1、 延續護理的現狀與發展思路的臨床應用延續護理的現狀與發展思路的臨床應用主要內容主要內容一、延續護理的概念一、延續護理的概念二、延續護理的服務模式二、延續護理的服務模式三、延續護理服務的對象三、延續護理服務的對象四、延續護理服務的內容四、延續護理服務的內容五、延續護理對護士的素質要求五、延續護理對護士的素質要求六、國內外延續性護理實踐六、國內外延續性護理實踐七、七、延續護理的臨床應用延續護理的臨床應用八、延續護理的八、延續護理的發展思路發展思路一、延續護理的概念一、延續護理的概念延續護理延續護理定義定義 延續護理是通過一系列的行動設計,用以確保患者在不同的健康照護場所如從醫院到家庭及同一健康照護

2、場所如醫院的不同科室得到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院制訂的出院計劃，轉診，患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導。 延續護理延續護理產生的背景產生的背景 20世紀80年代,美國實施了醫療保險制度改革（DRG前瞻性付費制度）。 2007年美國醫保支付委員會統計18的醫療保險受益人30天內再入院。美國老年患者及慢性病患者不斷增多，相應醫療負擔和醫療費用呈現不成比例的高速增長，為了解決這一問題，政府的決策者、納稅人及其他利益的相關機構，開始致力于協調健康服務的改革。延續護理延續護理產生的背景產生的背景美國賓夕法尼亞護理學院率先開展了一項為提早出院的老年患者提

3、供“延續護理干預延續護理干預”的臨床試驗，對于減少患者返院次數和降低醫療用費取得了顯著效果。美國科羅拉多大學丹佛分院通過實驗發展出一種以“高級實踐護士高級實踐護士 (APN)(APN)” 為主導的延續性護理模式，其服務對象是因各種內外科疾病住院治療后回家中休養的慢性病患者，通過制定綜合性的出院后的護理計劃，使患者在出院后能夠得到延續的、適當的護理服務。延續性護理逐漸應用于臨床。患者信息的延續：患者信息的延續：患者在不同的醫療場所轉診過程中確保患者信息的精確性。醫療護理服務的延續：醫療護理服務的延續：在整個醫療服務系統中，確保患者得到延續性的健康照護。醫護患關系的延續：醫護患關系的延續：在患者接

4、受不同的健康照護者提供服務的同時，也一直保持忠誠和信任的“醫-護-患”關系。延續護理延續護理含義含義延伸優質護理服務：延伸優質護理服務：“三方延續三方延續” 向出院患者提供院外健康指導向出院患者提供院外健康指導 常規隨訪，建立隨訪檔案 健康指導，解決健康問題 （造口護理，導管維護，透析護理等）一方一方延伸優質護理服務：延伸優質護理服務：“三方延續三方延續” 向社區護士提供專業技術支持向社區護士提供專業技術支持醫院護士參加護理會診、查房 專業技能培訓 與社區護士合作共研二方二方 向患者家庭提供健康維護知識向患者家庭提供健康維護知識對患者的不良生活習慣進行及時糾正和指導，提高患者的遵醫行為，幫助患

5、者早日康復，回歸家庭和社會。是近年來倡導的一種人性化服務模式是優質護理服務理念的創新和拓展。延伸優質護理服務：延伸優質護理服務：“三方延續三方延續”三方三方延伸優質護理服務：延伸優質護理服務：“三方得益三方得益” 醫改政策惠民利民的具體表現醫改政策惠民利民的具體表現病人住院天數，醫療費用，感染風險下降緩解病人看病難，醫療資源有效利用病人健康持續維護，降低返院率一方一方 病人至上的優質護理理念病人至上的優質護理理念全程連全程連 續護理服務的體現續護理服務的體現 入院-住院-出院 （全程直線連續服務模式） 入院-住院-出院-社區 （全程曲線連續服務模式）延伸優質護理服務：延伸優質護理服務：“三方得

6、益三方得益”二方二方 護理專業價值的體現護理專業價值的體現醫院護士護理服務作用點社區服務功能放大護士的價值升華延伸優質護理服務：延伸優質護理服務：“三方得益三方得益”三方三方延續護理延續護理特點特點 延續性護理具有復雜的多維度、多機構、跨專業的屬性。 延續性護理的特征：綜合性：綜合性：是指綜合評估患者的狀況，促進從醫院到社區或家庭的延續性服務的實現。延續性：延續性：是指確保常規隨訪的持久性。協調性：協調性：是指醫護人員之間或醫護人員與患者的照護者之間的溝通協調。合作性：合作性：是指患者與醫護人員就設定的特定目標而進行的相互合作。延續護理延續護理特點特點 在延續性護理模式中，護理工作不再單純地局

