1、臨床科研設(shè)計（臨床科研設(shè)計（1 1）緒論緒論 浙江省中醫(yī)院信息部浙江省中醫(yī)院信息部 主任主任 臨床評價分析中心臨床評價分析中心 主任主任 浙江省衛(wèi)生信息學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會浙江省衛(wèi)生信息學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會 副主任委員副主任委員 中國衛(wèi)生信息學(xué)會醫(yī)院統(tǒng)計專業(yè)委員會中國衛(wèi)生信息學(xué)會醫(yī)院統(tǒng)計專業(yè)委員會 委員委員 世界中醫(yī)藥聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)委員會世界中醫(yī)藥聯(lián)合會標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)委員會 理事理事 浙江省醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)分會浙江省醫(yī)學(xué)會臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)分會 委員委員 浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會浙江省預(yù)防醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會 委員委員 浙江省中醫(yī)藥學(xué)會衛(wèi)生經(jīng)濟研究分會浙江省中醫(yī)

2、藥學(xué)會衛(wèi)生經(jīng)濟研究分會 委員委員 世界中醫(yī)藥聯(lián)合會臨床療效評價專業(yè)委員會世界中醫(yī)藥聯(lián)合會臨床療效評價專業(yè)委員會 會員會員季聰華季聰華（郵電路（郵電路2323號號319319室）室）課程計劃表課程計劃表 設(shè)計一個臨床研究，就設(shè)計一個臨床研究，就是以臨床研究數(shù)據(jù)為主線講是以臨床研究數(shù)據(jù)為主線講述一個述一個破綻盡可能小破綻盡可能小的的“故故事事”，來證明被提出的研究，來證明被提出的研究選題！選題！什么是臨床研究？什么是臨床研究？ 臨床研究是以臨床研究是以人為研究對象人為研究對象，尤其是以，尤其是以患者為研究對象，其最基本的出發(fā)點在于闡患者為研究對象，其最基本的出發(fā)點在于闡明疾病的明疾病的病因、診斷、

3、治療、預(yù)防、自然病病因、診斷、治療、預(yù)防、自然病程及其預(yù)后等方面程及其預(yù)后等方面的重要問題，從而認(rèn)識疾的重要問題，從而認(rèn)識疾病的本質(zhì)，并進(jìn)行有效防治，達(dá)到保障人類病的本質(zhì)，并進(jìn)行有效防治，達(dá)到保障人類健康和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的目的。健康和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步的目的。如何設(shè)計一個臨床研究？如何設(shè)計一個臨床研究？ 講述故事講述故事研究基本程序研究基本程序 故事主角故事主角研究的基本要素研究的基本要素 破綻少破綻少研究的科學(xué)性原則研究的科學(xué)性原則 拿數(shù)據(jù)說話拿數(shù)據(jù)說話數(shù)據(jù)可靠、分析方法正確數(shù)據(jù)可靠、分析方法正確 人作為研究對象人作為研究對象倫理學(xué)考慮倫理學(xué)考慮F基本程序基本程序F基本要素基本要素F基本原則

4、基本原則F質(zhì)量保證質(zhì)量保證F倫理考量倫理考量F分析方法分析方法臨床研究的基本程序臨床研究的基本程序選題選題設(shè)計設(shè)計觀察和實驗觀察和實驗資料整理和資料整理和數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析總結(jié)總結(jié)科研假說科研假說證明假說證明假說的過程的過程 有什么樣的設(shè)計，就會對應(yīng)什么樣的數(shù)據(jù)分析有什么樣的設(shè)計，就會對應(yīng)什么樣的數(shù)據(jù)分析 需要做什么樣的分析，必須提前做好相應(yīng)的設(shè)需要做什么樣的分析，必須提前做好相應(yīng)的設(shè)計計 醫(yī)學(xué)科研的選題是科研的起點，也是醫(yī)學(xué)科研的選題是科研的起點，也是關(guān)系科研成敗和成果大小的關(guān)鍵性問題。關(guān)系科研成敗和成果大小的關(guān)鍵性問題。科研選題的基本程序如下：科研選題的基本程序如下：選題應(yīng)遵循的基本原則：創(chuàng)

