1、食管癌同步化放療臨床研究進展                 【關鍵詞】 食管癌;藥物治療;放射治療;化放療結合食管癌為常見、難治性惡性腫瘤，病死率高達90%。盡管目前新化療策略的臨床試驗已顯示出可喜 的活力和效能，但食管癌的預后還是很差。醫學界對于早、中期食管癌患者普遍采用以手術或放療為主、化療為輔的綜合治療模式;對于晚期食管癌患者則是以化療、放療為主，結合手術的綜合治療。化、放療聯合應用，可能相互增敏而產生療效相加或協同作用，且化療

2、對遠處轉移的治療作用可能彌補放療只能產生局部治療作用的局限，由此便產生了化放療聯合治療食管癌的策略。現綜述同步化放療在食管癌的臨床研究新進展。化放療聯合是局部治療和全身治療的結合，化療藥物在治療全身性腫瘤的同時，還能起到放射增敏、增 加局部療效的作用。放療后的纖維化會降低化療藥物的局部療效，所以化療藥物一般在放療之前或同時給予，常用方案為氟尿嘧啶聯合順鉑另加外放射（3065 Gy）。1 化放療的價值 2 化放療的方法 化放療聯合的具體方法不盡相同，東西方國家在化療方案、劑量方面存在較大差異。日本文獻中采用3個周期化療（順鉑50 mg·m-2·d-1加5-FU 250 mg&

3、#183;m-2·d-1，第15天），同時給予12次放療計30 Gy7;韓國為2個周期的化療（順鉑60 mg · m-2，第1天，5-FU1 000 mg·m-2，第26天），同時給予放療（4周，40次，共48 Gy）8;我國常用方案為2個周期的順鉑和5-FU 聯合化療加放療（17d，12次，共36 Gy），新輔助治療結束后3周手術9。而美國多用2個周期的聯合 化療（順鉑75 mg · m-2加泰素175 mg ·m-2），同時給予 放療（1.8 Gy·d-1，總量達50.4 Gy），放療結束后4周手術10。3 化放療的敏感性 對于不

4、同的病理分型，食管鱗癌和腺癌兩種組織 學類型對同步化放療臨床生物學反應是不同的。Rohatgi 等11研究235例食管癌患者，42例（18%）為鱗癌，193例（82%）為腺癌。腺癌中56例（29%）獲得 病理完全反應（pCR），鱗癌中13例（31%）獲得病理完全反應。腺癌中病理完全緩解的患者比病理部分反應 的患者整體生存期更長，遠處轉移減少，無遠處轉移生存期延長。而鱗癌無明顯區別。可見同步化放療后，完全病理緩解的腺癌患者具有更好的預后。對于不同的病理分期，同步化放療療效評估也不同。Yamada等12對63例T1N0M0的食管癌患者，放療59.4 Gy加同步化療（順鉑加5-FU）13個周期，隨后

5、高劑量管腔內近距離放療1012 Gy·（23f）-1。5年生存率、病因特異性及無病生存率分別為66.4%、76.3%和63.7%。T1a和T1b期患者病因特異性生存率分別為85.2%和70.0%，5年無病生存率分別為84.4%和50.5%。89.2%的患者食管得到保護，其生存率與單純手術是相等的。Fujiwara等13評價30例T3、T4食管鱗癌患者同步化放療后接受手術治療，化療方案為:5-FU（500 mg·m-224 h持續靜滴5 d），順鉑（15mg·m-2，第15天），同步放療（總量40 Gy，每天2 Gy，每周5次），46周后接受手術。臨床反應率為82.

