1、社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路社區高血壓及社區高血壓及2型糖尿病型糖尿病病例管理規范病例管理規范 設計思路2006年年社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路高血壓控制現狀高血壓控制現狀 全國高血壓控制情況全國高血壓控制情況 2002 1991 18歲以上居民患病率歲以上居民患病率 18.8% 12.2% 知曉率知曉率 30.2 26.6% 治療率治療率 24.7 12.2% 控制率控制率 6.1 2.9%社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較控制率的比較知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率血壓血

2、壓=140/90 mmHg, 或或2周內服用降壓藥。美國資料為周內服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國資歲人群，中國資料為料為15歲以上人群。資料來源：歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。美國美國NHANES I1976-80美國美國NHANES II1988-91中國中國高血壓調查高血壓調查1991中國中國NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路問問 題題 為什么控制效果不好？為什么控制效果不好？ 能不能做好？能不能做好？ 如何做

3、？如何做？社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路慢性病控制面臨的主要問題慢性病控制面臨的主要問題 理想化理想化的防治理念與的防治理念與社會優先需求社會優先需求發生嚴發生嚴重沖突。重沖突。 由于籌資機制不完善，在條條管理、條塊由于籌資機制不完善，在條條管理、條塊分割的管理服務體制下分割的管理服務體制下, ,部門利益和公共責部門利益和公共責任發生嚴重沖突任發生嚴重沖突, ,使許多公共衛生任務不能使許多公共衛生任務不能有效利用社區衛生服務平臺。有效利用社區衛生服務平臺。降低了疾病降低了疾病控制效率和效力。控制效率和效力。社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路慢性病控制面臨的主要問題慢性病控制

4、面臨的主要問題 專科化的、防治脫節的控制模式，防治效專科化的、防治脫節的控制模式，防治效果有限。果有限。 缺乏相應的社區衛生服務適宜技術和相關缺乏相應的社區衛生服務適宜技術和相關的技術標準，醫療質量得不到保障。的技術標準，醫療質量得不到保障。 “以人為本以人為本”的理念停留在管理者和服務的理念停留在管理者和服務者口頭上，沒有轉化為實際行動者口頭上，沒有轉化為實際行動 只有責任，沒有有效激勵。只有責任，沒有有效激勵。社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路規范應回答的問題規范應回答的問題 專科醫生和社區醫生如何分工？專科醫生和社區醫生如何分工？ 確定社區醫生的培養方向是什么？確定社區醫生的培養

5、方向是什么？ 如何實現慢性病的目標管理？如何實現慢性病的目標管理？ 如何實現綜合防治，提高綜合防治效果？如何實現綜合防治，提高綜合防治效果？ 如何實現社區慢性病管理實現可持續發如何實現社區慢性病管理實現可持續發展？展？社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路為什么選擇高血壓為什么選擇高血壓&糖尿病糖尿病 發病率高發病率高 增長速度快增長速度快 并發癥多并發癥多 致殘致死率高致殘致死率高 主動控制效果突出主動控制效果突出 先期探索，積累經驗先期探索，積累經驗社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路爭論的問題爭論的問題 一個城市的社區慢性病管理規范：一個城市的社區慢性病管理規范： 發現

6、社區的高血壓病人發現社區的高血壓病人 為高血壓患者建立健康檔案為高血壓患者建立健康檔案 將有關信息上報區將有關信息上報區CDC 對患者進行健康教育對患者進行健康教育要達到什么目標？要達到什么目標？社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路基本原則基本原則 突出以人為本的思想，關注服務對象和服務的提供者的根突出以人為本的思想，關注服務對象和服務的提供者的根本利益。本利益。 貫徹預防為主的方針，注重防治結合、醫護結合。貫徹預防為主的方針，注重防治結合、醫護結合。 注重規范化建設，避免條塊分割管理服務模式，強調特殊注重規范化建設，避免條塊分割管理服務模式，強調特殊性和普遍性的結合，提高服務質量。性和

7、普遍性的結合，提高服務質量。 根據優先權原則，依需求重點控制根據優先權原則，依需求重點控制 充分利用社區衛生服務平臺。充分利用社區衛生服務平臺。 社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路問問 題題 概念問題概念問題 慢性病管理慢性病病例管理？慢性病管理慢性病病例管理？ 何謂衛生服務中以人為本的思想？何謂衛生服務中以人為本的思想？ 看人看病看人看病 成功先決條件是什么？成功先決條件是什么？ 走好第一步制定一個好的計劃。走好第一步制定一個好的計劃。社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路策略分析策略分析 醫院做什么？醫院做什么？ 診斷，治療方案制定，重癥搶救，治療診斷，治療方案制定，重癥搶救，

