1、食管癌診治指南食管癌診治指南1范圍本指南規定了食管癌的診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則與治療方案。本指南適用于地市級、縣級具備相應資質的醫療機構（二級）及其醫務人員對食管癌的診斷與治療。2術語與定義下列術語與定義適用于本指南2、1 食管癌 esophageal cancer從下咽到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。2、1、1 食管鱗狀細胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。2、 1、 2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分

2、化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段 食管的異位胃粘膜，或粘膜與粘膜下腺體。2、2 早期食管癌 early stage esophageal cancer指局限于食管粘膜與粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結轉移，包括原位癌、粘膜內癌與粘膜下癌。2、3Barrett 食管 Barrett esophagus指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。2、4食管的癌前疾病與癌前病變癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett 食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎與食管良性狹窄。癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度與重度不典型增生。3規范化診治流程3、1食管癌診斷與治療的一般流程圖1食

3、管癌規范化診療流程4診斷依據4、1高危因素食管癌高發區，年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者 就是食管癌的高危人群。4、2癥狀吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般就是早期食管癌的癥狀，而出現明顯的吞咽困難一般提示食管病變為進展期。臨床診斷為食管癌的病人出現胸痛、咳嗽、發熱等 ，應考慮有食管穿孔的可能。4、3體征4、3、1大多數食管癌病人無明顯相關陽性體征。4、3、2臨床診斷為食管癌的病人近期出現頭痛、惡心或其她神經系統癥狀與體征，骨痛,肝腫大，皮下結節，頸部淋巴結腫大

4、等提示遠處轉移的可能。4、4輔助檢查4、4、1血液生化檢查2食管癌診治指南對于食管癌, 目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉移的可能, 血液堿性磷酸酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉移的可能。4 、 4、 2 影像學檢查:a) 食管造影檢查: 就是可疑食管癌患者影像學診斷的首選 , 應盡可能采用低張雙對比方法。對隱伏型等早期食管癌無明確食管造影陽性征象者應進行食管鏡檢查, 對食管造影提示有外侵可能者應進行胸部 CT檢查。b)CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案與治療后隨訪，增強掃描有利于提高診斷準確率。CT 能夠觀察腫瘤外侵

5、范圍,T 分期的準確率較高 , 可以幫助臨床判斷腫瘤切除的可能性及制訂放療計劃 ; 對有遠處轉移者, 可以避免不必要的探查術。c) 超聲檢查 : 主要用于發現腹部臟器、腹部及頸部淋巴結有無轉移。d)MRI與PET-CT:均不作為常規應用,需要時到上級醫院進一步檢查。MRI與PET-CT有助于鑒別放化療后腫瘤未控、復發與瘢痕組織；PET檢查還能發現胸部以外更多的遠處轉移。4 、 4、 3 其它檢查 :內鏡檢查 :就是食管癌診斷中最重要的手段之一,對于食管癌的定性定位診斷與手術方案的選擇有重要的作用。對擬行手術治療的患者必需的常規檢查項目。此外,內鏡檢查前必須充分準備 ,建議應用去泡劑與去粘液劑,

6、仔細觀察各部位,采集圖片,對可疑部位應用碘染色與放大技術進一步觀察,進行指示性活檢,這就是提高早期食管癌檢出率的關鍵。 提高食管癌的發現率,就是現階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。5 食管癌的分段、分類與分期5、1食管癌的分段：采用美國癌癥聯合會(AJCC)2009分段標準5、 1、 1頸段食管: 上接下咽 , 向下至胸骨切跡平面的胸廓入口 , 內鏡檢查距門齒15一20 cm。5、 1、 2胸上段食管: 上自胸廓入口 , 下至奇靜脈弓下緣水平, 內鏡檢查距門齒20一25 cm。5、 1、 3胸中段食管: 上自奇靜脈弓下緣, 下至下肺靜脈水平 , 內鏡檢查距門齒25一30 cm。5、 1、 4

