1、手術室護理工作制度 東昌府人民醫院東昌府人民醫院 李榮榮李榮榮 2016.01 護理安全管理制度 1定期開展護理安全教育和相關法律知識教育，提高護士的法律意識和自我保護意識，強化護理風險管理意識。 2落實各項護理規章制度，建立安全工作預案流程，保證各項護理操作規范化。 3按照病歷書寫規范要求，客觀、真實、準確、及時、完整書寫各項護理記錄。 4依據護理質量評價標準，定期進行檢查、分析，及時發現護理安全隱患，及時糾正處理。 5提高護士職業素質、服務技能和溝通能力，建立良好的護患關系，及時化解護患矛盾與糾紛。 6協調護理工作與相關科室、部門的銜接，發現問題共同分析、查找原因、及時改進與反饋。 7對重

2、大護理過失行為，應及時處理、登記并逐級匯報；及時組織相關人員進行討論、分析發生的原因，確定過失行為的性質，提出處理意見和防范措施。病人身份識別制度一、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。二、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，同時使用姓名、床號等至少兩種方法確認患者身份。三、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥醫學科、產房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標識制度。在進行各項診療操

3、作前認真核對患者腕帶信息，準確確認患者的身份。五、填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。六、腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。八、加強對患者腕帶使用情況的檢查，各級護理質量控制組每月進行督導并有記錄。急救車管理制度 1、各護理單元需備有急救車，做到五定一及時：定人保管(每日清點、班班交接并記錄)、定時檢查(查數量、質量、有效期并簽名)、定點放置、定量供應、定期消毒、及時補充。 2、急救車上不得放置任何雜物，保持清潔，處于良好備用狀態。 3

4、、急救車上配備示意圖，按統一規定放置，符合消毒規范。 4、急救車內備有規定搶救物品和藥品，并根據各專科特點配備其他搶救用物，每種急救藥盒內的藥品應按使用有效期排列(由近及遠)。 5、急救車內物品平時不能隨意取用，用后及時補充。 6、建立急救藥品、物品及儀器清點本，交接人員按要求清點并簽名。護士長及專管人員做到周周檢查并簽名。 7、急救藥品、物品原則上不可隨意變換位置。一旦因工作需要變化放置位置，一定要告知每位工作人員。急救物品及儀器管理制度 一、氧氣吸入裝置應處于完好備用狀態。 二、氧氣枕按規定放置，充氧飽滿。 三、吸引裝置清潔消毒備用，端口有套子；如有電動吸引器，應保持功能良好狀態，無積灰。

5、 四、應急燈性能良好，處于備用狀態。 五、護士能熟練掌握常用急救儀器使用、消毒、保養方法。獨立值班前必須考核合格輸血安全制度1輸血前，兩名醫護人員：持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、病案號；查交叉配血報告單：受血者姓名、病案號、病室/門急診、血型(包括Rh因子)、血液成分、有無凝集反應；查血袋標簽：獻血者姓名、血型(包括Rh因子)、儲血號及血液有效期；查交叉配血報告單和血袋標簽上的血型(包17括Rh因子)、儲血號是否一致；查血袋有無破損及滲漏、血袋內血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，雙方簽字。2輸血時，兩名醫護人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、病案號、血型(包括Rh因子

6、)、血液成分、有無凝集反應及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人自訴姓名及血型(包括Rh因子)。核對無誤后，開始輸注。3輸血應遵照醫囑，嚴格進行無菌操作技術，將血液或血液成分用標準輸血器進行輸血。4輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免強烈震蕩，血液內不得加入藥物。5連續輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續輸注。6輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察有無輸血不良反應。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，積極治療搶救。7輸血后，認真檢查穿刺部位

7、有無血腫或滲血。空血袋保留24小時，交叉配血報告單貼在病歷中保存。8血液送達病房后應在四小時之內輸用，不得自行貯血。9如有輸血不良反應，應記錄反應情況，并將原袋送至輸血科查明原因。附：出現異常情況時的處理措施附：出現異常情況時的處理措施 1減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2重新核對病歷、交叉配血報告單、血袋標簽的各項內容；3立即通知值班醫師和輸血科(血庫)，密切觀察、治療和搶救病人，并將原袋余血送至輸血科查明原因，做好記錄。手術常用器械管理制度 1、手術器械一律由手術室負責請領、保管及統一使用。2、手術器械按專科放入器械櫥內，專人管理。 3、器械按院科有關規定審批購置，專科器械

