中等及以下非學歷教育四、辦學條件介紹下擬辦培訓機構位于區路號，辦學場地面積，教室、辦公場所情況，消防驗收情況，師資情況，教育教學儀器設備情況。五、內部管理體制培訓機構實行董事會領導下的校長負責制，董事會組成情況，運行機制。培訓機構內設機構情況，設處、處。六、經費籌措與管理使用培訓機構注冊資金由投入元注冊。培訓機構財務管理制度方面介紹一下。當否，請批復。聯系人：XXX 聯系電話：XXXXX 申請單位（人）： （章） 申請單位法人代表簽字（蓋章） 年 月 日青島市即墨區XX學校有限公司章程此處粘貼營利性民辦培訓機構章程（見營利性培訓機構章程：四選一）

3、基 本 情 況 表舉辦者（舉辦者為單位的填寫單位名稱、舉辦者為個人的填寫個人姓名）舉辦者地址及證件號碼（舉辦者為單位的填寫單位機構代碼證號及單位注冊地址、舉辦者為個人的填寫個人身份證號及身份證登記的地址）擬申辦的培訓機構名稱職務姓 名性 別出生年月聯系電話（固話、手機）電子郵箱培訓機構法人代表培訓機構董事長培訓機構校長聯絡員（聯系人）注冊地址青島市即墨區 街道（鎮） 路 號通信地址及郵編校舍及資金情況校舍性質（勾選）：租賃（ ） 自有產權（ ）租賃起止時間： 年 月 日 至 年 月 日校舍總面積： （要求：教學使用面積不小于總面積的2/3）其中辦公室： 間合計 教 室： 間合計 其它： 間合計

4、 分支機構總投入（萬元）： 其中：注冊資金（萬元）： 設備（萬元）： 土地（萬元）： 房屋（萬元）： 其他（萬元）： 培訓機構法人代表簡明登記表姓 名性 別出生年月年 月貼照片處文化程度職 稱身份證號碼原單位職務家庭住址本人簡歷（包括學歷情況）2007年7月XX大學 ××專業（最后學歷）2007年2010年 ××××（單位） ××職務2011年至今××××（單位）××職務本人簽字（蓋章）申辦單位（蓋章）備 注培訓機構校長簡明登記表姓 名性 別出生年月 年

5、月貼照片處文化程度職 稱身份證號碼原單位職務家庭住址本人簡歷（包括學歷情況）2007年7月XX大學 ××專業（最后學歷）2007年2010年 ××××（單位） ××職務2011年至今××××（單位）××職務本人簽字（蓋章）申辦單位（蓋章）備 注培訓機構內設及人員情況一覽表學 校機 構設 置培訓機構下設××處、××處、××處（機構設置應與下列管理人員相對應，如設立辦公室，需對應辦公室工作人員）培訓機

6、構專職管理人員 人（至少3人），且都為專職管理人員職務姓 名性別出生年月政治面貌文化程度專兼職原工作單位校長王XX女黨員本科專職XX中學副校長王XX男黨員本科專職青島XX公司教務主任王XX男黨員本科專職XX中學總務主任王XX女群眾?？茖Ｂ毲鄭uXX公司教務員劉XX女群眾?？茖Ｂ毲鄭uXX公司會計王XX女群眾專科兼職青島XX公司出納李XX女群眾專科專職青島XX公司專職教師一覽表姓名性別出生年月最后畢業學校及專業、學歷職稱任教學科教師資格證編號及學科王XX女山東大學漢語言文學專業、本科高級教師語文00000000高中語文張XX女山東師范大學漢語言文學專業、研究生無語文00000000高中語文（每個專業

7、至少2名教師）兼職教師一覽表姓 名性 別出生年月任課學科學歷及職稱工 作 單 位教師資格證編號及學科王XX男數學本科XX中學00000000高中數學張XX女語文小學高級教師XX小學00000000小學語文開設課程備案公示表培訓班名稱培訓內容招生對象上課時間授課教師進度安排小學一年級英語培訓班英語小學一年級周末和假期上午：8：00-11：00下午：13：30 -16：30周一至周五晚上：18：00分-20：00不超學校同期進度、不超綱小學二年級英語培訓班英語小學二年級周末和假期上午：8：00-11：00下午：13：30 -16：30周一至周五晚上：18：00分-20：00不超學校同期進度、不超綱