7、胸下段食管: 上自下肺靜脈水平 , 向下終于胃 , 內鏡檢查距門齒30-40cm5、1、5食管胃交界：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm,并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM期標準進行分期；胃近端5 cm內發生的腺癌未侵犯食 管胃交界者，可稱為賁門癌，連同胃其她部位發生的腫瘤，皆按胃癌TNM期標準進行分期。5 、 2 食管癌的分類5、2、1食管癌的大體分型早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型與乳頭型。中晚期食管癌：包括髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型與腔內型。5、2、2 WHOt管癌組織學分類WH金管癌組織學分類（2000）Epithelialtumours8052

8、/0鱗狀細胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma8070/3上皮內瘤變 Intraepithelial neoplasia8051/3鱗狀上皮 Squamous8083/3腺上皮（腺瘤）Glandular（adenoma）8074/3癌 Carcinoma8140/3鱗狀細胞癌 Squamous cell carcinoma8560/3疣狀（鱗狀細胞）癌 Verrucous （squamous）carconoma8430/3基底鱗狀細胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma8200/3梭形名田胞（鱗狀名田胞）癌 spindle cell （sq

9、uamous）carconoma8041/3腺癌 Adenocarcinoma8020/3腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma8240/3粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma8890/0腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma8850/0小細胞癌 Small cell carcinoma9580/0未分化癌 Undifferentiated carcinoma8936/1其她 Others8936/08936/1類癌 Carcinoid tumor8936/3非上皮性腫瘤腺癌Non-epithelial tumors平滑肌瘤 Le

10、iomyoma8890/3脂肪瘤 Lipoma8900/3顆粒細胞瘤 Granular cell tumor0140/3胃腸間質瘤 Gastrointestinal stromal tumor良性benign不確定,惡性傾向 uncertain malignant potential惡性 malignant平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma橫紋肌肉瘤 RhabdomyosarcomaKaposi 肉瘤 Kaposi sarcoma惡性黑色素瘤 Malignant melanoma其她others繼發性腫瘤5、3食管癌的分期5、3、1治療前分期：目前主要應用CT與超聲內鏡進行分期，具體見食

11、管癌的影像檢查。5、3、2治療后分期：目前食管癌的分期采用美國癌癥聯合會（AJCC）公布的2009年食管癌國際分期：食管癌TN陰期中T、N、M勺定義（AJCC2009）1 .T分期標準一一原發腫瘤Tx:原發腫瘤不能確定；To:無原發腫瘤證據；Tis:重度不典型增生；T1:腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla:腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b:腫瘤侵犯黏膜下層；T2:腫瘤侵犯食管肌層；T3:腫瘤侵犯食管纖維膜；T4:腫瘤侵犯食管周圍結構；T4a:腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌 ，可手術切除；T4b:腫瘤侵犯其她鄰近結構，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術切除。2 .N分期標準一一區域淋巴結

12、Nx:區域淋巴結轉移不能確定；NO:無區域淋巴結轉移；NI:l-2枚區域淋巴結轉移；N2:3-6枚區域淋巴結轉移；N3: > 7a區域淋巴結轉移。注：必須將轉移淋巴結數目與清掃淋巴結總數一并記錄。3 .M分期標準遠處轉移M0:無遠處轉移；M1:有遠處轉移。4 .G分期標準一一腫瘤分化程度Gx:分化程度不能確定；Gl:高分化癌；G2:中分化癌；G3:低分化癌；G4:未分化癌。食管癌白國際TNM期(AJCC2009)表1。食管鱗狀細胞癌及其她非腺癌TN2期TNM分期T分期N期M分期防期腫瘤部位7食管癌診治指南0期TisN0M0G1,X任何部位I A期T1 N0M0G1,X任何音B位I B期T

