1、藥學(xué)卵巢癌術(shù)后切口感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)    本文由寫手聯(lián)盟-論文代寫代發(fā)表 收集整理發(fā)布，本站提供相關(guān)職稱論文發(fā)表服務(wù)。相關(guān)專業(yè)提示：卵巢癌術(shù)后飲食 卵巢癌術(shù)后 卵巢癌術(shù)后骨轉(zhuǎn)移 卵巢癌術(shù)后生物化療 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 淺談藥學(xué)監(jiān)護(hù) 卵巢癌 卵巢癌的早期癥狀 卵巢癌的癥狀 卵巢癌晚期能活多久# t5 A" T  1 O. r! n% G$ I) V# z( b7 T5 ?8 Z* K【摘要】1例62歲女性患者，接受卵巢癌手術(shù)后，因使用化療藥物，手術(shù)切口不愈合，進(jìn)行二次手術(shù)后5L出現(xiàn)手術(shù)部位感染。臨床藥師對(duì)其進(jìn)行了積極地藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要內(nèi)

2、容包括：亞胺培南西司他丁鈉的用藥劑量調(diào)整及其不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)；糾正低蛋白、高血糖、貧血等易感因素；監(jiān)護(hù)兩性霉素B的安全使用；對(duì)患者進(jìn)行用藥教育、應(yīng)用微生物制列減輕抗菌藥物的不良反應(yīng)等，保障患者用藥安全有效。. * O5   k/ W2 i8 U' V2 w% % m; B9 u' g1 9 T* ! v【關(guān)鍵詞】卵巢癌術(shù)后；重癥感染；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù): E; a5 U" Q5 U' % U6 c$ y, l) O- L9 E1病例概況; 1 H3 j- V( J! y5 o+ ?. 1 D, Q. H* n% R3 D. c1 b患者，女，6

3、2歲，因無明顯誘因陰道少量出血于20l0年1月9日來院就診，入院后診斷：卵巢癌。經(jīng)過術(shù)前檢查于人院后第三天行卵巢癌根治術(shù)。術(shù)中160mg順鉑用0.9%氯化鈉注射液稀釋至2000mL腹腔化療。術(shù)后應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g聯(lián)合奧硝唑注射液0.5g,q12h,ivgtt預(yù)防感染12d;術(shù)后第四天應(yīng)用紫杉醇250nag化療。1月25日患者因手術(shù)切口感染不愈合再次手術(shù)，二次手術(shù)后應(yīng)用頭孢地嗪2.0g聯(lián)合奧硝唑0.5g,ivgtt,q12h,預(yù)防感染至1月30日；1月26日改用頭孢他啶2.0g,ivgtt,q12h聯(lián)合莫西沙星注射液0.4g,ivgtt,qd,手術(shù)切口仍不愈合且持續(xù)高熱。切口分泌物細(xì)菌

4、培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示：大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs株，只對(duì)亞胺培南西司他丁鈉、美洛培南、頭孢哌酮舒巴坦鈉（舒普深）敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果，2月1日選用亞胺培南西司他丁鈉0.5g,ivgtt,q8h,3d后患者體溫仍難以控制。7 K" H; z3   d7 e- l' K7 X) J. I, l* Q1 O% K* l2藥學(xué)監(jiān)護(hù)& i7 F. M3 u& L) / - '! C5 p/ i, p+ L' . o2.1亞胺培南西司他丁鈉的劑量選擇2月3日，臨床藥師參與會(huì)診，經(jīng)查閱病歷，發(fā)現(xiàn)患者存在感染高危因素：高血糖（9.6lnan

5、aol?L）、低蛋白血癥（血紅蛋白最低77g?L）、紅細(xì)胞2.77X1012.L、使用過化療藥物等，目前應(yīng)用亞胺培南西司他丁0.5g,ivgtt,q8h.亞胺培南西司他丁鈉靜脈滴注0.5g和1.0g后分別為2158nag"和4183nag?L）,藥敏結(jié)果顯示亞胺培南西司他丁鈉的MIC值為4lag?naL,建議亞胺培南西司他丁鈉劑量改為1.0g,q8h,ivgtt.亞胺培南屬于時(shí)問依賴性抗生素，其抗菌效果的關(guān)鍵是濃度大于MIC時(shí)間（T），通常T/t（給藥間隔）為40%60%能夠獲得較好的療效I21.亞胺培南的t,為1h,6h后有80%的藥物從體內(nèi)代謝，故選擇每天3g分三次給藥較合適。劑