8、治療 醫院的優勢是什么？醫院的優勢是什么？ 專科醫生，科室齊全，設備好，技術威信高專科醫生，科室齊全，設備好，技術威信高 醫院的劣勢是什么？醫院的劣勢是什么？ 病人多，醫患關系淡薄，專科化程度太高，患病人多，醫患關系淡薄，專科化程度太高，患者不方便，費用高，防治分離者不方便，費用高，防治分離社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路策略分析策略分析 CHSCHS優勢是什么？優勢是什么？病人相對固定，醫患關系密切，患者方便，家病人相對固定，醫患關系密切，患者方便，家庭醫生庭醫生 CHSCHS的劣勢是什么？的劣勢是什么？費用也不低，科室不全，設備差，技術威信低。費用也不低，科室不全，設備差，技術威

9、信低。 CHSCHS做什么？做什么？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？ 如何實施差異化戰略？如何實施差異化戰略？社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路設計原則設計原則 抓住血壓值是否正常這一主要矛盾，提高抓住血壓值是否正常這一主要矛盾，提高血壓控制率為目標血壓控制率為目標 切入點：提高患者的治療依從性。切入點：提高患者的治療依從性。 充分考慮到社區衛生服務機構的現狀充分考慮到社區衛生服務機構的現狀 人員素質和醫療設備狀況滿足不了高血壓聯盟人員素質和醫療設備狀況滿足不了高血壓聯盟的要求的要求社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路設計原則設計原則 分清

10、社區醫務人員和專科醫院醫生的職責分清社區醫務人員和專科醫院醫生的職責 社區病例管理社區病例管理 專科確診，高危病例和疑難病例診治專科確診，高危病例和疑難病例診治 不以將全科醫生培養成高血壓專科醫生為不以將全科醫生培養成高血壓專科醫生為目的。目的。社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路設計原則設計原則 強調優先需求，以現患病例個案的管理為強調優先需求，以現患病例個案的管理為主要手段。主要手段。 提供基本的醫療衛生服務，促進高血壓的提供基本的醫療衛生服務，促進高血壓的綜合管理綜合管理 提高管理效力，降低管理成本，控制醫療費用提高管理效力，降低管理成本，控制醫療費用社區高血壓及2型糖尿病病例管理

11、規范設計思路社區高血壓病例管理基本條件社區高血壓病例管理基本條件 確定適度目標確定適度目標 提高治療率和控制率。提高治療率和控制率。 利用現有工作資源，組利用現有工作資源，組織高效的團隊織高效的團隊 建立全科醫生，社區護士建立全科醫生，社區護士團隊團隊 設計一個合理的流程、設計一個合理的流程、明確分工明確分工 病例管理流程病例管理流程 建立成功激勵機制建立成功激勵機制 服務量、服務質量、患者服務量、服務質量、患者滿意度滿意度能實現目標嗎？能實現目標嗎？適度的目標（社會目標和適度的目標（社會目標和經濟目標有機結合）經濟目標有機結合）能獲得所需的資源嗎？能獲得所需的資源嗎？滿足不同部門需求滿足不同

12、部門需求滿足不同條件機構和人員滿足不同條件機構和人員的工作條件的工作條件能保證質量嗎？能保證質量嗎？技術流程、規范科學合理技術流程、規范科學合理醫生護士會滿意嗎？醫生護士會滿意嗎？有利于機構和人員能力建有利于機構和人員能力建設、自我價值的實現和社區設、自我價值的實現和社區健康促進健康促進社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路社區高血壓病例管理流程圖社區高血壓病例管理流程圖社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路社區糖尿病病例管理流程圖社區糖尿病病例管理流程圖社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路方案既往實施效果方案既往實施效果 管理人群血壓下降顯著管理人群血壓下降顯著社區高血壓及2型