7、限于患者住院期間，護理場所不再受制于各種類型的醫院，護理工作也并非僅由護士來承擔。是一個多學科人員的綜合性組織，是一個延續性護理團隊，其核心是護理人員，還包括醫生、高級實踐護士、社區護士、家庭護士、社會工作者、藥劑師，理療師以及其他衛生服務人員等。 延續性護理是利用一切可能的資源，縱向延伸護理服務的時間，橫向拓展護理服務的層次，以盡量滿足患者自醫院回歸家庭和社會后的健康需求。二、延續護理的服務模式二、延續護理的服務模式延續護理延續護理服務模式服務模式 建立以護士為主的多學科專業合作團隊，患者及其家屬作為團隊一員，對出院前患者進行綜合性護理評估，出院后的隨訪跟進，電話隨訪和家庭訪視等，隨訪期間及

8、時進行護理評估，根據患者的需求提供個性化護理干預，協調解決患者的健康問題。服務對象主要集中在高危，患慢性病的老年人，提供生理，心理，社會全方位的整體護理服務。延續護理延續護理服務模式服務模式 針對患者具體疾病制定系統的、以循證為基礎的延續護理計劃。建立護士、患者及照顧者的溝通渠道，重視三者之間的協調合作。通過健康教育增強患者對疾病的認識和自我護理的技能，影響其對健康的態度和行為，積極參與到自我護理活動中，改善自我護理行為和提高自我護理能力。三、延續護理的服務對象三、延續護理的服務對象延續護理延續護理服務對象服務對象有著較高再入院率或出院后對居家護理仍有較高需求的患者老年，高齡，獨居或缺乏社會支

9、持者慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，腦卒中，慢性阻塞性肺疾病等外科疾病及手術后；如髖部骨折，周圍血管疾病，冠動脈搭橋術后產婦和早產兒、兒科慢性病長期接受放化療的腫瘤患者有反復跌倒史的老年患者其他；如大小便失禁，長期置管，需長期換藥等四、延續護理服務的內容四、延續護理服務的內容延續護理延續護理服務內容服務內容藥物指導：藥名，藥物的不良反應，服用方法，協調用藥等飲食指導：提供個體化指導癥狀管理與識別：出院后病情惡化癥狀的識別及應對居家環境評估提供相應的建議：側重于防止老年人跌倒的安全知識活動鍛煉指導：活動方式，時間，活動度等康復指導：輔助器具的使用，康復的訓練等社會支持：對有需要的患者及家屬幫助聯系

10、社工服務心理指導：提供心理支持，情緒疏導五、延續護理對護士的素質要求五、延續護理對護士的素質要求 延續護理延續護理素質要求素質要求5年以上臨床工作經驗，熟練掌握各種常見病和多發性疾病的護理措施。要有豐富的專科知識和受過本專業技能的培訓。除了要具備廣博的專業知識，還要有良好的溝通互動能力，能夠與病人進行有效的交流和溝通。實施延續護理的護士必須具備了過硬的業務素質，才能夠保證延續護理取得理想的效果。六、國內外延續性護理實踐六、國內外延續性護理實踐國外延續性護理實踐國外延續性護理實踐 美美 國國 基于社區的延續性護理模式 社區與醫院有密切關系 家庭醫院，日間醫院基于醫院的延續性護理 隸屬于醫院或以醫

11、院為主協同社區開展延續護理 設立老年急性照護機構：專門為老人設計的無障礙環境，（提高老年人及家屬對出院的準備）醫患合作模式（與患者、家屬、社工、照顧者等一起制定出院計劃） 日日 本本 有34的醫療機構設立社區護理站，為出院患者提供延續護理及康復護理工作，使護理貫穿于患者從入院到出院后的整個康復過程。澳大利亞澳大利亞 患者出院后2周，護士與藥師協作進行家訪，強調患者的依從性。國外延續性護理實踐國外延續性護理實踐國內延續護理國內延續護理實施現狀實施現狀 香港香港 香港地區最早引入延續性護理模式，開展了針對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等多項慢性疾病的延續性護理研究。國內延續護理國內延續護理實施現

12、狀實施現狀臺灣臺灣雙連安養中心 慈濟醫院榮民總醫院天主教圣馬爾定醫院建立社區健康卡定期進行健康體檢健康教育與咨詢定期進行健康講座心理護理國內延續護理國內延續護理實施現狀實施現狀 臺灣臺灣家庭護理單元對健康狀況較差的老人，有社區護理人員每日直接進行護理診斷，計劃，實施護理程序。根據需要制定相關康復護理措施。對恢復期或慢性疾病病人，指導家屬作為“家庭護理員”，教給其簡單基本的護理操作，用藥方法等相關知識，社區護理人員每周1次或2次家訪，檢查，指導，監督其護理工作。對亞健康老人，由社區護理人員不定時家訪，指導老人進行自我護理，加強健康知識宣講和預防疾病的工作。國內延續護理國內延續護理實施現狀實施現狀

