1、2013年炎癥性腸病營養支持治療中國專家共識背景 制定者： 中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病學組 中華醫學會腸外與腸內營養學分會 國內部分胃腸外科專家 根據證據級別的高低，將推薦等級分為“強烈推薦”、“推薦”、“建議”三個等級、內容 介紹 營養風險篩查與營養狀況評定 營養支持治療的實施 營養支持治療適應證 營養支持治療的方法 CD并發癥的營養支持治療一、介紹概況 營養不良是IBD最常見的全身癥狀之一，發生率：85% 營養不良發生情況：CD患者UC患者；活動期緩解期；由于活動量少、激素等原因，緩解期可表現為肥胖IBD: 炎癥性腸病CD： 克隆恩病UC： 潰瘍性結腸炎 營養不良表現：消瘦和體重下降

2、微量元素和維生素缺乏：VitB12和葉酸缺乏缺鐵性貧血VitA、D、E、K 等脂溶性維生素吸收不良鉀、鎂、鈣、磷丟失10%患者出現鋅缺乏，兒童CD更普遍CDUC體重下降體重下降65%78%18%62%低蛋白血癥低蛋白血癥25%80%26%50%貧血貧血50%80%電解質紊亂電解質紊亂常見常見常見常見維生素和礦物質缺維生素和礦物質缺乏乏常見，與疾病累及常見，與疾病累及部位和嚴重程度相部位和嚴重程度相關關營養不良表現腸外腸內營養臨床指南中華醫學會腸外腸內營養學分會（2006 版 ）IBD營養不良原因 營養攝入減少：腹痛、腹瀉、梗阻和出血等癥狀，造成進食恐懼； 營養物質丟失增加：腸管炎癥、潰瘍和腹瀉

3、； 腸管吸收面積減少：腸外瘺、腸內瘺和反復小腸（尤其是回腸）切除； 高分解代謝狀態：活動期、合并感染； 治療藥物：如激素、柳氮磺吡啶等。腸外與腸內營養腸外與腸內營養 2013年年3月月 第第20卷卷 第第2期期營養不良的后果 抗感染能力下降； 手術切口和腸吻合口愈合，延長住院時間； 增加手術并發癥發生率和病死率，降低患者生活質量； 造成IBD兒童和青少年生長發育遲緩和停滯。IBD營養支持治療目的 改善營養狀況； 提高生活質量； 減少手術并發癥； 誘導和維持CD緩解，促進黏膜愈合，改善自然病程二、營養風險篩查與營養狀況評定 推薦：IBD患者常規進行營養風險篩查 推薦：使用營養風險篩查工具NRS2

4、002 營養風險(nutritional risk)是指現存或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險。 有營養風險的患者不一定存在營養不良，但如果忽視營養風險，有可能進展為營養不良，進而影響預后 有些有營養風險的患者已經存在營養不良 營養風險和營養不良是相關的兩個不同的概念營養風險和營養不良是相關的兩個不同的概念營養風險篩查編號初步篩查是否1BMI10）3合計NRS2002篩查一、疾病狀態二、營養狀況二、營養狀況營養狀況指標（單選）分數若是請打鉤正常營養狀態03個月體重丟失5%，或近一周攝食量比正常需要量減少25%50%12個月體重丟失5%，或BMI18.5-20.5，或近一周攝

5、食量比正常需要量減少50%75%21個月體重丟失5%（或3個月內體重下降15%），或BMI18.5（或血清白蛋白70歲歲 加加1分分 營養狀況主觀評定和客觀評定 營養狀況主觀評定： 推薦：以病人整體營養狀況評估表（PG-SGA）作為主觀評定工具。 建議：在營養支持小組指導下實施 建議：參考PG-SGA，將將IBD患者的營養狀況分為重度營養不良（9分）中度營養不良（48分）營養正常（03分）。營養狀況評定PG-SGA營養狀況評定營養狀況客觀評定分為靜態營養評定和動態營養評定靜態營養評定：身高、體重、體重指數（BMI）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍、總蛋白等動態營養評定：氮平衡、前白蛋白等營養

6、不良的診斷參數正常范圍營養不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）908090607960體重指數18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020轉鐵蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡(g/L)1-5-10-10-155 d；營養狀況正常但有營養風險（NRS-2002評分3分）合并營養攝入不足、生長發育遲緩及停滯的兒童和青少年。（強烈推薦）營養不良或有營養風險的患者圍手術期患者 推薦：有手術指征的患者（包括UC和CD）合并營養不良

7、或有營養風險時，推薦先糾正營養不良，以降低手術風險營養支持治療誘導和維持緩解 推薦：兒童和青少年活動期CD誘導緩解推薦首選腸內營養治療 （enteral nutrition，EN) 藥物治療無效或禁忌（如激素無效、不耐受或骨質疏松）的成人活動期CD可考慮使用EN作為誘導緩解的替代治療。 推薦：對生長發育遲緩或停滯的兒童，推薦以EN維持緩解。 療效與6-巰基嘌呤相比沒有顯著差別 不推薦使用EN誘導或維持UC緩解EN作為兒童作為兒童CD患者的一線治療患者的一線治療合并腸功能障礙患者 合并腸功能障礙的患者視情況予短期或長期營養支持治療五、營養支持治療的方法 推薦： 采用間接能量測定儀測定患者的靜息能

