1、漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查方案根據(jù)人社部、省人社廳關于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查及市勞動保障系統(tǒng)政風行風建設的工作要求，結合省廳和我市社保基金監(jiān)督年度工作安排，為加強醫(yī)療保險基金管理，促進醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，推動勞動保障系統(tǒng)政風行風建設工作開展，決定在全市開展醫(yī)療保險基金專項檢查。現(xiàn)制定如下方案：一、檢查目的通過檢查，查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風險，查處違法違規(guī)問題，提高監(jiān)督管理水平，促進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構、零售藥店和經(jīng)辦機構規(guī)范運行，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全，促進我市勞動保障系統(tǒng)的政風行風建設工作水平上新臺階。二、檢查內容（一）醫(yī)療保險基金管理

2、使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)療保險基金管理使用辦法，制度執(zhí)行情況等。（2） 2009年以來醫(yī)療保險管理機構對醫(yī)療保險基金的管理情況。主要包括：醫(yī)療費用審核、結算和支付情況；與定點- 12 -醫(yī)療機構、零售藥店的服務協(xié)議簽訂和管理情況。（3） 2009年以來定點醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保險基金的使用情況。主要包括：定點醫(yī)療機構、零售藥店醫(yī)療服務協(xié)議履行情況；醫(yī)療保險基金使用的合法性、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)療保險基金等違法違規(guī)行為。定點醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保險基金使用情況，是本次檢查的重點。必要時，可延伸到以前年度和醫(yī)療保險基金財政專戶及享受醫(yī)療保險待遇的人

3、員。三、組織領導為加強此次醫(yī)保基金檢查工作，市局成立市醫(yī)保基金檢查工作領導小組（以下簡稱領導小組）O組成人員如下:組長：劉育萍副組長：畢研偉局長紀檢組長朱云龍沈志堅副局長副調研員成員：許振宇嚴達村辦公室副主任監(jiān)察室主任趙國清楊俊良社會保險科科長法規(guī)科科員陳坤福李偉鵬醫(yī)保中心主任勞動保障監(jiān)察支隊支隊長領導小組下設辦公室，設在市局法規(guī)科，組成人員如下：主任：朱云龍（兼）成員：嚴達村、趙國清、鄭二寶、郭文輝、戴學清、吳立雄、楊俊良、張樹林聯(lián)絡員為楊俊良、戴學清，根據(jù)工作需要，在檢查中可抽調市局機關、醫(yī)保中心、監(jiān)察支隊和部分定點醫(yī)療機構等單位人員參與相關工作。四、職責分工領導小組負責醫(yī)保基金檢查的組織

4、領導和協(xié)調。法規(guī)科和醫(yī)保中心共同做好檢查方案的制定，檢查情況的匯總及相關單位的工作協(xié)調。辦公室負責人員調配、經(jīng)費、車輛等保障。社會保險科、醫(yī)保中心做好醫(yī)保相關政策支持。監(jiān)察支隊承辦有關案件的查處。監(jiān)察室做好紀律監(jiān)督監(jiān)察。五、檢查方式和階段步驟（一）檢查方式。檢查分為各縣（市、區(qū)）和市醫(yī)保中心、定點醫(yī)療機構及零售藥店自查，市領導小組組織抽查、復查，迎接部、省檢查等幾種方式。各縣（市、區(qū)）自查由當?shù)貏趧颖Ｕ暇重撠熃M織實施，市醫(yī)保中心、定點醫(yī)療機構及零售藥店自查由市領導小組組織實施；抽查和復查工作由領導小組成員分組帶隊，辦公室成員和抽調人員參加，抽查縣（市、區(qū)）組織開展自查的工作情況和市、縣兩級醫(yī)保

5、中心、定點醫(yī)療機構和零售藥店在醫(yī)保基金使用和經(jīng)辦管理等方面情況，復查各單位對自查、抽查中發(fā)現(xiàn)問題的整改情況；部、省檢查按照上級檢查要求開展，由領導小組組織協(xié)調，被檢查單位配合。（二）階段步驟。檢查分為七個階段：1、動員部署階段。2010年6月上旬，召開會議進行動員部署，同時向市本級醫(yī)保中心、定點醫(yī)療機構和零售藥店發(fā)出自查通知和自查評分標準。2、組織自查階段。2010年6月10日至25日，各縣（市、區(qū)）勞動保障局根據(jù)本方案，結合本地實際制定實施方案，組織對本縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心、定點醫(yī)療機構和零售藥店進行全面自查，市醫(yī)保中心、定點醫(yī)療機構和零售藥店按照自查通知要求，對照自查評分標準開展自查評分，

