1、透析原理: 血液透析俗稱“人工腎”，即將血液與透析液分置于一人工合成的半透膜兩側，利用各自不同的濃度和滲透壓互相進行擴散和滲透的治療方法。血液透析可將患者體內多余水及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機體缺乏的電解質及堿基，以達到糾正水電解質及酸堿平衡的目的。 血液透析 血液透析是一種能代替部分腎功能，清除血液中有害物質，糾正體內電解質與維持酸堿平衡的體外血液透析裝置。 1、透析原理 血液透析俗稱“人工腎”，即將血液與透析液分置于一人工合成的半透膜兩側，利用各自不同的濃度和滲透壓互相進行擴散和滲透的治療方法。血液透析可將患者體內多余水及代謝廢物排出體外，并從透析液中吸收機體缺乏的電解質及堿基，

2、以達到糾正水電解質及酸堿平衡的目的。 2、透析過程 透析開始時，將患者的血液經血管通路導入動脈管道、去泡器，到達秀析器。血液和透析液借助于透析器內的半透膜進行逆流交換，交換后的透析液進入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經過去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內，以達到“清洗”的目的。 3、適應癥 （1）急性腎功能衰竭（見急性腎功能衰竭章）。 （2）慢性腎功能衰竭（見慢性腎功能衰竭章）。 （3）急性藥物或毒物中毒。 4、禁忌癥 （1）嚴重心功能不全。 （2）嚴重心律失常。 （3）有明顯出血傾向。 （4）出現休克或血壓偏低，收縮壓低于10.6kPa(80mmHg)。 （5）近期大手術患者。

3、 5、血管通路的建立 一般建立動一靜脈內瘺及動一靜脈外瘺。使用時間 術后3至5日即可使用，急癥可馬上使用。 在術后3至6周后使用，否則易形成血腫，縮短使用壽命。 操作 簡便 較復雜，每次透析均需穿刺。 感染率 易發生 很少發生感染。 使用壽命 約10個月 壽命長。 危險性 連接管脫落可致大出血而致死亡。 吻合口分流過大可加重心臟負擔，引起心力衰竭。 6、肝素的使用 血液秀析過程中，肝素為臨床常用抗凝劑，可防止血液在透析器等體外管道中凝集。肝素靜脈注射后5分鐘可產生全身抗凝作用，46小時排盡。在血透中用法有三種： （1）全身肝素化：于透析開始前10分鐘首次注入肝素0.5mg/kg，然后每小時補充

4、810ml，再于透析結束前3060分鐘停止給肝素，使體內凝血時間維持在4560分鐘（試管法凝血時間）。此法最常用，適于無明顯出血傾血患者，若發生明顯出血傾向時可用魚精蛋白3050ml緩緩注入以中和肝素。 （2）體外肝素化：在透析開始即從透析器的動脈端連續注入肝素，使透析器內凝血時間維持在4060分鐘；與此同時，在透析器的靜脈端注入魚精蛋白，以中和肝素，使體內凝血時間維持在15分鐘以內。這樣，即可防止透析器中凝血，又可防止肝素過多進入人體內引起了凝血障礙。而事實上，此法僅適于近期手術、創傷后有明顯出血傾向或尿毒癥性心包炎者，臨床應用較少。 （3）小劑量肝素化：其適應癥同體外肝素化。在透析開始時首

5、次注入小劑量肝素510mg，后每小時注入510mg，使體內凝血時間維持在2030分鐘之間。 7、透析過程中的監護 （1）透析前的護理：透析治療是一非生理性狀態，患者在此階段會產生心理不平衡，一是認為病情惡化，二是對血透本身的恐懼，對預后失去信心，故此階段內心理護理顯得尤為重要，應鼓勵患者戰勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，必要時請接受透析治療療程較長、效果較好的患者幫助解釋，以取得病人密切配合。盡管透析可維持患者的生命，但堅持長期透析治療的患者仍會逐漸意識到自己的身體狀況，會因其他原因而產生一些危機，而護士就應該是患者焦慮、憤怒、或恐懼友好的承擔者，并且是

6、患者及其家屬的支持者。 護士必須熟悉每位患者的特點，制定不同的護理計劃。患者的飲食、透析方案及用藥，形成一個相關的整體。如當飲食變動時，透析方案也應作相應的變動。每次透析前要測體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白50g/L應輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透；透析前應檢查透析器各部件的運輸是否正常。 （2）透析時的監護： 患者應每隔3060分鐘記錄體溫、呼吸、脈搏、血壓一次，危重病人應每隔1530分鐘記錄一次，以便及