5、新性、科學(xué)性、可選題應(yīng)遵循的基本原則：創(chuàng)新性、科學(xué)性、可行性、實用性。行性、實用性。提出問題形成假說文獻(xiàn)評價科研立項基本程序基本程序選題選題創(chuàng)新性原則創(chuàng)新性原則u創(chuàng)新創(chuàng)新前人沒研究過，前人部分研究過。前人沒研究過，前人部分研究過。u同樣的主題用不同的方法研究，可以有創(chuàng)新。同樣的主題用不同的方法研究，可以有創(chuàng)新。 如原來是隊列的，現(xiàn)在用如原來是隊列的，現(xiàn)在用RCTRCT； 原來是臨床研究回答應(yīng)用問題，現(xiàn)在用動物實驗原來是臨床研究回答應(yīng)用問題，現(xiàn)在用動物實驗回答機制問題；回答機制問題； 新增加指標(biāo)，采用更高級的統(tǒng)計學(xué)方法等。新增加指標(biāo)，采用更高級的統(tǒng)計學(xué)方法等。u是否創(chuàng)新可通過文獻(xiàn)檢索來獲悉。是否

6、創(chuàng)新可通過文獻(xiàn)檢索來獲悉。科學(xué)性原則科學(xué)性原則 針對選題有合適的方法進(jìn)行科學(xué)的研究設(shè)針對選題有合適的方法進(jìn)行科學(xué)的研究設(shè)計，盡量能體現(xiàn)科學(xué)性原則。計，盡量能體現(xiàn)科學(xué)性原則。 科研假設(shè)有一定的理論或?qū)嵺`依據(jù)。科研假設(shè)有一定的理論或?qū)嵺`依據(jù)。可行性原則可行性原則 有能力和有條件開展研究，工作量適中。有能力和有條件開展研究，工作量適中。 對于研究生來講，一方面是否有足夠的資對于研究生來講，一方面是否有足夠的資源駕馭這樣的研究，另一方面研究生學(xué)位源駕馭這樣的研究，另一方面研究生學(xué)位論文的工作量需要達(dá)到一定規(guī)模。論文的工作量需要達(dá)到一定規(guī)模。 有沒有相關(guān)的基礎(chǔ)條件，如病人數(shù)量等。有沒有相關(guān)的基礎(chǔ)條件，如

7、病人數(shù)量等。 RCTRCT（隨機對照試驗）是否可行，研究生是（隨機對照試驗）是否可行，研究生是否駕馭得了？否駕馭得了？ 實驗條件是否具備？實驗條件是否具備？ 研究周期是否可行？研究周期是否可行？實用性原則實用性原則 是否能解決或回答本專業(yè)實際醫(yī)學(xué)問題。是否能解決或回答本專業(yè)實際醫(yī)學(xué)問題。 是否是本專業(yè)迫切需要解決的問題，不能是否是本專業(yè)迫切需要解決的問題，不能為研究而研究。為研究而研究。 選題符合本人或本學(xué)科今后的主流研究方選題符合本人或本學(xué)科今后的主流研究方向。向。 創(chuàng)新的方法能否推廣應(yīng)用。創(chuàng)新的方法能否推廣應(yīng)用。 方案設(shè)計是對科學(xué)研究具體內(nèi)容和方法的設(shè)方案設(shè)計是對科學(xué)研究具體內(nèi)容和方法的設(shè)

8、想和計劃安排，是整個科研過程的綱領(lǐng)。方案設(shè)想和計劃安排，是整個科研過程的綱領(lǐng)。方案設(shè)計包括專業(yè)設(shè)計和科學(xué)性設(shè)計。計包括專業(yè)設(shè)計和科學(xué)性設(shè)計。基本程序基本程序設(shè)計設(shè)計 在實施階段要按照前述制定的研究設(shè)計方在實施階段要按照前述制定的研究設(shè)計方案來開展研究，獲得第一手客觀事實資料案來開展研究，獲得第一手客觀事實資料，所以這個階段也稱為資料收集階段。，所以這個階段也稱為資料收集階段。資料的要求：全面、客觀、準(zhǔn)確地反映研資料的要求：全面、客觀、準(zhǔn)確地反映研究對象的本來面目。究對象的本來面目。 基本程序基本程序觀察與試驗觀察與試驗資料整理：將原始資料按照一定的方法轉(zhuǎn)化成可資料整理：將原始資料按照一定的方法

9、轉(zhuǎn)化成可分析的數(shù)據(jù)格式，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可分析性分析的數(shù)據(jù)格式，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可分析性統(tǒng)計描述：運用各種統(tǒng)計手段（如統(tǒng)計表、統(tǒng)計統(tǒng)計描述：運用各種統(tǒng)計手段（如統(tǒng)計表、統(tǒng)計圖和統(tǒng)計指標(biāo)等）對觀測數(shù)據(jù)的數(shù)量特征進(jìn)行客圖和統(tǒng)計指標(biāo)等）對觀測數(shù)據(jù)的數(shù)量特征進(jìn)行客觀如實的描述和表達(dá)。觀如實的描述和表達(dá)。統(tǒng)計推斷：根據(jù)觀測數(shù)據(jù)（樣本）所提供的信息統(tǒng)計推斷：根據(jù)觀測數(shù)據(jù)（樣本）所提供的信息，對總體作出具有一定概率保證的估計和推斷，對總體作出具有一定概率保證的估計和推斷，包括假設(shè)檢驗和參數(shù)估計兩大內(nèi)容。包括假設(shè)檢驗和參數(shù)估計兩大內(nèi)容。在實際應(yīng)用中要根據(jù)推斷目的、資料性質(zhì)、實驗在實際應(yīng)用中要根據(jù)推斷目的、