13、1 N0M0G2-3任何部位T2-3 N0M0G1,X 下段,XHA期T2-3 N0M0G1,X 中、上段T2-3 N0M0G2-3 下段,XII 訓T2-3 N0M0G2-3 中、上段T1-2 N1M0 任何級別任何部位IDA期T1-2 N2M0任何級別任何部位T3 N1M0任何級別任何部位T4aN0M0任何級別任何部位m 訓T3 N2M0任何級別任何部位m以T4aN1-2M0任何級別任何部位T4b任何級別M0任何級別任何部位任何級別N3M0任何級別任何部位W期任何級別任何級別M1任何級別任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位表2食管腺癌TNM期TNM分期T分期N

14、期M分期所期0 期 TisN0M0G1,XI A期T1 N0M0G1-2,XI 訓T1 N0M0G3T2 N0M0G1-2,XII訓T3 N0M0任何級別T1-2 N1M0任何級別IDA期T1-2 N2M0任何級別T3 N1M0任何級別T4aN0M0任何級別m訓T3 N2M0任何級別m以T4aN1-2M0任何級別T4b任何級別M0任何級別任何級別N3M0任何級別W期任何級別任何級別M1任何級別注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；X指未記載腫瘤部位6診斷6、1臨床診斷根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷a、吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難，食

15、管造影發現食管 粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現。B、吞咽食物時有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發現食管管壁的環形增厚或不規則增厚。臨床診斷食管癌病例需經病理學檢查確診。6、2病理診斷根據臨床癥狀、體征及影彳t學檢查，經細胞學或組織病理學檢查，符合下列之一者可診斷為 食管癌。a、纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。B、臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結、皮膚結節）經活檢或細胞學檢查明確診 斷者。9食管癌診治指南7 鑒別診斷7 、 1 食管良性狹窄 : 食管化學性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。 前者以兒童及年輕 人較多 , 一般有誤服強

16、酸或強堿的歷史 , 后者病變一般位于食管下段, 常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。7 、 2 賁門痙攣 : 主要癥狀為吞咽困難 , 病程長 , 間歇性發作, 病人平均年齡較輕, 食管造影有典型的改變。7 、 3 食管憩室 : 食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀, 而吞咽困難較少。食管憩室有發生癌變的機會 , 因此在診斷食管憩室的時候應避免漏診。7 、 4 食管結核 : 少見 , 可有吞咽困難 , 影像學表現為食管粘膜破壞, 鑒別主要靠食管鏡及活檢。7 、 5 食管其她腫瘤: 以平滑肌瘤常見 , 一般癥狀較輕,X 線檢查表現為 “涂抹征” , 進一步鑒別主要依靠食

17、管鏡檢查, 一般不取活檢。 食管其她惡性腫瘤如食管肉瘤 , 臨床表現不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查與食管鏡檢查。7 、 6 其她 : 如功能性吞咽困難 , 重癥肌無力 , 食管功能性痙攣以及食管外壓迫 , 均須根據患 者病史、癥狀、體征以及X 線檢查與食管鏡檢查來鑒別。8 治療8 、 1 治療原則臨床上應采取綜合治療的原則。 即根據病人的機體狀況, 腫瘤的病理類型、 侵犯范圍 （ 病期 ）與發展趨向 , 有計劃地、 合理地應用現有的治療手段, 以期最大幅度地根治、 控制腫瘤與提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOGF分（見附錄C）。食管癌的

18、治療主要分為手術治療、放射治療與化學治療。8 、 2 手術治療8 、 2、 1 手術治療原則在任一非急診手術治療前, 應根據診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查, 并對食管癌進行c-TNM分期,以便于制訂全面、合理與個體化的治療方案。應由以胸外科為主要專業的外科醫師來決定手術切除的可能性與制訂手術方案。 盡量做到 腫瘤與區域淋巴結的完全性切除。根據患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術者的技術能力決定手術方式。經胸食管癌切除就是目前常規的手術方法。胃就是最常替代食管的器官 , 其她可以選擇的器官有結腸與空腸（ 對術者有準入要求） 。食管癌完全性切除手術應常規行區域淋巴結切除, 并標明位置送病理學檢