8、可先由專科提出，經與手術室共同商量后報批。 4、手術器械包按手術所需進行器械組合，設器械基數卡，做到規格化、數字化，便于清點。 5、建立規范的器械清洗消毒檢修程序，每年進行12次集中保養，保證器械性能完好。、 6、手術器械原則上不外借，也不得私自攜帶手術器械到手術室使用，確需借用時須經有關部門審批，并經手術室護士長同意。手術貴重精密器械管理制度 1、分類放置，專人管理，嚴格交接。 2、按手術醫生要求選擇器械，術中由洗手、巡回護士共同清點，手術結束由洗手護士交總務護士。 3、銳利、精細、顯微器械與普通器械分開放置，使用中輕拿輕放，避免丟失、碰撞、擠壓。 4、正確使用精密器械，嚴禁挪作他用。 5、

9、每次用后認真清洗、保養。6、一旦發現器械損壞或丟失，應立即報告護士長和各科主任處理，及時補充，保障使用。手術室一般工作制度 1、凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內安靜、整潔。進入手術室必須更換手術室的鞋、帽、衣、褲及口罩。 2、嚴格執行各種清潔消毒制度，每周徹底清掃消毒1次，每月做細菌培養1次（物表、無菌物品）。做好無菌物品的周期消毒工作。 3、有菌、無菌手術須分室進行，如無條件時，先施無菌手術。污染手術的手術間應消毒后再使用。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等數目，并及時清理被血污染的器械及敷料。 4、手術室的藥品、器材、敷料應有專人保管，放在固定位置，定期檢查、補

10、充，以保證手術正常進行。手術器械一般不外借，如外借時須經護士長同意。 5、嚴格執行各項查對制度，杜絕不良事件的發生。加強工作人員的職業衛生安全防護。 6、手術室對施行手術的病人應做詳細登記。按月統計上報。協同有關科室研究感染原因，及時糾正。 7、進手術室見習、參觀，兩人以內的需經科主任和護士長同意，三人以上需報醫務科批準。參觀或學習者，應服從手術室人員管理，不得隨意游走及出入。 8、負責手術標本的保管和送檢。 9、手術間各種物品應保持清潔、整齊，定位放置。 10、手術通知單須在手術前一日上午10時前提交手術室，以便物品的準備 更衣室管理制度 1、非手術室工作人員進入手術室前必須辦理入室手續。

11、2、按規定更換鞋子、衣褲。 3、貴重物品請勿帶入手術室，衣鞋柜鑰匙請妥善保管。 4、保持更衣室清潔、整齊。 5、脫下的洗手衣褲丟入污衣車內，口罩、帽子丟入黃色垃圾袋內。 6、禁止高聲談笑，不得在室內吸煙。 7、離開手術室，須交清鑰匙等物。手術室交接班制度1、手術室護理人員實行24小時值班，值班人員應堅守崗位，嚴格遵照護士長安排和手術通知，對病人進行手術護理工作。2、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。交班者必須寫好交班報告及各項文字記錄單，處理好

12、用過的物品。4、接班中如發現器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。5、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到交班本上要寫清，口頭要講清，如交待不清不得下班。手術室值班制度 1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，并認真做好各項記錄。 2、嚴格執行交接班制度，對手術病人應在床旁交接。 3、值班人員不得隨意更換班次，確需更換應經護士長同意。 4、值班人員負責急診手術配合及完成日常工作。 5、值班人員對規定交接的物品必須當面交接清楚。 6、值班人員負責手術室安全工作。手術室護理人員排

13、班及換班制度1、為了科室工作的正常運行，從2012年1月1日起人員排班每月1次，原則上不允許私自換班、調班，如有特殊事情，需提前在排班登記本上注明要哪天休息及理由（如考試）。2、排班完成后，每人每月有一次換班機會（包括中班和夜班）。換班時應先找好替班，再通知護士長，并在換班登記本上登記及在排班表上改班，再去政工科改班。如當月有兩次換班記錄扣當月效益工資20元，如當月有三次換班記錄扣當月效益工資30元，以此類推。扣除的錢分配給當月無排班要求及換班記錄者。3、希望同志們把自己的私事安排在休息時間進行，盡量不換班或少換班。手術室護理人員聽班制度1、一聽：上午為下夜班的同志，下午為上夜班的同志。2、二

14、聽：下夜休的同志；如當天沒有下夜休的，就從排班表的最上向下數第一個休班者，總務護士星期天為二聽。3、三聽：如來了兩個加班人員還不夠時，如護士長不上班就通知護士長加班，如護士長上班有護士長根據情況再安排第三個人員加班。4、夜班聽班：當天下夜班同志為一聽；第二天上夜班的同志為二聽。5、希望各位同志做好聽班工作，如該你聽班時你有事，你應提前找好替你聽班者，并通知當班護士。 6、手術室全體護士應保持24小時通訊暢通，以備緊急情況下人員調配。手術室參觀、見習制度1、參觀者應提前與相關部門聯系，由手術室護士長統一安排，并按規定手術間進行參觀，更換衣褲、帽子和口罩后方可入內。2、見習同學參觀須在手術單上注明