8、初中二年級語文培訓班語文初中二年級周末和假期上午：8：00-11：00下午：13：30 -16：30周一至周五晚上：18：00分-20：00不超學校同期進度、不超綱初中三年級數學培訓班數學初中三年級周末和假期上午：8：00-11：00下午：13：30 -16：30周一至周五晚上：18：00分-20：00不超學校同期進度、不超綱高中一級年物理培訓班物理高中一年級周末和假期上午：8：00-11：00下午：13：30 -16：30周一至周五晚上：18：00分-20：00不超學校同期進度、不超綱鋼琴培訓班鋼琴5-12歲少兒周末和假期上午：8：00-11：00下午：13：30 -16：30周一至周五晚上

9、：18：00分-20：00XX鋼琴教材舞蹈培訓班舞蹈5-12歲少兒周末和假期上午：8：00-11：00下午：13：30 -16：30周一至周五晚上：18：00分-20：00XX舞蹈教程填表說明：1.本表為樣表，內容和上課時間段根據實際情況填寫，表格數量可增加。2.學科類文化課培訓班名稱必須按規范名稱命名，如“小學三年級數學培訓班”，不允許超綱和提前授課、嚴禁組織中小學生參加各種等級考試、競賽及排名。3.招生對象為幼兒和中小學生的，培訓時間不得和當地幼兒園及中小學校教學時間相沖突，培訓結束時間不得晚于2030。舉辦單位意見 我單位愿在所辦培訓機構不能獨立承擔經濟和法律責任時，承擔起所應擔負的經濟

10、和法律責任。舉辦單位公章： 舉辦單位法人代表簽字： （章） 附 件 目 錄1.籌設批準書（直接申請正式設立的不需要）2.法人代表、校長的學歷證書、身份證復印件（身份證復印件如果已粘貼在本表簡歷中的，不需重復提交）。3.其他管理人員學歷證書、身份證復印件（身份證復印件如果已粘貼在本表簡歷中的，不需重復提交）。4.任課教師的學歷證書、教師資格證、身份證復印件（身份證復印件如果已粘貼在本表簡歷中的，不需重復提交）。注：以上涉及人員的有關證明，將每個人的證明歸集在一起擺放5.土地房屋所有權證明復印件6.房屋租賃合同復印件7.消防手續證明8.注冊資金的有效證明文件原件及復印件辦學承諾書舉辦者： 承諾積極

11、落實民辦教育有關法律法規，辦學過程中將重點遵守以下規定：1、落實培訓機構安全規定，定期排查整改安全隱患。2、加強教育教學研究，不斷提高辦學水平。3、不擅自變更辦學地址、類型、內容等。4、不發布與辦學內容不符的誘導性、虛假性廣告。5、按規定建立完備的財務管理制度，設置規范的財務賬簿，為學員開具合法票據，收入統一進入培訓機構賬戶。6、按規定建立教職工聘用管理制度和學生管理制度。7、妥善處理辦學糾紛與學生投訴，及時化解辦學矛盾。8、自覺接受教育及其他部門的監督檢查，若不及時參加年檢，視為自動終止辦學。 舉辦者簽字： 年 月 日信用承諾書在申請舉辦 培訓培訓機構事項中,本人鄭重承諾:（一）對提供資料的合法性、真實性、準確性和有效性負責；（二）嚴格按照國家法律、法規和規章開展相關活動，全面履行應盡的責任和義務，接受行政主管部門的監督管理；（三）自我約束、自我管理，誠信辦學，不虛假宣傳、不違約毀約、不惡意逃債、不偷稅漏稅，維護受教育者合法權益；（四）嚴格遵守信息公開相關規定；（五）同意將自身信用信息和信用承諾納入即墨市信用信息共享平臺；（六）違背承諾約定將承擔違約責任，并接受法律法規和相關部門規章制度的懲戒和約束；（七）同意將承諾內容上網公示，接受社會監督。信用承諾人(簽字或蓋章):承諾日期:行政許可申請授權委托書委 托 人： 培訓機構職務： 身份證號： 受委托人： 培訓機構職務：