6、8%，58.6%（17例）接受根治術，34.5%（10例）切緣陰性，達到完全緩解（CR）。1、2、3年生存率分別為80.6%、62.7%和53.8%，比單純手術具有明顯優勢。而Fujita等14研究表明T4期食管癌患者中，首選同步放化療聯合手術治療者5年生存率比手術聯合同步化放療者明?(此 資 料 轉 貼 于 ) 蘊岣擼?6% vs 0%）。4 化放療聯合手術治療 Cooper等15研究治療組134例食管癌，每次放療2 Gy共25次，5次·周-1，同時使用順鉑在第1、5、8周的第1天，5-FU 1 000 mg·m-2在第1、5、8周的前4天持續靜脈滴入。對照組62例，單純

7、放療每次2 Gy共32次。化放療組的5年生存率為26%，而單放組為0%，明顯提高了生存率。對此，我們產生這樣的疑問:是否化放療長期效果好的患者就不需要手術治療呢? Bidoli等16 對101例食管癌患者，先給予順鉑100 mg·m-2，第1天;5-FU 1 000 mg·m-2，第14天，連用2個周期，同步放療2 Gy共15次，治療結束后對可手術的行手術切除，其他的繼續行2個周期化放療，放療2Gy共10次。40例手術患者中，24例完全切除，其中8例在標本中無腫瘤殘留，12例患者僅有鏡下殘留。未行手術61例，37例（61%）完全緩解，14例（23%）部分緩解。全組中位生存期

8、為15個月（1136個月），5年和10年的生存率分別為22%和12%。兩組的10年無病生存率相似（24%），但未行手術組與手術組比較，中位生存時間（22個月vs 12個月）和10年生存率（17% vs 9%）都較高，提示同步化放療后再接受手術的價值不大。但是，也有研究17報道128例單純手術和128例接受同步化放療順鉑80 mg·m-2 ，第1天，5-FU 800 mg·m-2 ，第14天，同步放療35 Gy·（15f）-1 后再手術的患者，后者并沒有顯著改善無進展期和整 體生存率。Wong等18報道56例食管鱗癌患者，同步 化放療后再手術治療17例中位生存期27

9、.8個月，最早復發時間為23.9個月，而其余39例只接受同步化放療的中位生存期為9.8個月，最早復發時間為12.1個月。可見晚期食管癌患者同步化放療后再手術治療與單獨同步化放療相比是否獲益仍然有爭議，對于轉移廣泛的患者還是首選單獨同步化放療。5 化放療的評估 對于新輔助化放療后獲得pCR的食管癌患者，往往預示著確切的生存獲益。Hammoud等19回顧分析229例食管癌患者，新輔助化放療后獲得pCR的41例患者是研究的重點，組織學分析29例為腺癌、10例為鱗癌、2例不易區別。化放療前患者由內窺鏡超聲確 定臨床分期均不低于T2      ，其中19例有淋巴結

10、轉移。5年中位生存率極高（56.4%）。于是pCR預測性的臨床變量或者生物標記可以使得治療策略最佳化。目前臨床和放射學的反應評估方法并不可靠，腫瘤的代謝是更為敏感的評價參數，早期代謝活性的變化預示著后期腫瘤大小的變化。18F-氟脫氧葡萄糖正電子發射體層成像（FDG-PET）檢查法是一種有前景的無創性評價食管癌術前輔助化療效果的方法，而內鏡超聲和FDG-PET準確性相近，并且均很精確，但是，內鏡超聲不能適用于所有化療和放療后患者。將來反應評估的分子標志可使得治療策略個體化20-21。綜上所述，目前許多大樣本、多中心、嚴格分期的前瞻性隨機試驗已經初步證實同步化放療參與食管癌綜合治療的優勢。同時，隨

11、著食管癌檢查技術的進步，食管癌分期、治療反應評估及復發檢測的準確性可以得到進一步提高22，這將有助于臨床醫生更準確地選 擇病例給予恰當的治療，更有利于發揮同步化放療的治療優勢:控制局部病灶，消除潛在轉移，降低腫瘤分期，使之更宜結合手術或單純同步化放療保留食管，提高生存率及生活質量。【參考文獻】1Wong R，Malthaner R.Combined chemotherapy and radio- therapy （without surgery） compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagusJ.