6、量調(diào)整后患者體溫明顯好轉(zhuǎn)，2月8日后不再發(fā)熱，切口引流物減少。感染控制后采用降階梯治療。5 A$ L* S2 l* n4 b3 U* q# G/ O4 I5 p. Y7 V$ s( e2.2亞胺培南西司他丁鈉的用藥監(jiān)護(hù)2 V9 d/ Z/ s4 A/ I9 Y* x8 . K# I8 B亞胺培南西司他丁鈉可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭昏、抽搐、肌痙攣及精神癥狀，主要發(fā)生在日劑量超過2g的患者，既往有抽搐病史及腎功能減退者.應(yīng)注意觀察患者用藥后的反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物劑量。0 / 2 F- # |- X2 1 t$ l7 d( b" V2 t$ V2 b5 U亞胺培南西司他

7、丁主要經(jīng)過腎臟代i身,腎功能減退患者需減量給藥。內(nèi)生肌酐清除率5090mL?nain.者需按照每次0.250.5g,每68小時(shí)一次？.根據(jù)腎功能監(jiān)測(cè)結(jié)果，本例患者血肌酐值為53pmol?L一，其內(nèi)生肌酐清除率為99.4mL?mif,不需降低劑量。7 W9 " n5 s# v1 2 0 '' t* u( T! 8 _  s亞胺培南西司他丁抗菌譜極廣，對(duì)大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌及厭氧菌均具有抗菌作用；葡萄球菌屬、鏈球菌屬及部分腸球菌屬對(duì)之敏感。長(zhǎng)期用藥易出現(xiàn)二重感染性偽膜性腸炎、口腔念珠菌感染等。為了減緩患者可能出現(xiàn)的腸道菌群失調(diào)，建議同時(shí)補(bǔ)充腸道微

8、生物制劑如四聯(lián)活菌片、復(fù)合維生素B制劑等。0 m" I" T& " B2 P+ J! D6 9 ) v2.3根據(jù)患者高危因素進(jìn)行綜合治療  h# z$ Y2 8 l9 S3 V( m  O8 E- U$ B0 d1 E患者的肝功能和血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示：總蛋白45.5g、白蛋白25.0g,均明顯偏低，空腹血糖9.mmol?L,血紅蛋白77g-,紅細(xì)胞2.77×l012.L,建議營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白，輸注紅細(xì)胞糾正貧血，注射胰島素控制血糖在合理區(qū)間。針對(duì)高危因素的綜合治療可以增加紅細(xì)胞攜帶氧功能，糾正組

9、織器官缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及傷口的愈合，改善機(jī)體臟器功能等，與抗感染藥物有較好的協(xié)同作用。- e& L8 a8 f* 9 R  G  y" F/ P$ P: s1 c) G& 2.4兩性霉素B的用藥監(jiān)護(hù)* m8 x& V$ M( l: '" g! ' j1 + X. f7 s患者在應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉治療兩周后手術(shù)切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示：白色光滑念珠菌感染，且患者體溫又再次升高，藥敏結(jié)果只對(duì)兩性霉素B敏感。兩性霉素B毒性較大，靜脈滴注過程中或靜滴后數(shù)小時(shí)易發(fā)生寒顫、高熱、嚴(yán)重頭痛、惡心