10、資料性質(zhì)、實驗設(shè)計類型以及樣本大小，選擇正確的統(tǒng)計分析方設(shè)計類型以及樣本大小，選擇正確的統(tǒng)計分析方法。法。 基本程序基本程序資料整理與數(shù)據(jù)分析資料整理與數(shù)據(jù)分析結(jié)果總結(jié)與報告的基本形式是撰寫科研論文結(jié)果總結(jié)與報告的基本形式是撰寫科研論文和課題鑒定總結(jié)。和課題鑒定總結(jié)。在報告結(jié)果時應(yīng)該注意兩點：在報告結(jié)果時應(yīng)該注意兩點：（1 1）推理要基于已有的研究數(shù)據(jù)。）推理要基于已有的研究數(shù)據(jù)。（2 2）重視研究對象的固有特征。）重視研究對象的固有特征。 基本程序基本程序總結(jié)總結(jié)F基本程序基本程序F基本要素基本要素F基本原則基本原則F質(zhì)量保證質(zhì)量保證F倫理考量倫理考量F分析方法分析方法臨床研究的基本要素臨床

11、研究的基本要素研究對象研究對象研究因素研究因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)研究對象研究對象研究因素研究因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)解釋專業(yè)問題解釋專業(yè)問題研究對象的選擇研究對象的選擇 按照一定診斷標(biāo)準(zhǔn)確定研究的目標(biāo)人群和按照一定診斷標(biāo)準(zhǔn)確定研究的目標(biāo)人群和目標(biāo)人群總體，按照研究設(shè)計所規(guī)定的納目標(biāo)人群總體，按照研究設(shè)計所規(guī)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定合格的研究對象樣本，入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定合格的研究對象樣本，以確保研究對象的可靠性。以確保研究對象的可靠性。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)4.估算合適的樣本量 樣本量估算的依據(jù)樣本量估算的依據(jù) (1) (1)、具有研究指標(biāo)的總體均數(shù)、具有研究指標(biāo)的總體均數(shù)

12、 、總體率、總體率 的估計值；的估計值； (2) (2)、第、第類錯誤的概率類錯誤的概率 ； (3) (3)、第、第類錯誤的概率類錯誤的概率 ； (4) (4)、總體標(biāo)準(zhǔn)差、總體標(biāo)準(zhǔn)差； (5) (5)、容許誤差或檢驗的差值、容許誤差或檢驗的差值。觀察指標(biāo) 根據(jù)研究目的確定用于評價的指標(biāo)，并制根據(jù)研究目的確定用于評價的指標(biāo)，并制定這些指標(biāo)如何測量、多長時間測量一次定這些指標(biāo)如何測量、多長時間測量一次等。等。 觀察指標(biāo)及觀察期限的確定，必須結(jié)合統(tǒng)觀察指標(biāo)及觀察期限的確定，必須結(jié)合統(tǒng)計分析計劃，進(jìn)行周密考慮。計分析計劃，進(jìn)行周密考慮。 如果在統(tǒng)計分析階段發(fā)現(xiàn)少收集了某些指如果在統(tǒng)計分析階段發(fā)現(xiàn)少收

13、集了某些指標(biāo)或某指標(biāo)的某個時間點，那一切都晚了標(biāo)或某指標(biāo)的某個時間點，那一切都晚了。病因研究選題的基本要素病因研究選題的基本要素危險因素指危險因素指標(biāo)可來自病標(biāo)可來自病史、調(diào)查資史、調(diào)查資料、實驗室料、實驗室檢查資料、檢查資料、創(chuàng)新指標(biāo)等創(chuàng)新指標(biāo)等例例1：青年腦卒中病因及危險因素研究：青年腦卒中病因及危險因素研究診斷研究選題的基本要素診斷研究選題的基本要素例例2 2：聯(lián)合檢測腫瘤標(biāo)志物在肺癌：聯(lián)合檢測腫瘤標(biāo)志物在肺癌診斷中的臨床價值診斷中的臨床價值單獨以及聯(lián)合的診斷價值。單獨以及聯(lián)合的診斷價值。ROCROC曲線分析、臨界值的曲線分析、臨界值的計算、靈敏度特異度的評計算、靈敏度特異度的評價等價等

