1、腦出血患者呼吸機相關性肺炎的護理    【摘要】  目的探討腦出血患者呼吸機相關性肺炎相關因素和護理。方法總結42例腦出血患者中并發呼吸機相關性肺炎的臨床表現、危險因素、病原菌種類、轉歸及護理。結果42例患者中恢復良好29例，重殘5例，植物生存2例，死亡6例。結論腦出血患者以中老年患者多見，發病時昏迷深、病情重，常需呼吸機進行機械通氣，呼吸機相關性肺炎使腦出血患者病情加重，死亡率提高，除臨床治療外，良好的護理對病情的發展起著重要的作用。 【關鍵詞】  腦出血;呼吸機;肺炎;護理腦出血是一種臨床重癥，以中老年患者多見，發病時昏迷深、病情

2、重，常需要機械通氣輔助治療，呼吸機的使用給呼吸衰竭病人提供了生命支持，爭得了治療時機，為重癥患者贏得了第二次生命。但由此引發的呼吸機相關性肺炎卻給原發病的治療帶來更大的困難，并提高了患者的死亡率。因此使用呼吸機后的護理就顯得非常重要。本文總結自2009年15月收治的42例腦出血并發呼吸機相關性肺炎的臨床表現、危險因素、病原菌種類、轉歸及護理，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組病人42例，男29例，女13例，年齡3069歲，平均47.5歲。入院時GCS 38分，其中35分29例，68分13例，雙側瞳孔散大12例，一側瞳孔散大16例，瞳孔未散大14例。高血壓出血患者20例;動脈瘤出血患者1

3、3例;其他原因出血者9例;合并糖尿病、心臟病、吸煙史共11例;其中行手術治療36例。1.2方法患者于入院后2天行氣管切開或氣管插管后氣管切開，每日給予生理鹽水250ml+沐舒坦30mg持續氣管內滴入濕化，機械通氣時間123天，平均6.3天。患者出現發熱、呼吸道分泌物增多、咳嗽、咳膿痰、肺部聽診啰音等肺炎表現后予胸部X線檢查、血常規檢查，并連續35天從氣管深部吸痰做痰細菌培養，經確診為呼吸機相關性肺炎后再根據痰細菌培養結果選擇藥物敏感的抗生素使用。同時加強呼吸道管理及護理。2結果2.1病原學分布及X線檢查42例患者痰培養中32例為陽性，分別是金黃色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌(ESBL陽性

4、)、鮑曼不動桿菌(MDRO)，真菌以白色念珠菌為主,部分患者存在混合感染。化驗檢查血白細胞水平升高，中性粒細胞比例升高;床旁X線光片示肺部斑片狀影。2.2轉歸 42例患者住院時間21154天，平均住院天數59.9天。患者機械通氣26天的12例，6例發生呼吸機相關性肺炎，發生率為50%;患者機械通氣723天的30例，20例發生呼吸機相關性肺炎，占67%。42例患者恢復良好29例，重殘5例，植物生存2例，死亡6例，病死率為14%，死亡原因：腦疝或原發性腦干出血至腦干功能衰竭2例，呼吸衰竭或多臟器功能衰竭4例。3原因使用呼吸機后發生呼吸道感染有多種原因：患者年齡大、病情重、意識障礙深，大量文獻報道長

5、期昏迷是呼吸機相關性肺炎的重要因素;患者的防御功能發生障礙、抵抗力下降;氣管插管患者的聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙嚴重污染的積液存在，文獻報道經X線檢查約56%氣管插管、氣管切開患者的聲門下與氣囊之間的間隙有明顯積液存在，大多在315ml左右;患者留置胃管后處于平臥位導致胃食道反流;預防應激性潰瘍時常用的藥物導致胃腔內定植菌大量生長;患者常嘔吐引起的再吸入下呼吸道造成感染;患者的基礎病、吸煙史、呼吸機管道的消毒和更換、呼吸機管道的冷凝水倒流進氣道、氣管導管氣囊充氣情況、醫護人員治療過程中的無菌操作、院內感染控制質量、ICU的布局、通風情況等等。4護理根據患者的臨床表現、危險因素、發生呼吸道感