8、量消耗（REE） 患者的靜息能量消耗（REE）：每日總能量消耗為REE的1.2-1.5倍。 緩解期可按照25-30 kcal/kg/d給予。 活動期能量需求約高出緩解期8%-10%，體溫每升高1，REE增加10%-15%。 合并膿毒癥時REE約增加20%。 兒童和青少年，每日提供的能量推薦為正常兒童推薦量的110%-120%。 IBD患者蛋白質供給量應達到1.0-1.5 g/kg/d。營養供給量營養支持治療效果評價 建議：進行動態營養評定和療效評定，同時對疾病活動程度進行動態評價。 氮平衡是可靠且常用的動態評價指標，建議有條件單位使用 體脂和體細胞群比靜態營養評定更準確地反映患者營養狀況和機體

9、組成的動態變化。 物電阻抗法和雙能X線吸收測量法 強烈推薦：遵循“只要腸道有功能，就應該使用腸道，即使部分腸道有功能，也應該使用這部分腸道”的原則，首選EN。 1.腸內營養（EN） 2.腸外營養（PN）營養途徑If the gut works,use it!If the gut works,use it!只要胃腸道有功能，就要使用它！只要胃腸道有功能，就要使用它！ -Pro.Livingston A (U.S.A)活動性活動性CD患者出現糖皮質激素不耐受或患者拒用糖皮患者出現糖皮質激素不耐受或患者拒用糖皮質激素時應予質激素時應予EN EN可與糖皮質激素聯用治療營養狀態低下的可與糖皮質激素聯用治

10、療營養狀態低下的CD患者患者歐洲腸外與腸內營養學會歐洲腸外與腸內營養學會 2006年年圍手術期營養支持治療時間不應少于1014 d。誘導活動期CD緩解，推薦采用EEN，誘導緩解率：EENPEN推薦療程：兒童和青少年6-12周 成人4-6周維持CD緩解，PEN的推薦量為每日總能量需求的50%以上PEN常用方法：在正常飲食基礎上口服補充；白天正常進食，夜間鼻飼半量EN60；也可以每4個月中用1個月的時間進行EEN。建議補充維生素和微量元素，彌補攝入不足。根據攝入量占營養需求總量的比例，EN分為EEN和PEN單一EN（EEN）指患者的營養完全由EN提供，不攝入普通飲食部分EN（PEN）指在進食的同時

11、補充EN腸內營養（EN）方法口服補充EN超過600 kcal/d時建議管飼。管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經皮內鏡下胃造口（PEG）和手術胃造口等。預計管飼時間在4周內時，建議使用鼻飼管；如超過4周或患者不耐受，推薦選擇PEG。有胃排空障礙、幽門或十二指腸狹窄、高位CD(十二指腸或高位空腸)等誤吸風險的患者，推薦采用鼻空腸管進行幽門后喂養。建議采取持續泵注的方法進行管飼。EN途徑 1.腸內營養（EN）整蛋白配方、低聚（短肽）配方或氨基酸單體（要素膳）配方均可選擇。腸功能不全患者建議使用要素膳或低聚配方，IBD活動期建議減少膳食纖維的攝入。低脂制劑能夠提高EN誘導CD緩解的效果。五、營養支持治療的

12、方法 1.腸內營養（EN） (4)EN治療的并發癥及防治： EN的并發癥應重在預防，操作過程中必須遵循相關規范。 并發癥： 胃腸道并發癥（腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹） 代謝并發癥（脫水、電解質異常、高血糖癥） 感染并發癥（吸入性肺炎、腹膜炎、鼻竇炎） 導管相關并發癥（鼻咽部黏膜損傷、PEG造口旁瘺、喂養管堵塞、易位、導管錯誤連接等） 采用管飼、緩慢增加輸注量、適當加溫、防污染等措施能夠減少并發癥的發生。 重度營養不良者在EN初期應特別警惕再灌食綜合征。五、營養支持治療的方法 2.腸外營養（PN） 需要營養支持治療的患者在EN存在禁忌或無法達到目標量（總能量需求的60%）時，推薦使用PN五、營養支持

13、治療的方法百普力/素適合IBD患者使用百普素百普素三大營養物質供能比三大營養物質供能比80%短肽+15%氨基酸快速吸收，高效利用低脂配方提高CD誘導緩解效果不含膳食纖維百普力/素更適合IBD患者百普力/素安素氨基酸制劑百普力優勢蛋白質水解乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白氨基酸短肽吸收速度快、利用率高脂肪供能比15% 8.6g/500Kcal供能比30%16g/500Kcal2%低脂提高誘導緩解效果適量必須脂肪酸，滿足機體需要膳食纖維無無無低渣，適合活動期患者使用 1腸梗阻 腸梗阻并非EN的絕對禁忌證。CD并發腸梗阻時應進行相關檢查，了解梗阻原因（活動性炎癥或纖維化），并了解有無腸絞窄活動性炎癥造成的完全性梗阻，建議采用全胃腸外營養（TPN）聯合藥物（如激素）誘導緩解。活動期不全性梗阻患者應努力嘗試EEN，若不耐受則采用EN+PN，誘導緩解并糾正營養不良后進行確定性手術。纖維化所致梗阻患者若如無營養不良，建議手術治療；合并營養不良時，無急診手術指征者建議糾正營養不良后再手術六、CD并發癥的營養支持治療 2腹腔膿腫和腸外瘺 腹腔膿腫和腸外瘺是CD的嚴重并發癥。治療分為即刻、早期和后期處理。 即刻處理主要指腹腔膿腫的充分引流，是治療關鍵。 引流方法包括經皮穿刺置管引流和手術引流，首選前者。 合并營養不良者應給予營養支持治療并控制活動期炎癥，