14、防治研究選題的基本要素防治研究選題的基本要素例例3：霉酚酸酯治療重型肝炎的臨床研究：霉酚酸酯治療重型肝炎的臨床研究預(yù)后研究選題的基本要素預(yù)后研究選題的基本要素例例4：大肝癌切除術(shù)后早晚期復(fù)發(fā)的預(yù)后因素研究：大肝癌切除術(shù)后早晚期復(fù)發(fā)的預(yù)后因素研究早期復(fù)發(fā)早期復(fù)發(fā)晚期復(fù)發(fā)晚期復(fù)發(fā)無復(fù)發(fā)無復(fù)發(fā)F基本程序基本程序F基本要素基本要素F基本原則基本原則F質(zhì)量保證質(zhì)量保證F倫理考量倫理考量F分析方法分析方法臨床研究的基本要素臨床研究的基本要素研究對象研究對象研究因素研究因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)研究對象研究對象研究因素研究因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)解釋專業(yè)問題解釋專業(yè)問題非研究因素非研究因素研究對象研究對象研究因素研究

15、因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)研究對象研究對象A A研究對象研究對象B B研究因素研究因素非研究因素非研究因素非研究因素非研究因素+ +對照原則對照原則臨床研究的基本原則臨床研究的基本原則對照對照本草圖經(jīng)本草圖經(jīng)人參人參 相傳欲試上黨人參者，當(dāng)使二人同走，一相傳欲試上黨人參者，當(dāng)使二人同走，一與人參含之，一不與，度走三、五里許，與人參含之，一不與，度走三、五里許，其不含人其不含人 參者，必大喘，含者氣息自如者參者，必大喘，含者氣息自如者，其人參乃真也。，其人參乃真也。研究對象研究對象研究因素研究因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)研究對象研究對象A A研究對象研究對象B B= =隨機、均衡原則隨機、均衡原則？非研究因素

16、非研究因素臨床研究的基本原則臨床研究的基本原則均衡均衡研究對象研究對象研究因素研究因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)研究對象研究對象A A研究對象研究對象B B隨機對照試驗隨機對照試驗研究對象分組依據(jù)研究對象分組依據(jù)隊列研究隊列研究處理因素處理因素隨訪觀察隨訪觀察結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生結(jié)局事件不發(fā)生隨機分組隨機分組 平行組對照示意圖平行組對照示意圖結(jié)局結(jié)局結(jié)局結(jié)局+試驗組試驗組對照組對照組樣本樣本目標(biāo)目標(biāo)人群人群結(jié)局結(jié)局+結(jié)局結(jié)局隨機對照臨床試驗的基本原理隨機對照臨床試驗的基本原理時間方向時間方向組組1組組2洗脫期洗脫期試驗組試驗組試驗組試驗組對照組對照組對照組對

17、照組 交叉對照示意圖交叉對照示意圖隨機對照臨床試驗的基本原理隨機對照臨床試驗的基本原理隨機分組隨機分組研究對象研究對象對照組暴露組暴露組abcd未發(fā)生結(jié)局未 發(fā) 生 結(jié) 局nowfuture發(fā)生結(jié)局發(fā)生結(jié)局發(fā)生結(jié)局發(fā)生結(jié)局隊列研究原理示意圖隊列研究原理示意圖研究對象研究對象研究因素研究因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)研究對象研究對象A A研究對象研究對象B B研究對象分組依據(jù)研究對象分組依據(jù)病例對照研究病例對照研究診斷試驗診斷試驗病例對照研究原理示意圖病例對照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料調(diào)查方向：收集回顧性資料 比較比較 人數(shù)人數(shù) 暴露暴露 疾病疾病病例病例對照對照+acbd）（caa+）（db

18、b+研究對象研究對象研究因素研究因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)研究對象研究對象A A研究對象研究對象B B重復(fù)原則重復(fù)原則各各1 1例？例？臨床研究的基本原則臨床研究的基本原則重復(fù)重復(fù)重復(fù)多少是合適的？重復(fù)多少是合適的？ 樣本量太少，不能得出有統(tǒng)計學(xué)的意義的樣本量太少，不能得出有統(tǒng)計學(xué)的意義的結(jié)果。結(jié)果。 樣本量太多，資金、工作量、病人來源、樣本量太多，資金、工作量、病人來源、周期、倫理等不許可。周期、倫理等不許可。 權(quán)衡的方法權(quán)衡的方法樣本量估算樣本量估算研究對象研究對象研究因素研究因素效應(yīng)指標(biāo)效應(yīng)指標(biāo)研究對象研究對象A A研究對象研究對象B B盲法原則盲法原則測量值會否受到主觀因素影響？測量值會否受

