1、重癥監(jiān)護(hù)病房患者感染病原菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)    One ploughs, another sow; who will reap  Children and fools cannot lie.  【摘要】  目的 了解重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者感染病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況,為控制醫(yī)院感染及臨床選用抗菌藥物治療提供依據(jù)。方法 分析2007年10月-2008年12月入住寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院綜合ICU患者送檢的各類標(biāo)本中分離出的病原菌，并用紙片擴(kuò)散法(K-B法) 進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，進(jìn)行病原菌

2、耐藥性分析。結(jié)果 分離出病原菌559株，標(biāo)本來(lái)源中痰液陽(yáng)性標(biāo)本居首位，占67.4%；病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主,占51.5%,革蘭陽(yáng)性球菌占25.6%，真菌占總構(gòu)成比12.5%；超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率55.2%，耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)檢出率為75%。結(jié)論 ICU為醫(yī)院感染高發(fā)科室，病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主,堅(jiān)持細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè), 對(duì)ICU患者感染的診治具有重要指導(dǎo)意義()。 【關(guān)鍵詞】  重癥監(jiān)護(hù)病房;醫(yī)院感染;病原菌;耐藥性Abstract: Objective  To 

3、investigate pathogen distribution and antimicrobial resistance in the intensive care unit (ICU) for the control of hospital infection and guidance of antibiotic clinical use of

4、0;drug therapy. Methods  from October 2007- December 2008, a comprehensive submission of all types of pathogens were isolated from using disk diffusion method (KB method) 

5、;for susceptibility testing in patients of ICU. Results  559 pathogens were isolated.Sputum-positive samples ranked  the first and accounted for 67.4%; pathogenic Gram-negative bac

6、illi were still dominated, accounted for 51.5% and Gram-positive cocci accounted for 25.6%, in which methicillin-resistant grape aureus (MRSA) had a detection rate of 75%; fun

7、gi accounted for 12.5% of the total composition; ultra-extended-spectrum -lactamases (ESBLs) had a detection rate of 55.2%, methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) had a 

8、0;detection rate of 75 %. Conclusion  The rate of hospital infection was high in ICU. The pathogens were mainly Gram-negative bacteria. Bacterial resistance surveillance in

9、60; ICU patients would be helpful for  hospital-acquired infection diagnosis and treatment.Silence in times of suffering is the best.  Key words:  intensive care unit; nosocomial infection; patho

10、genic bacteria; drug resistance重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)集中了全院各科室的危重患者,ICU患者大多伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下, 加之各種侵入性操作及抗生素的不合理應(yīng)用，ICU患者極易發(fā)生感染和出現(xiàn)耐藥菌株流行。為了解ICU患者感染病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況,本文對(duì)我院ICU 2007年10月-2008年12月臨床感染病原菌的分布及耐藥檢測(cè)情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥、有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生提供理論依據(jù)。1  材料與方法1.1  菌株來(lái)源God defend me

11、from my friends; form my enemy I can defend myself.  2007年10月-2008年12月入住寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院綜合ICU患者送檢的各類標(biāo)本，包括痰、血、尿、膿液、胸腹水、腦脊液、導(dǎo)管等。559例標(biāo)本均按常規(guī)方法進(jìn)行病原菌分離、培養(yǎng)及鑒定，共檢出致病菌559株。Hide one's talents in a napkin.  1.2  菌株分離、鑒定及藥敏 采用篩選常規(guī)培養(yǎng),分離鑒定用法國(guó)BioMerieux 公司的VITEK32 全自動(dòng)分析儀進(jìn)行菌株的鑒定。試劑:

12、Mueller -Hinton 瓊脂培養(yǎng)基為英國(guó)OXOID 有限公司產(chǎn)品。藥物敏感實(shí)驗(yàn)采用K- B 紙片擴(kuò)散法，藥敏結(jié)果判斷及質(zhì)量控制采用美國(guó)CLSI當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)，所有藥敏結(jié)果均按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)2000年制定的標(biāo)準(zhǔn)判定(醫(yī)藥學(xué)/臨床醫(yī)學(xué)論文 )。1.3  質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ECO) ATCC25922、金黃色葡萄球菌(SAU)ATCC25923和銅綠假單胞菌(PAE)ATCC27853。超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）試驗(yàn)檢測(cè)：按照美國(guó)NCCLS2000年標(biāo)準(zhǔn)推薦的標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散確證