13、糖尿病病例管理規范設計思路方案既往實施效果方案既往實施效果人數人數血壓控制人數血壓控制人數控制率控制率(%)規律服藥規律服藥47136176.65未規律服藥未規律服藥893539.33250.3424P0.0001 服藥依從性與血壓控制情況服藥依從性與血壓控制情況(中關村社區中關村社區)社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路方案既往實施效果方案既往實施效果 患者藥品購買情況與血壓控制的關系患者藥品購買情況與血壓控制的關系(中關中關村社區村社區)人數人數血壓控制人數血壓控制人數控制率控制率(%)全程足量購藥全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥未全程足量購藥1078175.70未在

14、中心購藥未在中心購藥24515764.0829.9307P 0.0070社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路方案既往實施效果方案既往實施效果 不同高血壓預防和控制適宜技術的患者控不同高血壓預防和控制適宜技術的患者控制率和醫療費用比較（制率和醫療費用比較（2002年）年）門診組門診組月壇社區月壇社區中關村社區中關村社區玉林社區玉林社區患者例數患者例數617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9醫療費用醫療費用（元（元/人人/年）年）1890868560234社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路管理前后血壓控制情況管理前后血壓控制情況 （成都，（成都，20

15、04 ）方案既往實施效果方案既往實施效果例數例數管理前血壓控管理前血壓控制率制率管理后血壓控管理后血壓控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.15P0.001社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路在在CHS實施病例管理成功的要點實施病例管理成功的要點 運用差異化戰略運用差異化戰略 病例管理病例管理 VS 疾病診療疾病診療 服務規范化服務規范化 VS 服務自主化服務自主化 主動服務主動服務 VS 被動服務被動服務 一對一服務模式一對一服務模式 VS 陌生服務模式陌生服務模式 隨訪隨訪 VS 一次性服務一次性服務 成功激勵機制成功激勵機制 VS 自主激

16、勵自主激勵社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路影響中關村社區患者高血壓控制的多因素影響中關村社區患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結果回歸結果參數參數估計值估計值標準誤標準誤P值值OR值值95%可信區間可信區間年齡年齡 0.38590.19540.0483 1.471 (1.0032.157)基線血壓基線血壓1.28330.24890.0001 3.609 (2.2165.877)遵醫行為遵醫行為0.69740.23280.00272.009(1.273 3.170)飲食飲食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)飲酒飲酒0.70210.31970.

17、02812.018(1.0793.776)隨訪隨訪1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)隨訪隨訪(玉玉林）林）2.62690.45590.000113.831(5.65933.804)社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路能不能可持續發展？能不能可持續發展？ 一萬人口的社區有多少高血壓病人。一萬人口的社區有多少高血壓病人。 一名患者一名患者275元，元，1000名患者多少元？名患者多少元？ 20的利潤的利潤55000元（不含檢查費等）元（不含檢查費等） 1000名患者帶來的間接效應？名患者帶來的間接效應？ 提高利用率？提高利用率？ 患其他病的時候？患其他病的

18、時候？ 親戚朋友患病？親戚朋友患病？ 管理管理1000名患者困難嗎？名患者困難嗎？社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路能不能可持續發展？能不能可持續發展？玉林社區衛生服務中心現在的情況：玉林社區衛生服務中心現在的情況： 管理高血壓患者管理高血壓患者1630人人 糖尿病患者糖尿病患者410人人 參與高血壓、糖尿病病例管理工作參與高血壓、糖尿病病例管理工作 醫生醫生6人人 護士護士8人人 規范化管理率規范化管理率 65 規范化管理人群中，高血壓控制率規范化管理人群中，高血壓控制率74.59 糖尿病糖尿病82.86社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路常住人口常住人口 47000人，成都市

19、高血人，成都市高血壓患病率壓患病率4.63 糖尿病糖尿病1.09推算患推算患病人數病人數管理率管理率（管理的病例數（管理的病例數/推算的患病人數）推算的患病人數）控制滿意人控制滿意人數數（管理的人（管理的人數數控制率）控制率）控制率控制率(管理病例中控制管理病例中控制滿意的人數滿意的人數/推算推算的患病人數的患病人數)高血壓高血壓217674.979036糖尿病糖尿病51280.022043社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路社區高血壓病例管理的管理機制社區高血壓病例管理的管理機制 成功的配套管理方式范例成功的配套管理方式范例 發現和隨訪患者路徑發現和隨訪患者路徑 契約制契約制 激勵機制

