1、液氨泄漏事故案例分析一、莘縣化肥有限責任公司液氨泄漏事故2002年7月8日2時09分，聊城市莘縣化肥有限責任公司發生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經濟損失約72.62萬元。1、事故經過2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在莘縣化肥有限責任公司液氨庫區灌裝場地進行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結束時，液氨連接導管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關閉灌裝區西側約64m處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關閉措施，一邊與廠值班人員聯系并電話報警。2時9分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣

2、政府主要領導先后趕到現場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業值班領導組織職工對生產系統緊急停車。4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關閉。搶險搜救工作一直持續到6點30分。參與搶險搜救的干部、群眾和公安、消防干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。2、事故原因分析經省政府調查組調查初步分析，發生事故的原因有以下四個方面：(1)液相連接導管破裂是造成事故的直接原因初步查明，液相連接導管供貨單位是河北省無生產許可證的一家鎮辦企業。經公安部門偵察鑒定，液相連接導管破裂排除了人為破壞因素。從發生事故前的記錄看，液相連接導管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規定范

3、圍，是在正常使用條件下發生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。(2)液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴大的主要原因事故發生后，距離氨庫西側約64m處的緊急切斷閥很快被關閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導致事故的進一步擴大。(3)液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事故傷亡擴大的重要原因根據小型氨肥廠衛生防護標準(GB11666-89)和當地氣象條件，衛生防護距離要求為1000m，而實際最近距離不足25m，遠遠低于規范要求。因此，液氨罐區與周圍居民區防護間距不符合規范要求，是導致事

4、故傷亡擴大的重要原因。(4)安全管理制度和責任制不落實是發生事故的重要原因企業在采購液相連接導管過程中，沒有嚴格執行規章制度，把關不嚴，致使所購產品為無證廠家生產的產品，給安全生產造成嚴重隱患。企業制定的液氨充裝安全管理規定要求，“液氨車輛來廠后，由當班調度負責檢查液化氣體罐車使用證、危險品運輸許可證、駕駛證、押運證等有關證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。”而該液氨罐車僅有駕駛證、押運證、操作證、液化氣體罐車使用證，未辦理危險品運輸許可證，手續不全；規定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計、壓力表、緊急切斷閥、進出口閥、手動放空閥、排污閥的完備、好用，由調度帶領氨庫操作工進行檢查。符合

5、規定由調度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。”而企業提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業雖然有規定，但未嚴格執行，安全制度不落實，這是發生事故的重要原因。有關部門在項目審批和城建規劃上把關不嚴、監督不力；在危險化學品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業解決安全生產中存在的突出問題，致使轄區行業內同類事故重復發生。3、事故教訓及防范措施莘縣液氨泄漏特大事故發生后，省委、省政府高度重視，省府辦公廳7月9日發出關于聊城市莘縣化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通報，這次會議又專門安排對事故進行剖析。我們認為應從以下幾個方面認真汲取事故的教訓：(1)高度重視氣體充裝單位

6、的安全生產管理工作無論是壓縮氣體還是液化氣體，都是危險化學品，氣體充裝單位都是危險化學品生產單位。前幾年，我省也發生過液氨鋼瓶、液氯鋼瓶爆炸事故，發生過溶解乙炔泄漏爆炸事故，發生過液氯嚴重泄漏的社會性災害事故。近兩年，液氨泄漏事故連續發生，應當引起高度重視。各氣體充裝企業要嚴格執行危險化學品安全管理條例和有關法規、標準，認真落實省化工辦魯化管200219號文“關于進一步加強化工行業安全生產工作的通知”中的有關工作要求。(2)氣體充裝必須嚴格執行有關法規、標準、制度所有氣瓶充裝單位必須持有氣瓶充裝注冊登記證，無證不得進行氣瓶充裝作業。液氨槽車充裝必須做到：制定科學、合理的液氨充裝安全管理規定，并

7、嚴格執行。符合運輸危險化學品的有關規定，證件齊全，安全設施完好。輸氨橡膠軟管必須使用具有生產許可證的企業的合格產品，質量符合國家標準(GB/T16591-1996)，充裝前檢查軟管是否完好。充裝人員、押運員經過專業培訓并持證上崗，充裝時必須堅守崗位。充裝崗位配備防毒面具及防毒呼吸器。充裝量不得超過設計允許的最大充裝量。充裝過程中確保槽車穩定。制定重大液氨泄漏事故應急救援預案并定期演練。為防范液氨泄漏事故的發生，山東紅日集團制定了系列防范液氨泄漏事故措施，該措施制定的比較詳細、全面，值得借鑒，省安全生產專項整治領導小組辦公室已在第26期簡報上發了專刊。(3)目前，有相當一部分生產、儲存危險化學品

8、的企業的周邊防護距離不符合國家標準或者達不到國家有關規定，起因很復雜，但隱患明顯，危害性極大危險化學品安全管理條例對危險化學品生產、儲存企業的建設條件及與周邊場所的防護距離，都做出了明確規定。提出了已建危險化學品的生產裝置和儲存數量構成重大危險源的儲存設施不符合前款規定的，由所在地設區的市級人民政府負責危險化學品安全監督管理綜合工作的部門監督其在規定期限內進行整頓；需要轉產、停產、搬遷、關閉的，報本級人民政府批準后實施。上述問題帶有普遍性，建議各級政府高度重視，按照條例規定必須立即排查，制定整改意見。(4)提高認識，強化措施，加強事故隱患整治莘縣液氨泄漏事故，說明了企業隱患查找不徹底，措施不完