13、法進(jìn)行檢測(cè)。2  結(jié)果2.1  標(biāo)本來(lái)源   共分離出病原菌559株,痰液標(biāo)本中分離的病原菌居首位，占67.4%，其后依次為腹腔引流液、血培養(yǎng)、尿液、腹腔積液等，見(jiàn)表1。表1  標(biāo)本來(lái)源分布（略）2.2  菌種分布 559株分離病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主,占51.5%,其中銅綠假單胞菌居于首位占16.8%；其后依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等;ESBLs檢出率55.2%，其中肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率為40.8%，大腸埃希菌ESBLs檢出率為70.2%。革蘭陽(yáng)性球菌占3

14、9.5%,以金黃色葡萄球菌為主，占9.3%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為75%；凝固酶陰性葡萄球菌占8%，其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNs)檢出率為79%；腸球菌中以屎腸球菌為主占7.5%、糞腸球菌占2.1%。分離真菌70株,占12.5%,白色假絲酵母菌居首位占5.0%，依次為熱帶假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌及其他真菌分別為2.9%、2.5%、2.1%，見(jiàn)表2。表2  病原菌菌種分布（略）2.3  常見(jiàn)革蘭陰性桿菌耐藥率 What youth is used to, age remembers.  非發(fā)酵

15、菌中銅綠、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、丁胺卡納、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星耐藥率較低，但對(duì)氨芐西林、頭孢類抗生素及呋喃妥因、新諾明耐藥率多在90%以上。陰溝腸桿菌亞胺培南及丁胺卡納全部敏感，但對(duì)氨芐西林、阿莫西林棒酸、頭孢唑林的耐藥率很高，見(jiàn)表3。表3  常見(jiàn)革蘭陰性桿菌耐藥率(略)2.4  常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥率 MRSA對(duì)其他藥物耐藥性明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，腸球菌中糞腸球菌對(duì)抗生素耐藥率較低，約在40%左右。屎腸球菌對(duì)抗生素的耐藥率均較高，在90%左右。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌及腸球菌，結(jié)果見(jiàn)表4。表4

16、  常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率(耐略)2.5  真菌耐藥率  白假絲酵母菌對(duì)常見(jiàn)抗真菌藥均比較敏感，熱帶假絲酵母菌對(duì)伏立康唑未見(jiàn)耐藥菌株，光滑假絲酵母菌對(duì)抗真菌藥物耐藥率在10%30%之間，見(jiàn)表5。表5  真菌耐藥率(略)3  討論Death when it comes will have no denial.      本組分析顯示我院ICU分離的559株病原菌中,其分離細(xì)菌的標(biāo)本來(lái)源中痰液占67.4%,居首位，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致1。因ICU患者多

17、建立人工氣道，特別是氣管插管、氣管切開(kāi)損害了呼吸道正常防御機(jī)能，機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)治療器械污染、鎮(zhèn)靜劑的使用、反流、抑酸劑的使用、胃液pH值升高均可導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率增高，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率增高。ICU患者病情危重，基礎(chǔ)病較多，免疫力低下，相關(guān)操作較普通病房多，增加了操作引起的相關(guān)感染發(fā)生率。本次結(jié)果顯示標(biāo)本來(lái)源中腹腔引流液、血液、尿培養(yǎng)分列二至四位，與我科患者腹腔引流管、中心導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的留置等因素有關(guān)。因此在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握介入操作的指征,嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則,并做好引流管清潔消毒護(hù)理, 盡量縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，降低感染發(fā)生。    革蘭陰性桿

18、菌是引起醫(yī)院感染的主要病原菌，其中以銅綠假單胞菌為主，本次調(diào)查結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致2?？咕幬锬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)三代頭孢類抗生素的耐藥率達(dá)70%以上，其耐藥率明顯高于國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道3，這與ICU患者頭孢類抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用有關(guān)，在今后的臨床工作應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用適當(dāng)抗生素。鮑曼不動(dòng)桿菌存在天然耐藥機(jī)制，本次分析顯示對(duì)頭孢噻肟和頭孢吡肟的耐藥率達(dá)70%左右；由鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的各系統(tǒng)感染在醫(yī)院感染中有逐年上升的趨勢(shì)，成為引起ICU感染的主要病原菌，應(yīng)成為今后病原菌監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)。    大腸埃希菌和克雷伯菌都是產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的常見(jiàn)菌，本研