19、查, 應最少切除11個淋巴結以進行準確的分期。8、 2、 2 下列情況可行手術治療（手術適應證）:a、I、n期與部分出期食管癌。b 、食管癌放療后復發, 無遠處轉移 , 一般情況能耐受手術者。8 、 2、 3 下列情況不應進行手術治療（ 手術禁忌證）:a、診斷明確的IV期、部分出期（侵及主動脈及氣管的T4病變）食管癌患者。B、心肺功能差或合并其她重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者。8 、 3 放射治療 （ 如無放療條件可轉入上級醫院）食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前與術后放療等。8 、 3、 1 原則a 、應在外科、放療科、腫瘤內科共同研究與/ 或討論后決定食管癌患者的

20、治療方案。B、除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查與全面的治療計劃。C、對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監測與積極的支持治療。D、術后放療設計應參考患者手術病理報告與手術記錄。E、同步放化療時劑量為5050、4Gy（1、82Gy/天）。單純放療國內習慣使用劑量為60-70Gy/6-7 周。8 、 3、 2 治療效果放射治療的療效評價參照 WHO體瘤療效評價標準或RECISTT效評彳標準（見附錄D）。8 、 3、 3 防護采用常規的放療技術, 應注意對肺、 腎、 心臟與脊髓的保護, 以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOGb級標準（見附錄E）。8

21、、3、4三維適形放療技術（3DCRT）就是目前較先進的放療技術。如條件允許可用于食管 癌患者，并用CT機來進行放療計劃的設計，確認與實施。化學治療食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術前 ） 、輔助化療（術后 ） 。8 、 4、 1 原則a、必須掌握臨床適應證。B、必須強調治療方案的規范化與個體化。8 、 4、 2 治療效果化學治療的療效評價參照WHO；體瘤療效評價標準或RECIST療效評彳標準（見附錄D）。8 、 4、 3 常用方案對于食管鱗癌:DDP+5FU順鉗加氟尿喀咤）就是最常用的化療方案，其她可選擇的有：DDP+ TXT（順鉗加多西紫杉醇）DDP+ PTX順鉗加紫杉醇）Oxalip

22、latin+5Fu（ 奧沙利鉑加氟尿嘧啶）對于食管腺癌, 常用的方案就是:ECF方案（表阿霉素加順鉗加氟尿喀咤）8 、 5 食管癌分期治療模式:a） I期：首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的I期食管癌， 術后不行輔助放療或化療。內鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌 , 而粘膜下癌應該行標準食管癌切除 術。b） n 期：首選手術治療。如心肺功能差或不愿手術者，可行根治性放療。完全性切除的 T2N0M0術后不行輔助放療或化療。對于完全性切除的T3N0M* T1-2N1M0患者，術后行輔助放療可能提高 5 年生存率。對于食管鱗癌, 不推薦術后化療。對于食管腺癌 , 可以選擇術

23、后輔助化療。c）出期對于T3N1-3M0與部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌與胸膜）患者，目前仍首選手術治療，有條 件的醫院可以開展新輔助放化療（ 含鉑方案的化療聯合放射治療） 的研究 , 與單一手術相比, 術前同步放化療可能提高患者的總生存率。與單純手術相比較, 不推薦術前化療, 術前放療并不能改善生存率。 但就是對于術前檢查發現腫瘤外侵明顯, 外科手術不易徹底切除的食管癌 , 通過術前放療可以增加切除率。對于不能手術白出期患者，目前的標準治療就是放射治療，有條件的醫院可以開展同步放化療的研究（ 含鉑方案的化療聯合放射治療） 。對于以上出期患者，術后行輔助放療可能提高5年生存率。對于食管鱗