7、時發現透析時可能發生的并發癥，及時處理。同時，按記錄結果及時調整透析方案。在透析中可發生出血、心悸、心衰、呼吸驟停、心肌梗塞等嚴重并發癥。護士應嚴密觀察并做好心肺復蘇的一切準備工作。 透析中應密切觀察血流量、靜脈壓、有無血液分層、血液及透析液顏色，如發生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說明發生了破膜應立即停透并更換裝置。 （3）透析后監護：透析后須測體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時查Ca2+ 、P3-以決定透析效果，有無電解質紊亂，并做相應調整，同時為下一次制定透析方案做準備。在兩次透析間隔期準確記錄液體

8、的出入量是極其重要的，據此可使患者有適當的液體攝入而又不致于過度增加液體負荷而發生充血性心力衰竭。透析治療開始后患者往往有一錯誤認識，即血透可完全滿足患者清除代謝產物的需要，故不加限制地進食和飲水。因此當患者進入規律性透析時應考慮到其腎功能狀況，透析次數及間隔時間的長短和透析液的組成等來制定適合患者狀況的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規定血透患者應給予蛋白質每日每公斤體重1g左右，其中優質蛋白質要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機體活動和治療的需要，蔬菜及水果應有一定限量以避免攝入過多鉀，但應補充維生素B1、B6葉酸等。 盡管患者頻繁透析，仍需限制液體的入

9、量。對無尿患者一般規定每日入液量約為1000ml。體重變化是推測患者能否遵守所需食譜的一個相當精確的指標，患者應在每24小時內體重增加不超過0.5kg，體重增加過多提示飲水過多或體內有過多液體潴留。 由于毒性產物及廢物的蓄積，患者可出現神經精神癥狀，護士在注意觀察患者意識狀態及其它神經體征的同時，要做好腦病的防護工作，如加床檔、約束帶等。并做好患者的生活護理，心理護理。 血透的病人用藥很多，而藥物大部分經肝或腎臟排泄，所以應避免使用腎毒性藥物。 在透析中還應嚴格執行無菌操作技術，預防感染。做好透前、透后機器、器械及透析器的消毒；保持內、外瘺局部清潔、干燥；非透析人員接送患者應戴口罩、帽子。 8

10、、動靜脈瘺的護理 首先應向患者講明瘺管的位置、重要性、可能出現的并發癥和如何保護，出現問題時要通知醫護人員及時處理。局部要保持清潔，做各種活動時均應小心、衣著勿過緊，外瘺管勿扭曲、受壓、脫開，注意瘺管處有無滲血、出血。護士也應經常檢查硅膠管和連接部的松緊情況，不合作的病人以夾板固定，防止因接管脫落而引起大出血。有滲血時及時更換敷料，如遇管子脫落，可用無菌止血鉗夾住滑出端或扎上止血帶并加壓包扎，及時請外科處理。 其次注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測血壓等，以防止阻塞。在平時護理過程中，應經常聽診血管雜音，觀察硅膠管的色澤。若顏色深淺不一、血清分離、波動消失，溫度低均提示外瘺阻塞。應立即用肝素加生理

11、鹽水沖管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理鹽水中緩慢注入瘺管內，反復抽吸，每次注入量不大于3ml。靜脈端阻塞處理時應十分慎重，以防栓子從靜脈端進入體內而發生栓塞。 第三要保持造瘺口局部清潔干凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應及時處理，定時局部消毒、換藥，積極控制感染擴散，防止發生敗血癥，同時應做血培養。 第四內瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點間距離應在10mm左右，每次穿刺時應避開明顯的疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點的部位，拔針后應壓迫穿刺點20分鐘以上，以免出血。 9、并發癥的護理 （1）透析反應：透析時患者熱源反應常始于透析后5075分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐；部分患者透前緊張。所以除對癥處理外應注意心理護理；在剛開始透析時透析時間宜短，逐漸過渡，第一次2小時左右，后逐漸延長，經12周誘導，可進入規律透析。 （2）透析失衡綜合征：可發生在透析結束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴重者可出現視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而導致死亡。其病因尚未完全明了，初步認為是血透后患者血中代謝產物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通過血腦屏障較緩慢，導致滲透壓的不同，引起腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