19、到主觀因素影響？臨床研究的基本原則臨床研究的基本原則盲法盲法F基本程序基本程序F基本要素基本要素F基本原則基本原則F質(zhì)量保證質(zhì)量保證F倫理考量倫理考量F分析方法分析方法質(zhì)量保證質(zhì)量保證準(zhǔn)確測量準(zhǔn)確測量 測量是指研究者使用科學(xué)的方法和技術(shù)來發(fā)現(xiàn)和度量發(fā)生在環(huán)境中和人體中的某些效應(yīng)。 使用敏感的、準(zhǔn)確的測量方法和技術(shù)，對獲得真實可靠的資料至關(guān)重要。質(zhì)量保證質(zhì)量保證準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄 是指研究數(shù)據(jù)最終轉(zhuǎn)化成統(tǒng)計分析的資料前，原始數(shù)據(jù)到分析數(shù)據(jù)的過程中的準(zhǔn)確無誤。 通過規(guī)范的數(shù)據(jù)管理措施，實現(xiàn)準(zhǔn)確記錄，這是臨床研究比較重要的一個步驟。質(zhì)量保證質(zhì)量保證偏倚控制偏倚控制 是指在實際觀測過程中，由受試對象、研

20、究者、儀器設(shè)備、研究方法、非實驗因素影響等原因造成的有一定傾向性或規(guī)律性的誤差，稱為系統(tǒng)誤差或者偏倚(bias)。例如，儀器初始狀態(tài)未調(diào)整到零，標(biāo)準(zhǔn)試劑未經(jīng)校正所致的誤差。其特點為：觀察值有系統(tǒng)性、方向性、周期性的偏離真值，可以通過嚴(yán)格的實驗設(shè)計和技術(shù)措施消除。偏倚的分類偏倚的分類 選擇偏倚選擇偏倚 由于選入的研究對象與未選入的研究對象某些特征上存在由于選入的研究對象與未選入的研究對象某些特征上存在差異而引起的誤差。如病人到哪個醫(yī)院就診；不同病種有差異而引起的誤差。如病人到哪個醫(yī)院就診；不同病種有不同的入院頻率；不同的入院頻率； 信息偏倚信息偏倚 在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有

21、缺陷在收集整理信息過程中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差造成的系統(tǒng)誤差 混雜偏倚混雜偏倚 研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系選擇偏倚選擇偏倚 常見選擇偏倚常見選擇偏倚 入院率偏倚入院率偏倚 現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例- -新發(fā)病例偏倚新發(fā)病例偏倚 檢出征侯偏倚檢出征侯偏倚 時間效應(yīng)偏倚時間效應(yīng)偏倚 志愿者偏倚志愿者偏倚 選擇偏倚的控制選擇偏倚

22、的控制 根據(jù)研究病種特點，盡量合理地選擇研究對象根據(jù)研究病種特點，盡量合理地選擇研究對象 盡可能地從多家盡可能地從多家( (類類) )醫(yī)院選擇研究對象醫(yī)院選擇研究對象入院率偏倚入院率偏倚 也叫也叫Berkson(Berkson(伯克森伯克森) )偏倚，當(dāng)利用醫(yī)院病人作偏倚，當(dāng)利用醫(yī)院病人作為研究對象時，由于入院率的不同而導(dǎo)致的偏為研究對象時，由于入院率的不同而導(dǎo)致的偏倚。不同疾病（或同一疾病的不同亞型）在某倚。不同疾病（或同一疾病的不同亞型）在某一類醫(yī)院的就診或住院率各異，其原因是多方一類醫(yī)院的就診或住院率各異，其原因是多方面的，如不同醫(yī)院的技術(shù)專長，患者所患疾病面的，如不同醫(yī)院的技術(shù)專長，患

23、者所患疾病的嚴(yán)重程度，患者的經(jīng)濟狀況，以及就診方便的嚴(yán)重程度，患者的經(jīng)濟狀況，以及就診方便與否等等，均可影響入院率，各種疾病的入院與否等等，均可影響入院率，各種疾病的入院率不同導(dǎo)致研究對象某些特征上的系統(tǒng)差異。率不同導(dǎo)致研究對象某些特征上的系統(tǒng)差異。 控制：盡可能采用多中心研究的方法控制：盡可能采用多中心研究的方法現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例- -新發(fā)病例偏倚新發(fā)病例偏倚 又稱奈曼偏倚，如果調(diào)查對象選自現(xiàn)患病例，即存又稱奈曼偏倚，如果調(diào)查對象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從可能只與存活有關(guān)

