1、第三章病例分析一一慢性腎衰竭慢性腎衰竭概念慢性腎衰竭（CRF）指各種慢性腎臟病進行性進展，引起腎單位和腎功能進行性不可逆的喪失，導致以代謝產物和毒物潴留，水、電解質和酸堿平衡紊亂，以及內分泌失調為特征的臨床綜合征。正常腎功能臨床表現早期常無明顯臨床癥狀，僅存在腎小球濾過率降低。直到晚期大部分frombodywilhwastenroducts腎功能喪失后才出現臨床癥狀（一）胃腸道食欲減退，晨起惡心、嘔吐是尿毒癥常見的早期表現。晚期呼出氣體中有尿味和金屬味，可有消化道出血。（二）心血管系統1 .高血壓和左心室肥大高血壓是慢性腎衰竭患者最常見的并發癥。左心室肥厚或擴張型心肌病是慢性腎衰竭患者最危險的

2、心血管并發癥。2.冠狀動脈粥樣硬化和周圍血管病3.充血性心力衰竭慢性腎衰竭患者重要的死亡原因之一。4.心包炎早期表現為隨呼吸加重的心包周圍疼痛，伴有心包摩擦音，隨病情進展出現心包積液甚至心包填塞。（三）血液系統1.貧血主要表現為正細胞、正色素性貧血。2.出血傾向常表現為鼻岷，月經量增多，術后傷口出血，胃腸道出血，皮膚瘀斑等。（四）呼吸系統可發生肺充血和水腫，X線以雙側肺門毛細血管周圍充血形成的“蝶翼”樣改變為特征，稱為“尿毒癥肺”。可發生尿毒癥性胸膜炎。（五）神經肌肉改變可表現為尿毒癥性腦病和周圍神經病變。（六）皮膚表現瘙癢是尿毒癥常見的難治性并發癥。（七）骨骼系統慢性腎臟病引起的骨骼病變稱為

3、腎性骨病或腎性骨營養不良。1 .高轉化性骨病表現為纖維囊性骨炎，伴有PTHK平增高。2.低轉化性骨病早期表現為骨軟化癥，逐漸發展為無力型骨病。（八）內分泌和代謝紊亂晚期常合并甲狀腺功能低下，女性患者閉經，不孕，男性患者陽痿，精子缺乏和精子發育不良。（九）感染可表現為呼吸系統，泌尿系統及皮膚等部位各種感染。（十）代謝性酸中毒多數尿毒癥患者代謝性酸中毒不重，pH值很少低于7.35o（十一）水、電解質平衡失調可出現水鈉潴留，鉀平衡紊亂，低鈣血癥，高磷血癥等。實驗室和輔助檢查（一）血常規和凝血功能檢查正細胞正色素性貧血；血小板計數及凝血時間正常，出血時間延長、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功

4、能障礙，但PT、APTT一般正常。（二）尿液檢查尿比重和尿滲透壓低下，晨尿尿比重 V1.018,尿滲透壓 V450mOsm/L;尿量一般正常； 尿蛋白量因原發病不同而異； 尿沉渣可見不同程度的紅細胞、顆粒管型。蠟樣管型的出現標志腎衰竭進展至嚴重階段。（三）腎功能檢查腎功能不全分期腎功能不全分期血清肌酉千（dmol/L）腎小球濾過率（ml/min）腎功能不全代償期1331778050腎功能不全失代償期1784425020腎衰竭期4437072010腎衰竭終末期（尿毒707902腎功能輕度卜降60893腎功能中度卜降30594腎功能重度卜降15295腎衰竭15（四）影像學檢查B超發現雙側腎臟對稱性

5、縮小支持慢性腎衰竭的診斷， 如果腎臟大小正常或增大提示急性腎衰竭。但多囊腎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病、腎臟淀粉樣變導致的慢性腎衰竭腎臟大小正常或增大。診斷要點1 .明確腎衰竭的存在;2,鑒別是急性還是慢性腎衰竭;3.分析慢性腎衰竭的程度;4,明確有無合并癥;5.診斷慢性腎衰竭的原發疾病。治療原則1,營養治療：低蛋白飲食。2,降壓治療3,糾正腎性貧血：主要是補充重組人促紅細胞生成素和鐵劑4,治療腎性骨病。5,糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂6.防治心血管并發癥。7,控制感染8.腎臟替代治療：包括血液凈化和腎臟移植。ContinuantAmbulatoryPerilonealDia4yslt題例病例摘要

6、：患者，男性，35歲，因“水腫5年，夜尿增多2年，乏力、厭食1個月”就診。患者5年前無明顯誘因出現晨起眼瞼水腫，無乏力，納差，腰痛，血尿等，于當地醫務所測血壓150/90mmHg未規律診治。此后水腫間斷出現，時有時無，時輕時重，未予重視。近2年來出現夜尿增多，34次/夜，未診治。患者近1個月無誘因感乏力、厭食，有時伴惡心、腹脹，無腹痛、腹瀉或發熱。自服多潘立酮（嗎丁啾）無效，乏力厭食癥狀進行性加重，遂就診。患者自發病以來睡眠可，大便正常，尿量無明顯改變，近1年體重有下降（具體不詳）。既往史：無糖尿病史，無藥物濫用史，無藥物過敏史。查體：T36.8C,P90次/分，R20次/分，BP16Q/10

7、0mmHg慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染。心、肺、腹部查體未見異常。雙下肢無水腫實驗室檢查：血常規：Hb88g/L;尿常規：蛋白(+),RBC(+);糞便常規(-)。血生化：Cr900dmol/L,HC03-15mmoJ/L,血磷升高。B超：雙腎縮小，左腎8.7cmX4.0cm,右腎9.0cmX4.1cm,雙腎皮質回聲增強，皮髓質分界不清。分析步驟：1.診斷慢性腎衰竭(尿毒癥期)腎性高血壓腎性貧血(中度)代謝性酸中毒高磷血癥慢性腎小球腎炎？診斷依據(1)中年男性，慢性病程，隱匿起病。(2)患者間斷晨起眼瞼水腫，發現血壓升高5年，出現夜尿增多2年，厭食

8、、乏力進行性加重1個月。(3)既往無殊。(4)查體BP1607100mmHg慢性病容， 貧血貌， 雙眼瞼輕度浮腫， 皮膚有氨味。(5)輔助檢查Hb88g/L;尿常規：蛋白(+),RBC(+);血生化：Cr900dmol/L,HC03-15mmol/L,血磷升高；B超：雙腎縮小。2 .鑒別診斷1.急性腎衰竭本病一般起病較急，腎功能迅速惡化，B超可見腎臟大小正常或增大，與該患者不符，考慮可能性小。2.原發性高血壓長期高血壓可導致腎損害，但患者多有長期高血壓病史，后期方出現腎功能受損表現，常伴有高血壓其他靶器官損害的表現。該患者首先出現水腫，同時伴血壓升高，考慮本病可能性小，必要時可行腎活檢進一步除外。3.進一步檢查（1）病因篩查如血糖，眼底檢查，腎血