24、癌，不推薦術后化療。建議病人對于食管腺癌 , 可以選擇術后輔助化療。d）IV 期以姑息治療為主要手段, 能直接化療者 ; 首選化療 , 治療目的為延長生命 , 提高生活質量。姑息治療主要包括內鏡治療（ 包括食管擴張、食管支架等治療） 與止痛對癥治療。化療方案參見化學治療部分。9 隨訪對于新發食管癌患者應建立完整病案與相關資料檔案, 治療后定期隨訪與進行相應檢查。治療后頭兩年每4個月1次, 兩年后每6個月1次, 直到 4年, 以后每年 1次。13食管癌診治指南病人狀況評分Karnofsky評分（KPS,百分法）評分見下表：表 1 Karnofsky 評分100正常，無癥狀與體征，無疾病證據90能

25、正常活動，有輕微癥狀與體征80勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作50需要一定幫助與護理，以及給與藥物治療40生活不能自理，需要特別照顧與治療30生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自理能力，需要住院與積極的支持治療10重危，臨近死亡0死亡Zubrod-ECOG-WHOW分（ZPS,5 分法）評分見下表表 2Zubrod-ECOG-WHO0正常活動1 癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動2 能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%3 腫瘤癥嚴重，白天臥床時間超過

26、50%,但還能起床站立，部分生活自理4 病重臥床不起5 死亡放射治療及化學治療療效判定標準WHO體瘤療效評價標準（1981）:完全緩解（CR）,腫瘤完全消失超過1個月。部分緩解（PR）,腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%,其她病變無增大持續超過1個月。病變穩定（SD）,病變兩徑乘積縮小不超過50%,增大不超過25%,持續超過1個月。病變進展（PD）,病變兩徑乘積增大超過 25%RECISTT效評價標準（2000）:i. 靶病灶的評價完全緩解（CR）,所有靶病灶消失。部分緩解（PR）,靶病灶最長徑之與與基線狀態比較，至少減少30%病變進展（PD）,靶病灶最長徑之與與治療開始之后所記錄到

27、的最小的靶病灶最長 徑之與比較，增加20%,或者出現一個或多個新病灶。病變穩定（SD）,介于部分緩解與疾病進展之間。ii. 非靶病灶的評價完全緩解（CR）,所有非靶病灶消失與腫瘤標志物恢復正常。未完全緩解/穩定（IR/SD）,存在一個或多個非靶病灶與/或腫瘤標志物持續高于正常值。病變進展（PD）,出現一個或多個新病灶與/或已有的非靶病灶明確進展。iii. 最佳總療效的評價最佳總療效的評價就是指從治療開始到疾病進展或復發之間所測量到的最小值。通常 病人最好療效的分類由病灶測量與確認組成。急性放射性肺損傷與急性食管炎分級標準a）急性放射性肺損傷RTOGb級標準：0級：無變化。1級：輕度干咳或勞累時

28、呼吸困難。2級：持續咳嗽需麻醉性止咳藥 /稍活動即呼吸困難，但休息時無呼吸困難。3級：重度咳嗽，對麻醉性止咳藥無效，或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性 放射性肺炎的證據/間斷吸氧或可能需類固醇治療。4級：嚴重呼吸功能不全/持續吸氧或輔助通氣治療。5級：致命性。b）急性食管炎診斷RTO標準0級：無變化。1級：輕度吞咽困難，需要表面麻醉或止痛劑或軟食。2級：中度吞咽困難，需要麻醉劑或流食。3級：重度吞咽困難，或脫水，或體重減輕15%!要管飼飲食。4級：完全梗阻、潰瘍或穿孔。5級：致命性。附 錄D食管癌基本情況食管癌就是世界與我國最常見的惡性腫瘤之一。預計2008年,食管癌就是美國第七癌癥死因。根據1990年-1992年中國惡性腫瘤統計分析發現：