19、究顯示我院ICU ESBLs檢出率與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致4。 ESBLs的檢出率在ICU有逐年上升的趨勢(shì)。本研究顯示大腸埃希菌和克雷伯菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松耐藥率較高，對(duì)亞胺培南全部敏感，與文獻(xiàn)報(bào)道一致5;對(duì)ICU患者應(yīng)避免使用青霉素類及頭孢類抗生素，亞胺培南可作為重癥患者經(jīng)驗(yàn)用藥的最佳選擇之一，它對(duì)這些菌產(chǎn)生的ESBL高度穩(wěn)定1。    革蘭陽(yáng)性菌引起的感染增長(zhǎng)幅度最快,平均每年以26.3%的速度增長(zhǎng)6。本組資料顯示革蘭陽(yáng)性菌監(jiān)測(cè)中金黃色葡萄球菌的感染占首位,其中MRSA的檢出率為55%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致5。藥敏試驗(yàn)MRSA對(duì)苯唑西林、阿

20、莫/棒酸、氨芐舒巴坦完全耐藥，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率達(dá)65.8%。MRSA特點(diǎn)為多重耐藥性和高耐藥性，多重耐藥性即對(duì)多種抗生素、血清抗體及金屬離子顯示抗藥性。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌，因此萬(wàn)古霉素目前成為治療MRSA最有效的藥物7，但近年已有耐萬(wàn)古霉素MRSA的報(bào)道。在今后治療由金黃色葡萄球菌引起的感染需根據(jù)藥敏結(jié)果合理用藥，慎用萬(wàn)古霉素，不能把萬(wàn)古霉素作為常規(guī)和預(yù)防性治療葡萄球菌屬感染的首選藥。MRSA易發(fā)生傳播，主要通過(guò)醫(yī)務(wù)人員帶菌的手以及環(huán)境、空氣進(jìn)行傳播。有研究表明ICU 醫(yī)護(hù)人員手部金黃色葡萄球菌帶菌率為72.6%，MRSA占68.9%8。為防止MRSA在患者-

21、醫(yī)護(hù)人員-患者之間交叉感染，應(yīng)及時(shí)對(duì)MRSA患者進(jìn)行隔離；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手消毒，在每項(xiàng)操作前后都必須進(jìn)行有效的洗手；對(duì)MRSA患者使用過(guò)的醫(yī)療器械及所在病區(qū)環(huán)境及床頭柜等物品進(jìn)行徹底清潔、消毒，降低MASR在ICU內(nèi)的感染率。    近年來(lái),真菌引起的感染有上升趨勢(shì),也是ICU患者感染的重要病原菌。本研究顯示真菌感染以白色假絲酵母菌為主，這與患者嚴(yán)重的基礎(chǔ)病、免疫功能低下,長(zhǎng)期聯(lián)合使用抗菌藥物、反復(fù)長(zhǎng)期放置導(dǎo)管、激素及免疫抑制劑的廣泛使用等原因?qū)е缕鋬?yōu)勢(shì)生長(zhǎng)及移位有關(guān)9。真菌藥物試驗(yàn)調(diào)查顯示對(duì)兩性霉素B完全敏感，可作為危重癥患者真菌感染治療的首選藥物。真菌

22、感染具有難治性和遷延性，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物、長(zhǎng)期昏迷、長(zhǎng)期置管、免疫功能低下的患者,可以預(yù)防性服用抗真菌藥物和真菌治療。    綜上，ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室, 堅(jiān)持細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè),了解感染的常見(jiàn)致病菌及對(duì)抗生素的敏感性, 對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、保持抗菌藥物的療效、減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生以及ICU患者醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的診斷和防治顯得尤為重要。Silence in times of suffering is the best.  【參考文獻(xiàn)】  1陳民鈞,王輝. 中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)測(cè)研究J.中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(5):375-381.2汪復(fù). 2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)J.中國(guó)感染與化療雜志,2008,8(1):1-9.3胡會(huì)平. 重癥監(jiān)護(hù)病房銅綠假單胞菌的分布及耐藥性分析J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010,20(1):107-108.4汪復(fù)