15、人數，4人由負責老師或醫生帶領，按所示教手術參觀，不得隨便走動和隨意更換手術間。3、夜間手術謝絕參觀。4、參觀人員必須嚴格遵守手術室制度及無菌原則，參觀者距手術人員不得少于30cm，腳凳用完放回原處。5、參觀結束后，須將衣服等如數歸還負責人。6、不得外來人員進入手術室進行各種操作，包括已從手術室調離人員。7、傳染病及特殊感染手術不允許參觀。業務學習制度1、根據手術室工作性質，工作面廣、專業性強的特點，為加強業務學習，每月進行業務學習1次。2、學習內容：學習與本專業有關的醫學基礎理論，專業知識及技術操作。3、對新開展的手術，術前認真學習手術步驟、術中配合及有關理論。4、如有特殊情況，學習未能保證

16、，應及時補課。5、對新引進的醫療儀器應達到熟練掌握使用、保養、保管和清潔消毒方法。6、認真完成護理部安排的各種業務學習，積極參加院內的考核考試。護理文書書寫制度1、書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理記錄單應按要求書寫，使用藍黑墨水。3、書寫筆跡應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確，工作人員應該簽全名，不能代簽。4、書寫工作應由本科室正式護士完成，護生、進修生一律不得書寫護理文書。5、原則上不能修改，若有必要修改，在錯字處劃線，并在錯字右下角補寫正確的文字，右上角寫上修改人姓名及修改日期及時間。書寫過程中出現錯字時應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去

17、除原來的字跡。手術室安全用藥制度1、術中給藥嚴格執行三查五對： 三查：取藥時查、給藥時查、給藥后查。五對：對藥名、劑量、濃度、用法、失效期。2、配置藥物前檢查藥品的質量：有無變質、容器破裂，有效期和生產批號，標簽不清勿使用。3、注意藥物的配伍禁忌。4、類精神藥品保留空安瓿隨麻醉處方一起送至藥房。5、易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史。6、需做過敏試驗的藥物，給藥前必須確保皮試過敏試驗陰性。7、口頭醫囑經與醫生核對，復述一遍無誤后再給藥(應保留安瓿)。8、臺上給藥，須經兩人核對。 手術物品清點制度 1、手術開始前，器械護士應對所有器械及輔料作全面清理，做到定位放置，心中有數。 2、器械護士

18、與巡回護士于手術前，關閉體腔前、后共同清點器械及輔料等物品，每次2遍，由巡回護士記錄在手術護理記錄單上，術畢核對無誤后方可縫合。 3、術中增加所需清點的器械或輔料，巡回護士應隨時記錄。 4、術中掉落的器械、輔料應及時收起，并告知器械護士放在指定位置便于清點。 5、巡回護士術前認真清理手術間，術中任何人不得將需清點的器械及輔料帶入或帶出手術間。 6、手術臺上已清點的輔料一律不得剪開使用。 提示: 1、凡胸腔、腹腔手術均需清點紗布、器械、縫針等。 2、脊柱手術須清點CD紗布、縫針、棉片等。 3、腦科手術須清點腦棉片、針。 4、特殊手術：如垂體瘤、傳統術式上頜竇根治術須點紗條，骨盆手術、全髖置換、陰

19、式子宮切除、須清點CD紗布。5、所有手術均應確保紗布、器械及縫針等異物不遺留在傷口內。手術室接送患者制度 1、接送病人前核對病人姓名、性別、床號、手術時間、手術間號。 2、巡回護士及外勤人員憑通知單到病區接手術病人。病人上手術推床前核對姓名、床號、性別、年齡(高齡、幼兒、意識不清病人，接運時可有家屬陪同)。 3、病人進入手術室，必須穿病人服。私人物品(如現金、手機、首飾、手表等貴重物品，義齒)不得帶入手術室。手術用物(如：病歷、x片、術前用藥、腹帶等)須與病區護士交接。4、運送病人時保證安全，注意保暖并妥善固定。推送要平穩，搬動要輕巧。5、病人接入手術室巡回護士再次核對病人姓名、床號、手術間號