13、 臺灣臺灣醫療支援團隊：醫療支援團隊： 老人科、牙科、康復中心、居家醫療護理團隊、健康管理 目前，香港、臺灣等地區已將延續性護理納入醫院常規護理工作，患者入院時就擬定了出院計劃，出院后轉到社區進行隨訪跟進。國內延續護理國內延續護理實施現狀實施現狀2007年起我國內地護理學者也開始將延續護理模式應用于臨床實踐，主要針對產后、糖尿病、顱腦損傷、高血壓、慢性阻塞性肺病、腦卒中以及乳癌根治術后等患者。近年來，查到“延續護理”相關文獻數每年都呈遞增趨勢，說明延續性護理越來越受到廣大護理人員的重視。國內延續護理國內延續護理實施現狀實施現狀南方醫科大學、珠江醫院、暨南大學附屬第一醫院先后成立了“出院患者延續

14、護理服務中心”，對出院患者進行延續護理服務指導。珠江醫院開通了延續性護理網站作為醫護人員與患者之間交流的平臺。并建立了一些相關規章制度和收費標準。武漢同濟醫院開設免費護士專家門診及熱線電話，為出院后的患者提供咨詢。國內延續護理國內延續護理實施現狀實施現狀較多的三級醫院開設了護理專科門診：糖尿病、高血壓、PICC置管維護、造口、心理咨詢等專科門診，及時接診門診或其他科室的患者，為患者提供專科護理。有部分醫院對出院患者發放護理指導卡，（飲食，功能鍛煉，用藥，復診指導，并發癥的預防與觀察，心理疏導的方法），發放醫院及本科室的聯系電話等，對出院病人進行定期電話隨訪、家訪等延續性護理措施。七、七、延續護

15、理的臨床應用延續護理的臨床應用延續護理延續護理臨床應用臨床應用建立健全患者健康檔案，搭建起護患之間友誼的橋梁。定期開展健康知識講座，成為患者的良師益友。定期開展病友聯誼會，成為患者溫暖的康復之家。定期電話隨訪，傳遞康復信息延續護理延續護理臨床應用臨床應用出院指導個體化，把好康復第一關。延續的專業護理，為慢性病患者保駕護航。創新服務項目，滿足患者的實際需求。 延續護理延續護理應用效果應用效果 查閱相關報道:病人的幸福指數病人的自我照顧能力病人治療護理的依從性病人的服務滿意度病人的生活質量八、延續護理的八、延續護理的發展思路發展思路延續護理延續護理“瓶瓶 頸頸”護理資源短缺，缺乏時間和精力家訪，對

16、患者而言，時間和空間的可及性均比較差。（僅由出科護士電話隨訪，經常會出現拒訪，電話不符等現象，隨訪率不高）。 延續性護理的意識較淡薄，傳統意義上，患者出院便意味著患者與醫院之間關系的結束，出院后患者只能通過回院復診才能得到相關的健康信息。專科護士培訓力度不夠，護士無法為所有病人實施更專業的延續護理。患者出院后涉及的其他學科問題，如加藥，康復鍛煉等，不能及時的支持，缺乏團隊協作。醫療體制所限，享受到延伸護理的人群較局限。從循證角度看，在實施中還沒有具體全面的方案和完整的記錄，在評價時沒有客觀的指標。 延續護理延續護理“瓶瓶 頸頸” 延續護理延續護理發展思路發展思路以社區護士為主導，整合社區衛生及

17、社會公共資源，提供從醫院到社區的延續性護理服務，以此為基礎，不斷完善和發展適合我國國情的延續性護理模式，建立醫院與社區的無縫對接、協作關系等。規范延續護理服務的內容及操作流程，加強對延續性護理人才的培養，對服務的對象、內容、方式制定出統一的標準，以循證護理為基礎，提高延續護理執行團隊的干預能力，使延續護理服務達到預期效果。醫院利用現有的人力資源，建立多學科的延續性護理團隊，鼓勵患者和家屬作為其中的一員積極參與，各專業科室之間應團結合作，為患者提供專業的指導和支持，從而使患者得到全面的綜合性的延續性護理指導。重視照顧者在延續護理中的角色地位，照顧者是基礎性和日常性照顧工作的執行者和監督者，因而需要充分發揮照顧者在延續護理團隊中的重要角色和地位。 延續護理延續護理發展思路發展思路延續護理延續護理發展