10、和嘔吐等；幾乎所有的患者在治療過程中都會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，尿中會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血尿素氮及肌酐升高、肌酐清除率降低；由于大量的鉀離子排出導(dǎo)致的低血鉀癥；血液系統(tǒng)可發(fā)生血細(xì)胞減少等癥。據(jù)此，建議在使用兩性霉素B期間每?jī)商鞙y(cè)一次血、尿常規(guī)，每周測(cè)兩次"腎功能，告知患者多喝水，必要時(shí)應(yīng)用堿化尿液藥物增加兩性霉素B排泄。患者首次劑量使用5mg兩性霉素B加入5%葡萄糖注射液500mL,在用藥前靜脈注射地塞米松5mg,首日用藥平穩(wěn)，患者無明顯不適；次日使用劑量10mg,此后每日遞增5mg,第五日為25mg,此后劑量不再增加。治療期間患者訴曾出現(xiàn)數(shù)次惡心、嘔吐及陣發(fā)性上腹部疼痛，經(jīng)過對(duì)

11、癥處理后好轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎功能、周圍血象，未發(fā)現(xiàn)有異常變化。共應(yīng)用8d,在患者體溫正常3d后，手術(shù)切口引流物無細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)后停藥。& L% i1 |/ A4 - S2 7 N! q- v0 I- v: L" d" g/ |) u2.5對(duì)患者進(jìn)行合理用藥教育% h- X* C9 X. r9 J; Q8 w4 l& ?% H腫瘤患者往往都有較大的精神壓力，對(duì)戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康信心不足，再加上化療藥物和廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，容易出現(xiàn)精神差、惡心、嘔吐、厭食等癥狀，更加重了低蛋白和貧血等營(yíng)養(yǎng)不良狀況，對(duì)患者的抗感染治療十分不利。人體抵抗細(xì)菌的能力主要通過白細(xì)胞來實(shí)

12、現(xiàn)，注射重組人粒細(xì)胞刺激因子可以刺激骨髓產(chǎn)生白細(xì)胞，如果沒有足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是難以實(shí)現(xiàn)的。因此，患者進(jìn)食和醫(yī)生用藥同樣重要。應(yīng)積極指導(dǎo)家屬根據(jù)患者的喜好提供易消化吸收的食物，每日少量多餐滿足營(yíng)養(yǎng)需要，并建議停用奧美拉唑等抑制胃酸藥物，加用胃動(dòng)力藥改善患者食欲。9 '  y' P$ g( V6 ?' O& j3 L9 r* V+ p& m' C6 T1 n  '* 3討論8 A4 r1 n5 o# K# S9 E  k9 ?, _1 F& J6 q  抗菌

13、藥物的應(yīng)用不是簡(jiǎn)單地根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的藥物品種，更應(yīng)該結(jié)合患者可能的高危感染因素，如低蛋白血癥、高血糖、貧血等，針對(duì)高危易感因素采用綜合治療措施，才有可能取得較好療效。5 _* q, L7 l9 T9 _. c6 6 w! 8 i/ p8 對(duì)于本例患者，按照藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇對(duì)菌株敏感的亞胺培南西司他丁鈉治療，療效并不理想，結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果中MIC和藥物在體內(nèi)的代謝過程，增加劑量至每天3g才能達(dá)到殺滅細(xì)菌的有效濃度。" Z0 f0 b; u# Y; v! j! W1 C+ E/ n, ( s6 z' L采用廣譜抗菌藥物治療時(shí)應(yīng)注意防止菌群失調(diào)，補(bǔ)充腸道微生物等有益菌群和復(fù)方維生素B可以減緩二重感染的出現(xiàn)。本例患者治療前后總共應(yīng)用抗菌藥物50天有余而未出現(xiàn)消化系統(tǒng)明顯的二重感染。* O8 ' y( T5 u& L* c- A5 i% F( s+ P1 M) J8 , ' v' J5 K對(duì)于接受多種藥物治療的老年患者，臨床藥師的指導(dǎo)尤為必要。尤其對(duì)于危重患者，用藥品種多，較易發(fā)生藥物相互作用而引起藥物不良反應(yīng)。各國(guó)住院病人發(fā)生藥物不良反應(yīng)的比率在10%20%,其中5%的患者因?yàn)閲?yán)重的藥物不良反應(yīng)而死亡.臨床藥師可以顯著改善患者的用藥依從性，并在藥