6、染的種種原因，我們在腦出血患者預防呼吸機相關性肺炎過程中總結出以下護理。(1)配合醫生積極治療腦出血及其他原發病：如手術者及時完善術前準備、術中配合、術后護理，并及時了解患者出血前有無吸煙、糖尿病、高血壓、心臟病、使用抗生素史;根據患者年齡特點、病情采取有效的治療和護理措施，盡早恢復患者意識狀態。(2)留置胃管者，盡量取半臥位，喂食前翻身、拍背，吸凈痰液，以防喂食嗆咳引起反流，同時加強口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔感染唾液返流到氣道。嘔吐者應頭偏一側，及時清除口、鼻分泌物，防止誤吸。若無禁忌證，無論患者是否機械通氣和腸內營養，應放置30°45°的半臥位。(3)充分濕化氣道

7、，每日均予生理鹽水250ml+沐舒坦30mg持續氣管內滴入濕化痰液，聽診肺部呼吸音，評估呼吸情況，及時吸痰，保持呼吸道通暢，并根據痰液量、顏色、性質、味道，采取相應護理措施，根據醫囑定時霧化;吸痰時嚴格無菌操作、動作規范，選擇合適的吸痰管。配合醫生及時清除氣管插管聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙嚴重污染的積液。(4)監測體溫情況，如有發熱，及時報告醫生采取相應處理措施，同時每日從氣管深部吸痰做痰細菌培養，并根據培養結果應用有效的抗生素。盡早發現腦出血后早期肺部感染的征象。(5)保持適當的氣管導管氣囊壓力，定時放氣，放氣前吸凈痰液，避免污染的痰液誤吸進入下呼吸道;又不會造成氣管黏膜長期受壓而致壞死

8、;同時要定期更換、消毒氣管導管。(6)護理病人時，注意呼吸機管道水平面保持一定傾斜度，使其低于病人呼吸道(特別是翻身時)，并及時檢查傾倒管道內、接水缸內冷凝水，避免其返流入氣道。同時及時添加濕化罐里的蒸餾水，定期消毒、更換呼吸機管道。(7)加強手的消毒，避免交叉感染：醫護人員進行每項操作及護理病人前后應進行洗手或手的消毒;同時也應對家屬宣教洗手的重要性，防止疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳至病人。病室盡量保持通風，每日臭氧消毒2次，每月進行空氣、物表細菌培養一次，對不同類細菌感染患者進行適當的隔離。(8)給患者予腸內或腸外足夠的營養支持，提高患者的抵抗力。文獻報道營養對肌肉生理

9、、呼吸功能及膈肌功能都有直接影響，因此要熟練掌握輸液的使用方法，按計劃設置營養液輸入量、速度。加強巡視及時識別并排除輸液故障，保證腸內營養計劃按時完成。正確記錄24h進出量，觀察患者有無口干、皮膚黏膜彈性以及尿量的變化。每日輸注前后均以溫開水沖洗管道，防止營養液殘留堵塞管腔，保證營養液合適溫度，一般調至38。(9)家屬的心理護理：因患者病情重，又加上氣管切開或氣管插管，因此，有恐懼、害怕心理，常不敢對患者進行適當的功能鍛煉，給患者的病情康復帶來一定的影響，應及時給予康復知識的宣教和心理疏導，采用示范動作要領、健康教育文字等方法，使之掌握正確功能鍛煉的方法，加強患者抵抗力，早日促進康復。5討論呼吸機相關性肺炎是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h或48h后發生的肺部感染。呼吸機相關性肺炎為機械通氣的常見并發癥，其死亡率達33%71%。一旦發生感染，往往病情迅速發展，將給患者帶來生理、心理、經濟負擔;在神經外科，各種原因引發的腦出血患者不斷增多，病情重，昏迷深，再加上氣管切開和呼吸機的使用護理是一項專業性較強，技術性較高的護理工作，因此，護士除積極配合醫生準確、及時的治療和手術外，不但需具備專業知識和技術，更科學、更專業的為患者解除痛苦，而且要重視基礎護理，嚴格做好呼吸道的護理，熟悉和掌握