20、、手術名稱及帶入物品。6、一般手術病人手術結束后，由麻醉師和大夫一同將病人送回病房，對一些重大手術或術后呼吸循環功能不穩定的病人，手術室護士應陪同護送，途中要注意輸液及引流管通暢，防止脫落。觀察呼吸、脈搏等生命體征，到達后做好交接班方可離開。手術室與病房（ICU）交接制度1、接手術病人時，巡回護士按手術通知單與病房護士（ICU）共同核對病歷：病房、床號、病人姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術時間、手術部位、手術所帶物品。2、到病人床邊后兩人共同核對以上內容無誤后，在手術患者交接記錄單上簽名。3、病人接入手術室后，由巡回護士、手術醫生和麻醉醫生共同核對病人并簽名。4、手術結束后，如病人不去

21、恢復室，由巡回護士電話通知病房（ICU）,并由麻醉師和將病人護送回病房；如病人去恢復室，則由恢復室護士電話通知病房（ICU）；病人需去ICU者，由手術醫生、麻醉醫生、護士共同護送，并與接收科室責任護士交接病人的病情、皮膚情況、各管道是否通暢等，交接病人所帶物品，在手術患者交接記錄單上簽名。手術病人查對制度1、手術室護士依據手術通知單到病房接病人，首先到護士站和病房護士查對病人病歷：病人姓名、性別、年齡、病歷號、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥、醫學影像資料等。2、接病人之前：手術室護士和病房護士查對，必須與清醒的病人交談查對，進行：“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位、腕帶”確認。昏迷

22、及神志不清病人應通過家屬進行查對。3、進入手術室后巡回護士、麻醉醫生查對。4、麻醉之前：巡回護士、手術醫生、麻醉醫生還必須共同與清醒的病人交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位、腕帶”確認。昏迷及神志不清病人應通過腕帶進行查對。填寫手術安全核查表并簽名。5、手術切皮前：由手術室巡回護士，提醒實行手術“暫停”程序，由手術醫生、麻醉醫生、巡回護士、病人（清醒的病人）進行四方核對，確認無誤后方可手術。6、巡回護士應正確填寫手術物品清點記錄單。手術部位標識制度1、手術切口或附近部位做好標記。2、標記必須是清晰的。3、標記必須在病人皮膚消毒和手術鋪巾后仍清晰可見。4、必須用不褪色記號筆標

23、記手術部位，粘貼性標記物不能作為唯一的手術部位標記方法。5、手術醫生負責手術部位標記。6、盡可能在病人清醒或有意識的狀況下做好部位標記。7、最后的手術部位標記確認必須在手術開始前（手術室進行）。8、病人如拒絕標記手術部位可以取消手術。不需要部位標記的手術：9、單器官手術（如剖腹產，心臟手術等）。10、沒有明確部位的手術或操作（如心導管手術）。11、牙齒可用牙齒圖表標記。12、嬰兒可能會留下永久性的痕跡。手術病人體位安全管理制度1、手術體位的安置原則：保證病人安全舒適，充分暴露手術野，不影響病人的呼吸，不影響病人的血液循環，不壓迫病人外周神經，不過度牽拉病人肌肉骨骼，防止發生體位并發癥。2、手術

24、前巡回護士應仔細檢查病人皮膚，檢查受壓部位及手術區皮膚是否完整，對昏迷、消瘦、小兒、長期臥床及外傷病人尤其注意，如有異常及時與病房護士、手術醫師溝通，在手術清點記錄單上詳細記錄。3、手術床單應平整無皺褶，病人的皮膚不能與金屬物接觸，用敷料阻隔以防使用電刀時導電灼傷。4、嚴格按照手術體位擺放要求進行擺放，受壓部位應用襯墊襯托，防止受壓破損，操作時應避免拖拉推等，避免過度牽拉病人的肢體，防止關節脫位。5、擺放手術體位過程中應盡量少暴露病人，并注意保暖。6、全麻病人眼睛涂眼藥膏，防止角膜干燥劃傷。頭面部手術病人眼睛用保護膜保護，防止消毒液濺入角膜。耳部手術病人用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳內灼傷鼓

25、膜。7、體位固定好后，檢查并妥善固定靜脈通道，確保術中輸血輸液通暢及靜脈給藥方便。8、手術結束后將病人手術區域皮膚的血跡擦拭干凈，包扎敷料。手術室標本管理制度1、凡在手術室內實施手術索取下的組織、器官或與患者疾病有關的物體、異物等均視為手術標本。2、無病理價值和保留價值的組織、器官、肢體等均應讓家屬看后并做好手術標本的登記，然后將其用10%福爾馬林液固定，交給家屬。對無病理檢查價值的體內異物、內固定物等，讓病員家屬看后做好登記并按醫療廢棄物處理。3、洗手護士負責術中妥善保管切下的標本，術后與手術醫生核對無誤后及使用10%福爾馬林液固定，放入標本存放柜內并做好登記。4、每日由總務護士將標本登記，