24、，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是，某病的幸存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個，某病的幸存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個危險因素的水平，或當(dāng)他們被調(diào)查時夸大或縮小了危險因素的水平，或當(dāng)他們被調(diào)查時夸大或縮小了病前生活習(xí)慣上的某些特征，導(dǎo)致某一因素與疾病病前生活習(xí)慣上的某些特征，導(dǎo)致某一因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差。的關(guān)聯(lián)誤差。 控制控制 研究時明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例或現(xiàn)患病例研究時明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例或現(xiàn)患病例，標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一。，標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一。檢出征侯偏倚檢出征侯偏倚 也稱暴露偏倚，病人常因某些與致病無也稱暴露偏倚

25、，病人常因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地估計了暴露程度的檢出率，致使過高地估計了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。 控制控制 病例包括早、中、晚期病例包括早、中、晚期時間效應(yīng)偏倚（錯誤分類偏倚時間效應(yīng)偏倚（錯誤分類偏倚） 對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開始暴露于危險對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開始暴露于危險因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個較長的時間過程，因因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個較長的時間過程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變

26、但因缺乏早而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能期檢測手段而被錯誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差。被選入對照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差。 控制控制 盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù) 開展觀察期充分長的縱向調(diào)查開展觀察期充分長的縱向調(diào)查志愿者偏倚志愿者偏倚 有一部分人特別愿意接受調(diào)查或測試，這有一部分人特別愿意接受調(diào)查或測試，這些人往往比較關(guān)心自身健康或自覺某種疾些人往往比較關(guān)心自身健康或自覺某種疾病，而想得到檢查機會的人。他們的特征病，而想得到檢查機會的人。他們的特征或經(jīng)歷不能代表目標(biāo)

27、人群。由此造成的偏或經(jīng)歷不能代表目標(biāo)人群。由此造成的偏倚稱為志愿者偏倚。倚稱為志愿者偏倚。 控制控制 隨機原則隨機原則收集資料過程中的偏倚，又稱觀察偏倚或收集資料過程中的偏倚，又稱觀察偏倚或測量偏倚包括：測量偏倚包括：回憶偏倚回憶偏倚調(diào)查偏倚調(diào)查偏倚 無應(yīng)答偏倚無應(yīng)答偏倚文獻(xiàn)偏倚：文獻(xiàn)發(fā)表偏倚文獻(xiàn)偏倚：文獻(xiàn)發(fā)表偏倚信息偏倚信息偏倚回憶偏倚回憶偏倚 回憶偏倚：回憶偏倚：是指研究對象在回憶某些因素的暴露史是指研究對象在回憶某些因素的暴露史時，由于在準(zhǔn)確性和完整性上的差異所導(dǎo)致的系統(tǒng)時，由于在準(zhǔn)確性和完整性上的差異所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。回憶偏倚在病例對照研究中最常見。誤差。回憶偏倚在病例對照研究中最常見

28、。 傾向性傾向性: :被調(diào)查者與調(diào)查員均可能有傾向性，盲法可被調(diào)查者與調(diào)查員均可能有傾向性，盲法可以克服以克服 例如報告偏倚：亦稱作說謊偏倚，研究對象有意例如報告偏倚：亦稱作說謊偏倚，研究對象有意地夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。地夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。 原因原因 與調(diào)查時間和事件發(fā)生的時間間隔、事件的重要與調(diào)查時間和事件發(fā)生的時間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢問技術(shù)有關(guān)。性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢問技術(shù)有關(guān)。 控制控制 選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查 重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)。重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)。調(diào)查偏倚調(diào)查偏倚 可來

29、源于調(diào)查對象和調(diào)查者雙方。可來源于調(diào)查對象和調(diào)查者雙方。 原因原因 病例與對照的調(diào)查環(huán)境與條件不同；調(diào)查技術(shù)、病例與對照的調(diào)查環(huán)境與條件不同；調(diào)查技術(shù)、調(diào)查質(zhì)量不高或差錯以及儀器設(shè)備的問題。調(diào)查質(zhì)量不高或差錯以及儀器設(shè)備的問題。比如比如：中醫(yī)量表。：中醫(yī)量表。 控制控制 采用客觀指征采用客觀指征 認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn) 采取復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制采取復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制 檢查條件盡量一致檢查條件盡量一致 使用的檢查儀器應(yīng)精良使用的檢查儀器應(yīng)精良混雜偏倚混雜偏倚 是指在研究中，由于一個或多個潛在的混雜因素是指在研究中，由于一個或多個潛在的混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與