12、Cochrane Data- base Syst Rev，20 （食管癌同步化放療臨床研究進展(3) 06，（1）:CD002092. 2Zhao K L，Shi X H，Jiang G L，et al.Late course accelerated hyperfractionated radiotherapy plus concurrent chemothera- py for squamous cell carcinoma of the esophagus:a phase III randomized studyJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，62

13、（4）:1014-1020. 3Urschel J D，Vasan H.A meta-analysis of randomized con-trolled trails that compared neoadjuvant chemoradiation and surgery to surger alone for respectable esophageal cancer J.Am J Surg，2003，185（6）:538 -543. 4Fiorica F，Di Bona D，Schepis F，et al.Preoprative chemora-diotherapy for esopha

14、geal cancer:a systematic review and meta-analysisJ.Gut，2004，53（1）:925-930. 5Reynolds J V，McLaughlin R，Moore J，et al.Prospective e-valuation of quality of life in patients with localized oesoph- ageal cancer treated by multimodality therapy or surgery a-loneJ.Br J Surg，2006，93（9）:1084-1090. 6Rice D C

15、，Correa A M，Vaporciyan A A，et al.Preoperative chemoradiotherapy prior to esophagectomy in elderly pa- tients is not associated with increased morbidityJ.Ann Thorac Surg，2005，79（2）:391-397. 7Takahashi S，Sato Y，Kondo M，et al.Neoadjuvant chemora- diotherapy for advanced squamous cell carcinoma of thora

16、cic esophagusJ.Gan To Kagaku Ryoho，2004，31（1）:45 -49. 8Lee J L，Kim S B，Jung H Y，et al.Efficacy of neoadjuvant chemoradiotherapy in respectable esophageal squamous cell carcinomaa single institutional studyJ.Acta Oncol，2003，42（3）:207-217. 9安豐山，黃金球，謝映濤，等.食管癌新輔助放化療的前瞻性 臨床研究.中華腫瘤雜志，2003，25（4）:376-379. 1

17、0Mains M S，Stojadinovic A，Minsky B，et al.A phase trial of preoperative combined-modality therapy for localized e-sophageal carcinoma:initial resultsJ.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，124（2）:270- 277. 11Rohatgi P R，Swisher S G，Correa A M，et al.Histologic subtypes as determinants of outcome in esophageal

18、 carcino-ma patients with pathologic complete response after preop- erative chemoradiotherapyJ.Cancer，2006，106（3）: 552-558. 12Yamada K，Murakami M，Okamoto Y，et al.Treatment re-sults of chemoradiotherapy for clinical stage I （T1N0M0） esophageal carcinomaJ.Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2006，64（4）:1106-

19、1111. 13Fujiwara Y，Kamikonya N，Inoue T，et al.Chemoradiothera-py for T3 and T4 squamous cell carcinoma of the esophagus using low-dose FP and radiation:a preliminary reportJ. Oncol Rep，2005'' >食管癌同步化放療臨床研究進展(4) ?4（5）:1177-1182. 14Fujita H，Sueyoshi S，Tanaka T，et al.Prospective non-ran-domiz

20、ed trial comparing esophagectomy-followed-by-che-moradiotherapy versus chemoradiotherapy-followed-by-esophagectomy for T4 esophageal cancersJ.J Surg On- col，2005，90（4）:209-219. 15Cooper J S，Guo M D，Herskovic A，et al.Chemoradiothera-py of locally advanced esophageal cancer:long-term follow- up of a p

21、rospective randomized trial（RTOG 85-01）.Radiat Therapy Oncol Group J.JAMA，1999，281（17）:1623-1627. 16Bidoli P，Bajetta E，Stani S C，et al.Tenyeal survival with chemotherapy and radiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the esophagusJ.Cancer，2002，94（2）: 352 -361. 17Burmeister B H，Smithers

22、 B M，Gebski V，et al.Surgery a-lone versus chemoradiotherapy followed by surgery for re-sectable cancer of the oesophagus:a randomised controlled phase III trialJ.Lancet Oncol，2005，6（9）:659 -668. 18Wong N S，Foo K F，Poon D，et al.Concurrent chemoradio-therapy followed by surgery in locally advanced squ

23、amous cell carcinoma of the oesophagus:a single centre experience J.Ann Acad Med Singapore，2005，34（5）:369 -375. 19Hammoud Z T，Kesler K A，Ferguson M K，et al.Survival outcomes of resected patients who demonstrate a pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiation therapy for locally advanced esophageal cancerJ.Dis The Esopha- gus，2006，19（2）:69-72. 2