1、漏出液和滲出液鑒別表歐陽學文漏出液滲出液類別原因非炎癥所致炎癥、腫瘤或物理、化學刺激外觀淡黃,透明或微濁、漿液性;黃色、血色、膿性或乳糜性比密<1.018>1.018凝固性不易凝固易凝固蛋白定量<25g/L>30g/L糖定量近似血糖量多低于血糖量李凡它試驗（粘蛋白左性）陰性陽性蛋白電泳以白蛋白為主，球蛋白比例低于血漿電泳圖譜近似血漿細胞總數(shù)小于100x107大于500x107細胞分類淋巴、間皮細胞為主急性感染以中性粒細胞為主：慢性以淋巴細胞為主胸腔積液分為滲出液和漏出液。確定胸腔積液的性質(zhì)對病因診斷有重要意義。漏出液病因比較單純，多見于慢性充血性心力衰竭、腎功能衰竭以及

2、肝硬化等，根據(jù)病史一般能確定胸液的病因。而滲出液的病因較為復雜，結(jié)核感染、細菌感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞、寄生蟲感染等都可導致，鑒別診斷比較復雜，但是各種疾病引起的胸腔積液也有各自的特征，下述的檢查有助于明確診斷。胸液細胞分類1. 細胞總數(shù)：漏出液細胞較少，常100X106/L。滲出液細胞較多，常>500X106/Lo但兩者之間無確切的界限，應根據(jù)多指標分析。2. 細胞分類：漏出液白細胞較少，以淋巴細胞為主。滲出液中白細胞數(shù)較多，如分類以多形核粒細胞為主，同時伴有肺實質(zhì)浸潤，最可能的診斷為肺炎旁胸液，但還應考慮肺栓塞及支氣管肺癌。如無肺實質(zhì)浸潤，則可能是肺栓塞、病毒感染、胃腸道疾

3、病、石棉等所致胸液，或惡性胸液、結(jié)核性胸膜炎等。此時，應行胸部、腹部CT和腹部B超檢查。上述檢查如無陽性發(fā)現(xiàn)，應重復胸穿。如此次以單核細胞為主，乳酸脫氫酶（LDH）下降，病毒性胸液及結(jié)核性胸液的可能性較大。胸液細胞如以單核細胞為主，慢性胸膜病變的可能性更大，病因包括結(jié)核、惡性腫瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎等。以小淋巴細胞為主的胸液，結(jié)核和惡性腫瘤均有可能。胸液生化檢查1. 蛋白定量試驗：漏出液的蛋白總量常2.5g/dl,滲出液蛋白總量常>3g/dl,但界限不特異。更重要的是胸液蛋白與血清蛋白（同日）的比值，如大于0.5,則為滲出液，小于0.5為漏出液。2. 乳酸脫氫酶（LDH）:胸液L

4、DH水平為胸膜炎癥的可靠指標，有助于區(qū)別漏出液和滲出液，但無法確定滲出液病因。LDH活性在肺炎旁胸液（尤其膿胸）中最高，可達正常血清水平的30倍；其次為惡性胸液；而在結(jié)核性胸液僅略高于正常血清水平。LDH同工酶測定對診斷惡性胸液有意義，當LDH2升高，LDH4和LDH5降低時，支持惡性胸液的診斷。重復檢測胸液LDH水平，如進行性增高，表明胸膜腔炎癥加重；如逐漸下降，則說明良性病變可能性大，預后較好。3. 粘蛋白定性試驗（Rizh試驗）：漏出液粘蛋白含量少，多為陰性反應，滲出液多呈陽性反應，可協(xié)助判斷積液的性質(zhì)。4. 胸液葡萄糖：漏出液葡萄糖含量與血糖近似；滲出液中葡萄糖，可因分解而減少，還伴有

5、pH降低和LDH增高。肺炎旁胸液葡萄糖水平明顯降低，多20mg/dl,且隨病情進展而進一步下降。結(jié)核性胸液的葡萄糖水平僅輕度下降,多為30?55mg/dL惡性胸液葡萄糖含量多與血糖相似，僅有10%減少，此時表明癌細胞在胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，患者平均只能存活2月。類風濕性關(guān)節(jié)炎所致胸液，其葡萄糖水平極低，多為010mg/dlo5. 胸液腺昔脫氨酶（ADA）:ADA廣泛分布于人體各組織，其水平升高是T淋巴細胞對某些特殊病變刺激的反應。結(jié)核性胸液ADA水平多超過45U/ml,且積液中ADA水平多高于血清濃度。而其它性質(zhì)的胸液，僅3%左右ADA水平大于45U/mlo6.胸液淀粉酶：僅胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管

6、破裂出現(xiàn)胸液淀粉酶水平增高。約10%的惡性胸液淀粉酶水平增加，此時淀粉酶屬于唾液型，因此測定胸液淀粉酶同工酶可以區(qū)別惡性腫瘤與胰腺疾病。7?Y干擾素：在結(jié)核性胸腔積液中增高，如>3.7kU/L,提示為結(jié)核性積液。8 .溶菌酶（LZM）:結(jié)核性積液中LZM含量>30mg/L,明顯高于癌性積液，且積液中LZM/血清LZM>1。9 .血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）:在結(jié)核性胸腔積液中增高，多>30U/L,且積液中ACE/M清ACE>1,癌性積液中ACE多25U/L,且積液中ACE/血清ACE1。10 .胸液透明質(zhì)酸：透明質(zhì)酸由胸膜間皮細胞合成，并向其周圍釋放。若胸腔積液中透明質(zhì)酸含量超過8?g/ml,則支持間皮瘤診斷。11 .胸液腫瘤標記物檢查：癌胚抗原（CEA）:當CEA>20?g/L,胸液與血清CEA之比>1時，診斷惡性胸液的特異性為92%;但敏感性較低。其他標記物包括CA50、CA199、CA125、CYFRA21Koroso粘蛋白等，顯著增高有助于惡性積液的判斷，但臨床實際應用較少。Light標準具體如下：符合以下一個或一個以上標準的為滲液： 胸液蛋白與血清蛋白的比值大于0.5； 胸液LDH與血清LDH的比值大于0.6； 胸液LDH大于正常血清LDH的2/3上