30、疾病（或事件的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾病（或事件）之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯）之間的聯(lián)系，從而使兩者之間的真正聯(lián)系被錯誤地估計。它的特點是不易識別，不易確定，需誤地估計。它的特點是不易識別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)致地去解決認(rèn)真細(xì)致地去解決 。 控制的方法控制的方法 匹配法：混雜因素作為匹配因素匹配法：混雜因素作為匹配因素 分層分析法分層分析法 多因素分析多因素分析混雜因素的特點 混雜因素必須是所研究疾病的危險因素或保護(hù)因素，即與所研究疾病有聯(lián)系。 混雜因素必須與所研究的暴露有聯(lián)系。 混雜因素不應(yīng)該是暴露與疾病之間因果鏈中的一個中間環(huán)節(jié)。在以上條件成立的情況下，混雜因素在研究因素

31、各分層間分布不均，即可產(chǎn)生混雜偏倚。混雜偏倚的測量混雜偏倚的測量 測量某一可疑混雜因素的混雜作用，可以測量某一可疑混雜因素的混雜作用，可以通過比較含有該因素與疾病效應(yīng)的估計值通過比較含有該因素與疾病效應(yīng)的估計值（如（如RRRR、OROR），與排除該因素后的效應(yīng)估），與排除該因素后的效應(yīng)估計值來實現(xiàn)。計值來實現(xiàn)。 LogisticLogistic回歸、回歸、M-HM-H分層分析、多元分析模分層分析、多元分析模型型混雜偏倚的控制混雜偏倚的控制 在設(shè)計階段在設(shè)計階段 對研究對象進(jìn)行限制對研究對象進(jìn)行限制 配比配比 分層抽樣分層抽樣 隨機分配或抽樣隨機分配或抽樣 在分析階段在分析階段 分層分析分層分析

32、 標(biāo)化的方法標(biāo)化的方法 多因素分析方法多因素分析方法F基本程序基本程序F基本要素基本要素F基本原則基本原則F質(zhì)量保證質(zhì)量保證F倫理考量倫理考量F分析方法分析方法倫理考量要點倫理考量要點 除非特殊的研究需要，應(yīng)盡量規(guī)避倫理上的弱勢群體，除非特殊的研究需要，應(yīng)盡量規(guī)避倫理上的弱勢群體，如兒童、老人、弱智人群；如兒童、老人、弱智人群； 應(yīng)盡量規(guī)避特殊需要保護(hù)的人群：如孕婦等；應(yīng)盡量規(guī)避特殊需要保護(hù)的人群：如孕婦等； 要尊重研究對象的意愿和選擇權(quán)，研究對象要充分地知要尊重研究對象的意愿和選擇權(quán)，研究對象要充分地知情同意，不能蒙蔽患者進(jìn)行臨床研究；情同意，不能蒙蔽患者進(jìn)行臨床研究； 研究設(shè)計時，不能將明

33、顯有害的因素作為干預(yù)因素進(jìn)行研究設(shè)計時，不能將明顯有害的因素作為干預(yù)因素進(jìn)行人為安排和施加于研究對象，如病因研究不能按照試驗人為安排和施加于研究對象，如病因研究不能按照試驗性研究來設(shè)計，而只能按照隊列研究或病例對照研究等性研究來設(shè)計，而只能按照隊列研究或病例對照研究等觀察性研究來設(shè)計。觀察性研究來設(shè)計。 研究對象的選擇、干預(yù)措施的施加、患者意愿的遵從等研究對象的選擇、干預(yù)措施的施加、患者意愿的遵從等都需要得到較好地關(guān)注，使研究對象盡可能多地獲益，都需要得到較好地關(guān)注，使研究對象盡可能多地獲益，而盡可能少地承受風(fēng)險。而盡可能少地承受風(fēng)險。F基本程序基本程序F基本要素基本要素F基本原則基本原則F質(zhì)

34、量保證質(zhì)量保證F倫理考量倫理考量F分析方法分析方法u計量資料：計量資料：身高、體重、身高、體重、RBCRBC、PLTPLTu分類資料：分類資料：兩分類：兩分類：男、女；有效、無效男、女；有效、無效無序多分類：無序多分類：職業(yè)（工人、農(nóng)民、商人）、職業(yè)（工人、農(nóng)民、商人）、 血型（血型（A A、B B、OO、ABAB）有序多分類：有序多分類：痊愈、顯效、有效、無效痊愈、顯效、有效、無效 - -、+ +、+、+ 醫(yī)學(xué)資料的分類醫(yī)學(xué)資料的分類統(tǒng)計描述的常用指標(biāo)統(tǒng)計描述的常用指標(biāo)例數(shù)（例數(shù)（n n）頻數(shù)、相對數(shù)、百分比頻數(shù)、相對數(shù)、百分比均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x xs s）幾何均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（幾何均數(shù)標(biāo)

