1、深圳市保障性住房輪候申請表受理窗口初審人填寫了下表備案回執號和初審人姓名后，本次申請完成備案公共租賃住房備案回執號初審人姓名申請表編號：GSRXXXXXX審驗碼：XXXXXX申請類型：公共租賃住房第一部分：系統核查信息申請人：張X參加本市社會保險累計時間：90個月申請人及共同申請人：是否在本市擁有自有住房：否是否在本市轉讓（或分割）過自有住房：否是否現租住保障性住房（市本級）：否以上信息通過市規土委、市住建局、市人社局有關等部門的數據接口核查獲取。如上述信息有誤，請申請人向相關主管部門復核后，提交復核結果。特別提醒:以上信息未與申請人填寫的信息進行校驗，核查時，如發現不一致，以最新系統核查信息

2、為準，申請人另行提交復核結果除外。第二部分：申請人須提交的申請材料按照深圳市保障性住房申報指引提交申請材料。已經提交過的申請材料，無需再次提交。第三部分：申請人填報信息（為必填項）申請人姓名張X性別:男出生日期1980年X月X日身份證號440301XXXXXXXXXXXX聯系電話（手機）135XXXXXXXX聯系電話（座機）XXXXXXXX申請家庭類型家庭現婚姻狀況結婚結婚時間2012年X月X日是否后離異后再婚情形無申請人及所有共同申請人是否擁有自有住房（未包含保障T主房）無申請人及所有共同申請人是否是否存在轉讓（或分害U）自有住房（未包含保Pt性住房）情形無申請人及所有共同申請人是否租住市本

3、、區兩級保障性住房無申請人（配偶）是否有超生情形無現居住地詳細地址（聯系地址）深圳市福田區XX小區X棟X號社會保險電腦號600XXXXXX累計繳納本市社保總月數90人才類型本科或學士最tWj職稱副高級工作單位名稱深圳市XXX公司公積金帳號234XXXXXX本人已核實上述信息申請人簽名:日期：配偶姓名李X性別女出生日期1980年X月X日身份證號碼440301XXXXXXXXXXX聯系電話（手機）135XXXXXXXX是否本市戶籍是1配偶是否有離異后再婚情形：否本人已核實上述信息。日期:申請人簽名:未成年子女姓名張XX性別男出生日期2013年X月X日證件類型身份證證件號碼440301XXXXXXX

4、XXXXX是否本市戶籍是本人已核實上述信息。申請人簽名：日期：申請人父母姓名張X性別男出生日期1950年X月X日身份證號碼440301XXXXXXXXXXXX是否本市戶籍是與申請人關系申請人父親現婚姻狀況已婚本人已核實上述信息申請人簽名：日期：申請人父母姓名王X性別女出生日期1950年X月X日身份證號碼440301XXXXXXXXXXXX是否本市戶籍是與申請人關系制#人母親現婚姻狀況已婚本人已核實上述信息配偶父母姓名李X性別男出生日期1950年X月X日身份證號碼440301XXXXXXXXXXXX是否本市戶籍是與申請人關系申請人配偶父親現婚姻狀況已婚本人已核實上述信息申請人簽名：日期：配偶父母

5、姓名陳X性別女出生日期1950年X月X日身份證號碼440301XXXXXXXXXXXX是否本市戶籍是與申請人關系申請人配偶母親現婚姻狀況已婚本人已核實上述信息申請人簽名：日期：成年子女姓名張X證件類型身份證證件號碼440301XXXXXXXXXXXX是否本市戶籍是現婚姻狀況未婚本人已核實上述信息。第四部分：申請人及所有申報人共同承諾：一、我們已了解我市保障性住房輪候申請條件，所填報信息真實、準確。二、我們已知道如有虛報、瞞報將會承擔相應的法律責任，具體法律責任為深圳市保障性住房條例第51、52、53、54、55條規定。三、我們在本市未擁有任何形式自有住房（含商品房、軍產房、集資房、拆遷安置房、

6、自建私房、違建住房和住房建設用地等），未領取購房補貼，且在提出輪候申請之日前規定年限內未在本市轉讓過或者因離婚分割過自有住房（公共租賃住房3年、安居型商品房5年）。四、我們提出公共租賃住房輪候申請時，未在本市租住任何形式的保障性住房（包括廉租住房、公共租賃住房等）；提出安居型商品房輪候申請時，未在本市購買過準成本房、全成本房、社會微利房、全成本微利房、經濟適用住房、安居型商品房等政策性住房。五、申請人及配偶無違反國家計劃生育政策超生子女行為，或者雖有違反國家計劃生育政策超生子女的行為，但已依法接受處理并自處理之日起滿規定年限（公共租賃住房5年、安居型商品房15年）。六、我們會積極配合審核部門的核查，并同意授權審核部門向公安、民政、規劃和國土、人力資源和社會保障等部門調查核實相關情況，并向社會公示及公布。七、輪候期間，住房、計劃生育、人口、戶籍、婚姻等情況發生變化的，會在發生變化之日起30日內，持相關材料到市主管部門辦理輪候信息變更手續。八、申請人的聯系地址和聯系電話如有變化，會第一時間在系統中修改，否則由申請