26、病理檢查單及標本袋上標簽逐一核對無誤后送病理科，病理科醫生進行核對并簽字。5、手術過程中需要做細菌培養、涂片者應事先開好化驗單并記賬，標本取下后應立即送檢。6、手術標本需放入病理盒內，家屬看標本時不可帶出手術室，嚴禁有實習生、進修生或其他人代為固定、存放、代送標本，防止標本遺失。7、切下的手術標本必須及時用10%福爾馬林液固定。固定液不少于標本的510倍，防止標本風干和腐敗現象發生。8、術中做冰凍切片檢查時，手術標本必須立即干燥送檢，嚴禁在標本袋內加入福爾馬林 等液體，如天氣炎熱，應用塑料袋裝好冰塊后放在冰凍切片標本周圍，防止標本腐敗。9、接聽診斷報告電話時，必須在接聽記錄本上記錄時間、對方姓

27、名、報告結果、接電話人姓名。常規病理送檢流程常規病理送檢流程：手術結束后洗手護士核對病理在病理登記本上登記將病理固定后放入病理盒內總務護士送病理科病理科人員核對后并在登記本上簽名。快速病理送檢流程快速病理送檢流程：醫生填寫病理單醫生、器械護士、巡回護士三方核對送檢標本名稱數量寫明姓名、科室、住院號、性別、標本名稱、送檢日期粘貼在標本容器上核對標本名稱巡回護士在登記本上登記總務護士核對后送檢病理科接受并簽名。手術室搶救工作制度1、搶救工作由科主任（或高年資主治醫師以上的）和護士長（或主管護師以上的）組織指揮，并指派有一定臨床經驗和技術水平的醫師和護士參加。搶救人員必須全力以赴，明確分工，密切配合

28、，保證搶救及時、迅速有效。2、遇有危重和直接來手術室搶救的危重病人，值班者須及時接應病人，搶救病人，做到分秒必爭。3、搶救過程中，嚴格執行技術操作規程，嚴格交接班制度和查對制度，密切觀察病情，并做好詳細記錄。4、病人所用藥物須經兩人核對無誤后再用，執行口頭醫囑時，應加以復述，搶救用過的安瓿應暫時保留，以備查對。5、搶救完畢，做好用過物品的消毒處理工作，并做好搶救記錄，以便總結經驗，提高搶救水平。術中輸血管理制度1、由病房大夫備好血后，病房護士將血送入手術室。2、血液送入手術室后，送血者與巡回護士共同核對，巡回護士與麻醉醫生再次核對無誤后方可使用。3、輸血后巡回護士再次核對以上內容，在輸血申請單

29、記錄輸血開始時間，核對者雙簽名。4、輸血過程中嚴密觀察，若有輸血反應，詳細填寫輸血不良反記錄單，報至輸血科，同時填寫護理不良事件報告表。5、輸血結束后，將輸血不良反記錄單放在病歷中。血袋送回輸血科，至少保存24小時。6、輸入兩名以上供血員的血液時，兩者之間應輸入少量生理鹽水，不得混合輸入。毒麻藥、貴重藥品管理制度1、由專人負責、兩人核對，藥品專柜存放，嚴格加鎖。2、藥品按需固定基數，設有專用清點登記本。3、每日清點藥品及時補充，并有登記和簽名。4、每日核對用過的毒麻藥品，空安瓿應與紅方一一對應。5、每日核對藥柜內的各種毒麻藥品，并按基數添加齊全。墜床/摔倒的預防及處理1、墜床/摔倒的預防：（1

30、）病人在入科時由巡回護士評估病人，轉運前后以及體位安置后妥善約束病人，尤其注意在搬運病人前才能將約束帶松開。（2）停止運轉狀態下車輪必須上鎖。（3）使用轉運車時必須拉起兩邊車檔。（4）轉運過程中必須使用約束帶將病人固定。 2、墜床/摔倒處理（1）勿移動或搬運病人，評估損傷的部位，根據損傷的部位采取合適的搬運方式。（2）立即通知醫生或委托他人通知。（3）測量BP、P、R觀察神志，肢體活動，傾聽主訴及病情變化。（4）病人清醒時安慰病人。（5）必要時X線檢查、CT等輔助檢查，按醫囑進行治療。（6）通知護士長。（7）填寫意外事件報告表。防止接錯病人防止接錯病人 到病房接病人時，應持手術申請單，手術室護士和病