6、在自查階段，各單位要及時做好發(fā)現(xiàn)問題的整改工作，做到邊自查邊整改。各自查單位在自查結束后于6月25日前上報自查情況報告和自查評分表，其中各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心、定點醫(yī)療機構和零售藥店的自查情況由當?shù)貏趧颖Ｕ暇謪R總后，上報市領導小組。3、組織抽查階段。2010年6月26日至7月10日，市領導小組辦公室匯總各縣（市、區(qū)）勞動保障局和市本級醫(yī)保中心、定點醫(yī)療機構及零售藥店上報的自查情況，由領導小組根據(jù)自查工作落實情況，決定選取部分單位開展抽查，對存在自查開展不全面、未按期上報自查情況、不配合開展檢查、整改問題不到位、群眾舉報投訴較多等現(xiàn)象的單位，重點開展抽查，對縣（市、區(qū)）的抽查時，除了檢查醫(yī)保中心

7、、定點醫(yī)療機構和零售藥店以外，還要檢查各地勞動保障局組織開展自查的工作情況。對抽查發(fā)現(xiàn)的問題，向存在問題的單位發(fā)出整改通知，要求限期整改，其中對涉嫌套取、騙取醫(yī)保基金的行為，由勞動保障監(jiān)察部門按照勞動保障監(jiān)察條例第二十七條第二款及其他相關法律、法規(guī)規(guī)定依法進行處理。4、組織復查階段。2010年7月11日至部、省廳檢查前，市領導小組組織對在自查和抽查中發(fā)現(xiàn)問題的單位進行復查，督促整改落實，該階段也可以繼續(xù)組織抽查，提高抽查的覆蓋面。根據(jù)復查工作開展情況，對存在問題數(shù)量較多、性質嚴重、整改落實不到位的單位，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構的，由所在地勞動保障行政部門負責督促限期整改并對責任人作出相應處理，屬于定點

8、醫(yī)療機構和零售藥店的，按照政策規(guī)定和服務協(xié)議做出限期整改、終止定點協(xié)議等處理，發(fā)現(xiàn)涉嫌套取、騙取醫(yī)保基金的行為，嚴格按照法律、法規(guī)規(guī)定進行查處。同時，對縣（市、區(qū)）存在的問題，市領導小組將向當?shù)卣M行通報。5 、迎接部、省廳檢查階段。按照部、省廳開展醫(yī)保基金檢查的工作要求，主動配合接受檢查，并對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時組織整改。6 、整改落實階段。部、省廳組織檢查后，針對檢查反饋的問題，按照上級要求落實整改。7 、總結提高階段。整改落實工作結束后，匯總檢查情況，召開會議進行總結，向市政府和省廳報告及向政府相關部門通報有關情況。根據(jù)需要，在有關新聞媒體公布檢查情況。六、工作要求（一）加強組織領導。開展

9、醫(yī)保基金專項檢查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的重要措施。各單位要高度重視，切實加強組織領導，做好人員和經(jīng)費保障。各縣（市、區(qū)）勞動保障局要切實履行責任，組織好本轄區(qū)內的自查工作，同時要收集、整理、保存好開展自查的有關檔案、資料，市領導小組抽查和部、省廳檢查時，除檢查基金情況外，還要對各地組織開展自查情況進行檢查，對組織工作不到位、自查效果不明顯的，將進行通報。在檢查中，要加強與有關部門的聯(lián)系、協(xié)調，共同參與檢查、共同解決問題，確保檢查取得實效。要加強信息宣傳報道和營造輿論氛圍，提高全社會對開展專項檢查的支持程度。（二）明確工作重點。此次檢查，重點是定點醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)保基金的使用情況，各地要根據(jù)當?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ剑Y合年度稽核、檢查情況，查找近期費用支出異常或群眾舉報線索等，在開展全部項目普遍檢查的同時，突出檢查重點項目，采取有針對性的措施和辦法，及時發(fā)現(xiàn)問題，確保檢查質量。（三）嚴肅基金紀律。各地對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構的，由所在地勞動保障行政部門負責督促限期整改并對責任人作出相應處理，屬于定點醫(yī)療機構和零售藥店的，按照政策規(guī)定和服務協(xié)議做出限期整改、終止定點協(xié)議等處理，發(fā)現(xiàn)涉嫌套取、騙取醫(yī)保基金的行為，嚴格按照勞動保障監(jiān)察條例第二十七條第二款等法律、法規(guī)規(guī)定進行查處。在檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，在采取措施積極解決的同