35、準(zhǔn)差（G GGSDGSD）最小值，最大值（最小值，最大值（minmin，maxmax）中位數(shù)（中位數(shù)（MM，medianmedian）四分位間距四分位間距(P(P2525，P P7575) )、百分位數(shù)、百分位數(shù)nn例數(shù)例數(shù) 例數(shù)，表示研究對象的數(shù)量。例數(shù)，表示研究對象的數(shù)量。 每一項研究，只要涉及到研究對象，每一項研究，只要涉及到研究對象，例數(shù)是必不可少的、必須報告的統(tǒng)計例數(shù)是必不可少的、必須報告的統(tǒng)計指標(biāo)。指標(biāo)。頻數(shù)、相對數(shù)、百分比頻數(shù)、相對數(shù)、百分比 頻數(shù)，表示分類資料各類別的例數(shù)。頻數(shù)，表示分類資料各類別的例數(shù)。 百分比，表示分類資料各類別的例數(shù)百分比，表示分類資料各類別的例數(shù)占總例數(shù)

36、的百分比。占總例數(shù)的百分比。 當(dāng)小樣本資料時，不適宜計算百分比當(dāng)小樣本資料時，不適宜計算百分比，而需用相對數(shù)來表示。，而需用相對數(shù)來表示。頻數(shù)，百分比頻數(shù)，百分比x xs s 算術(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差算術(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差 算術(shù)均數(shù)是一組呈算術(shù)均數(shù)是一組呈正正態(tài)分布態(tài)分布的變量值的平的變量值的平均水平，代表均水平，代表集中趨集中趨勢勢，標(biāo)準(zhǔn)差代表，標(biāo)準(zhǔn)差代表離散離散趨勢趨勢。 通過均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的通過均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的大小關(guān)系，可以大致大小關(guān)系，可以大致看出是否符合正態(tài)分看出是否符合正態(tài)分布，進(jìn)而判斷出使用布，進(jìn)而判斷出使用統(tǒng)計方法是否正確。統(tǒng)計方法是否正確。GGSDGSD幾何均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差 幾何均數(shù)可反映一組經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換

37、后呈正態(tài)幾何均數(shù)可反映一組經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布的變量值在數(shù)量上的平均水平，在醫(yī)分布的變量值在數(shù)量上的平均水平，在醫(yī)學(xué)研究中常適用于免疫指標(biāo)。學(xué)研究中常適用于免疫指標(biāo)。Min，Max 最小、最大值最小、最大值 相當(dāng)于報告數(shù)值的區(qū)間，如年齡相當(dāng)于報告數(shù)值的區(qū)間，如年齡18-7018-70歲。歲。最小最小1818，最大，最大7070。 有助于發(fā)現(xiàn)離群值，或異常值。有助于發(fā)現(xiàn)離群值，或異常值。MM中位數(shù)中位數(shù) Q QL LQQU U （QQ1 1QQ3 3）四分位間距四分位間距 中位數(shù)是將中位數(shù)是將n n個變量個變量從小到大排序，位置從小到大排序，位置居中的那個數(shù)，適用居中的那個數(shù)，適用于偏態(tài)和一端

38、或兩端于偏態(tài)和一端或兩端無確切值的資料。無確切值的資料。 與之相適應(yīng)的統(tǒng)計圖與之相適應(yīng)的統(tǒng)計圖為箱式圖為箱式圖minminmedianmedianp p7575maxmaxp p2525Q QL LQ QU U統(tǒng)計推斷的報告統(tǒng)計推斷的報告 p p t t檢驗（檢驗（t t） 方差分析（方差分析（F F） x x2 2檢驗（檢驗（x x2 2） 兩組非參數(shù)檢驗（兩組非參數(shù)檢驗（Z Z） RRRR、OROR、r r等等u這些檢驗值與這些檢驗值與p p值一起報告，通過值一起報告，通過p p值與值與0.050.05的關(guān)系來回答統(tǒng)計學(xué)意義。的關(guān)系來回答統(tǒng)計學(xué)意義。P伴隨概率 P0.05P0.05，p0.01p0.05P0.05 I I類誤差類誤差發(fā)生的概率。發(fā)生的概率。 差異性檢驗時，差異性檢驗時，p0.05p0.05p0.05表表示符合正態(tài)分布、方差齊。示符合正態(tài)分布、方差齊。P的報告規(guī)范 根據(jù)統(tǒng)計學(xué)意義有三種情況：根據(jù)統(tǒng)計學(xué)意義有三種情況：P0.05P0.05，p0.