20、激勵機制 患者俱樂部患者俱樂部 社區參與社區參與 社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路為什么要有激勵機制？為什么要有激勵機制？ 人力資本的所有權的自我屬性人力資本的所有權的自我屬性 公有組織中私產特征公有組織中私產特征 美國黑奴的自我贖買（自由身）美國黑奴的自我贖買（自由身） -激勵契約與降低管制成本和提高效率激勵契約與降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科學屬性與社會科（疾病控制中的自然科學屬性與社會科學屬性結合）學屬性結合）社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路目錄目錄圖：高血壓病例管理流程圖圖：高血壓病例管理流程圖第一章第一章 社區高血壓病例管理流程圖及說明社區高血壓病例管

21、理流程圖及說明第一節第一節 評估評估 第二節第二節 分類分類第三節第三節 處理處理社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路第二章第二章 社區高血壓防治適宜技術社區高血壓防治適宜技術第一節第一節 高血壓的非藥物治療高血壓的非藥物治療第二節第二節 高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療第三節第三節 合并其它疾病的處理原則合并其它疾病的處理原則第四節第四節 雙向轉診原則雙向轉診原則第五節第五節 血壓的測量血壓的測量社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路第三章第三章 社區慢性病病例管理工作方法社區慢性病病例管理工作方法第一節第一節 人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法第二節第二節 計算機軟件系統管

22、理方法計算機軟件系統管理方法第三節第三節 病例管理的經驗和建議病例管理的經驗和建議附錄一：記錄表附錄一：記錄表附錄二：常用單位換算附錄二：常用單位換算社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路社區衛生服務機構任務社區衛生服務機構任務 高血壓高血壓/糖尿病篩查。糖尿病篩查。 發現可疑患者轉診到上級醫院就診。發現可疑患者轉診到上級醫院就診。 實施專科醫生的治療方案，并對患者進行實施專科醫生的治療方案，并對患者進行隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。 及時發現并發癥、藥物副作用。及時發現并發癥、藥物副作用。 發現特殊問題及時轉診。發現特殊問題及時轉診。社區高血

23、壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路隨訪方式隨訪方式 患者到社區衛生服務機構就診患者到社區衛生服務機構就診 社區醫生到患者家中出診社區醫生到患者家中出診 電話隨訪電話隨訪重點：主動與患者取得聯系重點：主動與患者取得聯系社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路隨訪時間隨訪時間 緊急轉診緊急轉診 一周內隨訪一周內隨訪 出現新的并發癥或原有并發癥加重出現新的并發癥或原有并發癥加重 兩周內隨訪兩周內隨訪 血壓血壓/血糖控制不滿意或出現藥物副作用血糖控制不滿意或出現藥物副作用 兩周時隨訪兩周時隨訪 若情況未改善，轉診兩周內隨訪若情況未改善，轉診兩周內隨訪 控制滿意控制滿意 一個月時隨訪一個月時隨訪社區高

24、血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路人工病例管理工作方法人工病例管理工作方法主要目的：主要目的： 針對有些地區沒有配置計算機電子病歷管針對有些地區沒有配置計算機電子病歷管理系統，為了彌補這些地區沒有計算機系理系統，為了彌補這些地區沒有計算機系統輔助的弱點，進而有效地按照社區高血統輔助的弱點，進而有效地按照社區高血壓病例管理手冊開展工作，對病人進行有壓病例管理手冊開展工作，對病人進行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。效地管理，我們提供下列措施以供參考。社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路管理工作流程管理工作流程準備工作準備工作:文件袋文件袋 每人一個每人一個患者基本情況表患者基本情況表

25、 每人一份每人一份 高血壓或糖尿病患者年檢表高血壓或糖尿病患者年檢表 每人每年一份每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表高血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一份每人每月一份有有31個小格子的開口文件盒，并按個小格子的開口文件盒，并按131標標明日期明日期 社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路管理工作流程管理工作流程健康檔案顏色分類健康檔案顏色分類 患者基本情況表患者基本情況表 粉紅色粉紅色 高血壓年檢表高血壓年檢表 藍色藍色 高血壓隨訪表高血壓隨訪表 綠色綠色 糖尿病年檢表糖尿病年檢表 橙色橙色 糖尿病隨訪表糖尿病隨訪表 黃色黃色社區高血壓及2型糖尿病病例管理規范設計思路管理工作步驟管理工作