9、善，而且落實不好。化工企業具有易燃、易爆、易中毒、高溫、高壓等特點，任何小隱患不及時整治，都可能釀成大事故，這已經有許多血的教訓，因此，化工安全事故隱患的整改問題必須引起各級政府和企業的高度重視。我們一定要認真落實江總書記“隱患險于明火、防范勝于救災、責任重于泰山”的重要指示，認真汲取“7、8”液氨泄漏事故教訓，切實加強基層和基礎工作，強化事故隱患整治，確保安全生產。二、上海翁牌冷藏實業有限公司“8·31”重大氨泄漏事故1、事故經過2013年8月31日，上海翁牌冷藏實業有限公司發生氨泄漏事故，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續進入加工車間作業。

10、10時40分，約24人在單凍機生產線區域作業，約10時45分，氨壓縮機房操作工在氨調節站進行熱氨融霜作業，單凍機回氣集管北端管帽脫落，導致氨泄漏，管帽脫落后被沖出的水平距離約3.5m。現場勘查及鑒定、分析情況：管帽與回氣集管對接接頭焊接處均未見坡口，管帽開口端凹凸不平。斷口均為新鮮斷痕，整周斷口顏色一致，無塑性變形；斷口焊縫有明顯氣孔，從內向外有放射條紋。經斷口掃描電鏡分析，斷口呈河流狀解理斷裂，符合脆性開裂的特征；未發現疲勞起裂和纖維斷口起裂現象。分析表明斷裂是瞬時發生的。情況分析如下：(1)熱氨融霜作業時，應嚴格按照技術操作規程要求，排除蒸發器內的液氨。當管道內留有一定量的液氨，熱氨充入初

11、期，留有的液氨發生急劇汽化和相變引起液錘現象(液錘現象：有壓管道中，液體流速發生急劇變化所引起的壓強大幅度波動的現象)，應力集中于回氣集管末端，管帽焊縫處的應力快速升高。(2)管帽與回氣集管焊接接頭存在嚴重焊接缺陷，導致嚴重的應力集中，在壓力波動過大或者壓力瞬間升高極易產生低應力脆斷。(3)低碳鋼在常溫時具有較高韌性和較強抵抗斷裂的能力，但在低溫時則表現出極低的韌性，受沖擊極易產生脆性開裂。事發管帽焊縫處的斷裂呈現完全脆性斷裂，說明開裂時管道處于低溫狀態。低溫脆性再與焊接缺陷處的應力集中相疊加，更易產生脆性斷裂。綜上分析，由于熱氨融霜違規操作和管帽連接焊縫存在嚴重焊接缺陷，導致焊接接頭的低溫低

12、應力脆性斷裂，致使回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。2、事故原因分析(1)直接原因熱氨融霜違規操作，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。(2)間接原因翁牌公司：違規設計、違規施工、違規生產；無單凍機熱氨融霜操作規程，熱氨融霜違規操作；氨調節站布局不合理，操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關鍵計量設備進行監測；安全生產責任制、安全生產規章制度及安全技術操作規程不健全；未按有關法規和國家標準對重大危險源進行辨識；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備；公司管理人員及特種作業人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓；擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進

13、行安全三級教育，未告知作業場所存在的危險因素。政府監管部門：寶山區政府、寶山城市工業園區、區質量技監局、區安全監管局、區規土局以及區公安消防支隊履職不力。三、某食品加工廠氨氣泄漏事故液氨泄漏部位：冷凝器安全管段閥門。 事故發生地點：機房設備間。 事故發生時段：安全閥拆卸時。 事故經過：某食品加工廠，冷凝器安全閥到期，操作人員將安全閥拆下送檢。兩名操作人員一起用扳手扳擰安全閥，由于冷凝器安全閥管道年久生銹，安全閥下方的截止閥突然松動掉落在地上，管道內的氨氣立刻噴射狀地向外泄漏。 提示：應由具有特種設備操作證的專業人員操作。檢修維護閥門時，特別是貯氨器、冷凝器、油氨分離器、低壓循環桶等壓力容器閥門

14、，應事先檢查閥門及連接管段狀態及老化情況等，制定維修及事故處理應急預案，做好防護措施。四、某食品加工廠管路液氨泄露事故液氨泄露部位：快速凍結裝置(單凍機)回氣集管管段。事故發生地點：安裝有單凍機的食品加工間。事故發生時段：對單凍機進行水沖霜操作時。事故經過：某食品加工廠，單凍機停止速凍加工后，即刻采用水沖霜方式對單凍機進行沖霜。為加快沖霜速度，操作人員違規關閉單凍機兩側氨制冷系統閥門，致使兩閥門間單凍機及相應制冷管道內壓力升高，造成管道補焊部位開裂，單凍機及相應管段液氨泄漏。提示：單凍機水沖霜操作應按融霜操作規程進行，由具有特種設備操作證的專業人員操作。五、某食品加工廠管道氨氣泄漏事故 液氨泄漏部位：氨氣管道。 事故發生地點：制冷機房外氨氣輸送管道。 事故發生時段：正常生產階段。 事故經過：某食品批發市場，貨車司機操作不當，不慎撞毀氨輸送管道。 提示：設于室外的貯氨器、冷凝器、油分離器等制冷設備，應有防止非操作人員進入的圍欄并設危險作業場所等安